Jak správně pečovat o stomu a tracheostomickou trubici po dekannulaci

Pečování o stomu a tracheostomickou trubici v období po dekannulaci je klíčovým faktorem pro prevenci komplikací a zajištění dlouhodobé pohody pacientů, kteří byli podrobeni tracheostomii. Tento proces zahrnuje několik zásadních kroků, které musí být prováděny pravidelně a důsledně, aby se předešlo možným zdravotním problémům. V této části se zaměříme na jednotlivé fáze péče, jak se provádí správná hygiena stomy, kdy je třeba změnit trubici, jaký je správný způsob zvlhčování a jak usnadnit komunikaci pacientů s tracheostomií.

Prvním krokem je pravidelná kontrola a péče o stomu. Stoma, tedy otvor na krku, by měla být čistěna alespoň dvakrát denně, aby se zabránilo zúžení nebo ucpání. V závislosti na množství a hustotě sekretů u pacienta může být potřeba provádět tuto kontrolu častěji nebo méně často. K čištění stomy se doporučuje použít fyziologický roztok, a pokud dojde k infekci, použít antibakteriální roztok, přičemž před tím je nutné odeslat vzorek na kultivaci pro určení přesného typu infekce.

Hygiena v oblasti tracheostomické trubice je také klíčová pro prevenci infekcí dýchacích cest. Vnitřní kanilu je nutné pravidelně čistit, a to buď pomocí jemného detergentu, nebo alkoholového roztoku s chlorhexidinem. Podle studií je účinnost obou metod v prevenci infekce stejná. Denní kontrola ústní dutiny je povinná, protože může být příčinou dalších problémů, pokud není udržována v čistotě. U malých granulačních tkání je vhodné je odstraňovat pomocí dusičnanu stříbrného, zatímco větší změny mohou vyžadovat chirurgické odstranění.

Další důležitou součástí péče o pacienty s tracheostomií je zajištění adekvátní vlhkosti. Kromě dostatečné hydratace a vlhčeného plynu mohou pacienti potřebovat zařízení HME (Heat and Moisture Exchanger), podobně jako v akutní péči. Důležitou roli hraje i teplota a vlhkost prostředí, zejména v chronické péči. K zajištění pasivní vlhkosti je vhodné použít tracheální filtr. Také je možné využít tracheostomickou masku nebo límec pro oxygenaci, aktivní zvlhčování a nebulizaci, což pomáhá pacientovi cítit se pohodlněji a zajišťuje lepší výměnu plynů.

V oblasti komunikace se zaměřujeme na pomoc pacientům udržet jejich psychickou i sociální integritu. Komunikace pro pacienty v kritickém stavu je nezbytná nejen pro zajištění jejich fyzického zdraví, ale i pro zachování jejich identity a propojení s okolním světem. K dispozici je několik metod, jak umožnit pacientovi komunikaci, i když nemohou používat hlasové vjemy. Mezi tyto metody patří čtení z rtů, používání mimiky obličeje, posunky rukou, tabule s písmeny, obrázková tabule nebo elektronické pomůcky. Pro verbální komunikaci je nezbytné mít speciálně navrženou tracheostomickou trubici s dvojitým lumenem a mluvící ventil. Před použitím mluvícího ventilu je nutné nejprve důkladně vyčistit trubici, odstranit přebytečné sekretáře, deflovat manžetu a zajistit pohodlí pacienta s použitím vhodného ventilu.

Je důležité, aby péče o tracheostomii byla multidisciplinární, což znamená, že se na ní podílejí lékaři, terapeuti, logopedi, sestry a další specialisté, kteří pomáhají minimalizovat rizika spojená s tracheostomií a poskytují pacientovi co nejlepší dlouhodobou péči. Pro efektivní postupy péče je nezbytné mít vypracovaný protokol, který se skládá z okamžité, střední a dlouhodobé péče. Tento protokol by měl zahrnovat vše, od základní péče o stoma až po procedury spojené s výměnou trubice.

Mezi nejdůležitější zásady péče patří pravidelná kontrola průchodnosti trubice, sledování jejího umístění, čištění a výměna trubice pouze v případě zablokování, nikdy ne rutinně. Rovněž je nezbytné pečlivě sledovat stav pacienta pro možný výskyt tracheální stenózy nebo tracheomalacie, pokud je tracheostomie umístěna déle než tři týdny a pacient má problémy s dekannulací. Při dlouhodobém umístění tracheostomické trubice je nezbytné věnovat zvláštní pozornost preventivním opatřením proti komplikacím, jako jsou infekce nebo poranění sliznice.

Jak správně postupovat při transfuzích krve a korekci koagulopatií v akutních stavech?

Není prokázán žádný přínos čerstvé krve oproti skladované, pokud je použita do 42 dnů od odběru, což je doporučená doba skladovatelnosti. V situacích aktivního krvácení je nutné krev infundovat rychle – ideálně do 30 minut, přičemž využití rychlého infuzního čerpadla může zajistit adekvátní rychlost podání.

Obvyklá dávka 4 ml/kg červených krvinek zvyšuje hladinu hemoglobinu přibližně o 1 g/dl a hematokritu o 3 %, pokud pacient není aktivně krvácí. Rychlost transfúze je třeba upravovat podle klinického stavu – rychle u hypovolemických pacientů, pomaleji u stabilních. Po vydání krve z transfuzní služby by měla být infuze dokončena do 4 hodin, aby se zabránilo růstu bakterií. Pokud není možné krev podat celý objem v tomto čase, je vhodné ji zlikvidovat.

U masivních krevních ztrát je nezbytné použít ohřívač infuzí, protože prevence hypotermie výrazně ovlivňuje hemostázu. Hypotermie totiž způsobuje reverzibilní poruchy funkce trombocytů, ovlivňuje kinetiku koagulace a podporuje fibrinolýzu. Navíc zvyšuje riziko arytmií a toxického účinku citrátu, protože zpomaluje jeho metabolismus.

Při korekci koagulopatie je třeba rozlišovat situace aktivního krvácení od profilaktických intervencí. Vysoké INR se koriguje plazmou nebo protrombínovým komplexem (PCC) pouze u pacientů s aktivním krvácením. Profilaktická korekce INR u nekrvácivých pacientů není doporučena, pokud se nepřipravuje chirurgický zákrok. Stejně tak trombocytární transfúze by měly být indikované až při aktivním krvácení či těžké trombocytopenii, protože profilaktické podání nemusí vždy snížit riziko krvácení a může vést k nežádoucím účinkům.

V některých specifických případech, jako je hemofilie A či B, vrozená deficience faktoru VII, či závažná traumata, může být indikováno podání aktivovaného faktoru VIIa, který pomáhá zastavit krvácení, pokud konvenční léčba selhává.

Moderní nástroje jako tromboelastografie (TEG) či rotační tromboelastometrie (ROTEM) poskytují detailní informace o dynamice hemostázy a mohou vést k preciznější a efektivnější strategii transfuzní terapie.

Součástí komplexního přístupu je vž

Jak rozpoznat a léčit trombotickou mikroangiopatii a trombotickou trombocytopenickou purpuru (TTP)?

Trombotická mikroangiopatie (TMA) a trombotická trombocytopenická purpura (TTP) jsou závažné hematologické poruchy, které mohou mít rychlý a fatální průběh, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny. Ačkoliv jsou klinické příznaky těchto stavů různé, sdílejí některé společné rysy, které je umožňují odhalit a rychle zasáhnout.

Pro správnou diagnostiku TTP je klíčové rychlé stanovení úrovně ADAMTS13 v krvi, přičemž hodnoty nižší než 10 % normálu jsou indikátorem onemocnění. Dalšími diagnostickými postupy mohou být stanovení počtu destiček, analýza krevního obrazu a vyšetření funkce ledvin. TTP se často spojuje s autoimunitními chorobami, infekcemi nebo rakovinnými onemocněními.

Léčba TTP vyžaduje okamžitý zásah. Hlavním terapeutickým přístupem je plazmaferéza, která spočívá v odstraňování abnormálních protilátek a von Willebrandova faktoru z krevního oběhu. Tento postup by měl být zahájen co nejdříve po diagnostice, aby se minimalizovalo riziko poškození orgánů a zlepšil se celkový stav pacienta. Plazmaferéza se obvykle kombinuje s podáváním kortikosteroidů a imunosupresivními léky, jako je rituximab, zejména v případě refrakterního onemocnění nebo relapsu.

Dalším důležitým krokem je pečlivé sledování funkce orgánů, zejména ledvin a srdce. TTP může vést k vážnému poškození těchto orgánů, což si vyžaduje intenzivní péči na jednotce intenzivní péče. V některých případech může být nezbytné provést hemodialýzu, pokud dojde k selhání ledvin.

Je důležité si uvědomit, že i přes pokroky v diagnostice a léčbě zůstává prognóza TTP závislá na rychlosti zahájení léčby a na odpovědi pacienta na terapeutické intervence. U některých pacientů mohou i po léčbě přetrvávat dlouhodobé následky, zejména pokud došlo k výraznému poškození orgánů během akutního období onemocnění.

Jak minimalizovat chyby při podávání léků v jednotkách intenzivní péče?

Lékové interakce (DDI) v jednotkách intenzivní péče (JIP) představují významnou výzvu pro bezpečnost pacientů. Vzhledem k vysoké složitosti a kritickému stavu pacientů je nutné mít přehled o potenciálních interakcích, které mohou ovlivnit klinické výsledky. Studie ukazují, že i když jsou potenciální DDI časté, jen polovina z nich má klinický význam. Tento fakt je důležitý pro rozvoj systémů, které pomáhají zdravotníkům rozpoznat rizikové situace bez přetížení informacemi, což může vést k tzv. "únavě z upozornění".

Léková interakce je definována jako situace, kdy současné podávání dvou nebo více léků může mít nežádoucí účinky. To může být způsobeno buď přímým fyziologickým mechanismem (například vzájemným ovlivněním metabolizmu léčiv), nebo nepřímými účinky, které ovlivňují celkový stav pacienta. V JIP je obzvlášť důležité rozlišovat mezi interakcemi, které mohou způsobit klinicky relevantní změny, a těmi, které jsou bez závažného dopadu.

Významným přínosem pro diagnostiku těchto interakcí je spolupráce farmaceutů a klinických pracovníků, jak ukazuje výzkum, který provádí například Pamela Smithburger z Univerzity v Pittsburghu. Podle jejích studií v jednotkách intenzivní péče se identifikace DDI provádí na základě reálných pacientských dat, což zajišťuje větší přesnost a včasnost zásahu. V rámci těchto studií se zaměřují na závažnost a frekvenci DDI, což umožňuje vytvoření specifických směrnic pro prevenci nežádoucích interakcí.

Důležité je nejen identifikovat lékové interakce, ale také mít efektivní systém varování, který nevede k přetížení informacemi. Často se stává, že neustálé upozornění na potenciálně nebezpečné situace může způsobit, že zdravotníci na tato upozornění přestanou reagovat. Tento problém je známý jako „únava z upozornění“ a je nutné ho minimalizovat pomocí optimalizovaných systémů podporujících rozhodování. Zlepšení kvality informací a způsobu jejich doručení může vést k výraznému zlepšení bezpečnosti pacientů.

Pokud jde o konkrétní příklady, studie ukazují, že v oblasti kardiologie a kardiochirurgie je obzvlášť vysoké riziko lékových interakcí, které mohou ovlivnit jak účinnost léčby, tak i bezpečnost pacientů. Například v případě, kdy je pacient na vysokodávkované infuzi norepinefrinu a dojde k náhodnému vytažení centrálního venózního katétru, mohou se objevit závažné komplikace, včetně srdečního zástavy. Tento scénář ukazuje, jak je kladeno důraz na detailní sledování a prevence nejen interakcí, ale i možných chyb v podávání léků.

Bezpečnostní kulturu na JIP je třeba rozvíjet nejen na úrovni klinických zásahů, ale i prostřednictvím vzdělávání a zajištění systematického přístupu k prevenci chyb. Základní principy tohoto přístupu jsou stanoveny již ve starověkém Hippokratově přísaze, která zdůrazňuje primární cíl zdravotní péče - "neškodit". Uvědomění si rizik a zavedení správných systémů je tedy základem pro minimalizaci chyb v intenzivní péči.

Základními kroky k dosažení této úrovně bezpečnosti jsou správné pochopení terminologie, která se používá v oblasti bezpečnosti pacientů. Patří sem například rozlišování mezi „omylem“ (když je plánována špatná akce) a „chybným provedením“ (když je akce provedena nesprávně). Dále je důležité mít jasně stanovené postupy pro identifikaci a hlášení nežádoucích událostí, jako jsou například „téměř nehody“, které by mohly vést k poškození pacienta, ale včasná intervence zabránila jejich zhoršení.