Co způsobuje amenoreu a jak ji diagnostikovat?

Hypotalamo-hypofyzární dysfunkce

Uvolňování gonadotropinů uvolňujících hormon (GnRH) z hypotalamu probíhá pulzním způsobem, který je modulován negativními a pozitivními zpětnými vazbami pohlavních steroidů produkovaných vaječníky. Pokud je tento pulzující výdej GnRH narušen nebo změněn, není stimulována přední část hypofýzy k vylučování FSH a LH. To vede k absenci folikulogeneze, přestože estrogeny jsou produkovány, k neovulaci a k neexistenci tvorby corpus luteum, které by běžně produkovalo estrogen a progesteron. V důsledku nedostatku zvýšené produkce pohlavních hormonů dochází k minimální proliferaci endometria, což znamená, že menstruace neprobíhá. Poruchy v sekreci katecholaminů a metabolismu pohlavních steroidních hormonů, nebo změny v prokrvení hypotalamo-hypofyzárního portálního plexu mohou narušit signální proces, který vede k ovulaci. Tento druhý typ poruchy může být způsoben nádory nebo infiltrativními procesy, které tlačí na stopku hypofýzy a mění prokrvení.

Nejčastější příčiny hypotalamo-hypofyzární dysfunkce jsou uvedeny v Boxu 39.1. Většina amenoreí hypotalamo-hypofyzární přírody je funkčního původu a lze je napravit úpravou chování, stimulací sekrece gonadotropinů nebo podáváním exogenních lidských menopauzálních gonadotropinů.

Příčiny hypotalamo-hypofyzární amenorey mohou být různého původu, včetně funkčních, jako je ztráta hmotnosti, nadměrná fyzická aktivita, obezita, užívání drog, jako je marihuana, psychoaktivní léky, včetně antidepresiv, chronické užívání opiátů, či nádorová onemocnění, například prolaktin-sekréční adenomy hypofýzy. Důležitým ukazatelem pro diagnózu je stanovení hladin FSH, LH, estradiolu a prolaktinu v krvi, protože u těchto stavů jsou hladiny FSH, LH a estradiolu nízké, přičemž hladina prolaktinu bývá normální, ale při prolaktin-sekréčních adenomech hypofýzy je zvýšena.

Ovariální dysfunkce

U primární ovariální insuficience jsou vaječníkové folikuly buď vyčerpány, nebo je jich velmi nízký počet. Jakmile vaječníky přestanou fungovat, zvyšují se hladiny FSH a LH, zatímco hladiny estradiolu výrazně klesají. Vzhledem k absenci nebo velmi malému počtu folikulů dochází k nízké produkci estradiolu, což vede u žen s primární ovariální insuficiencí k symptomům a projevům deficitu estrogenu. Příčiny tohoto stavu mohou být chromozomální, například Turnerův syndrom, nebo autoimunitní poruchy. U těchto pacientek je nezbytné provést chromozomální analýzu a v případě potvrzení diagnózy primární ovariální insuficience také vyšetření na autoimunitní protilátky.

Poruchy odtoku pohlavních orgánů

Obstrukce odtoku pohlavních orgánů může znemožnit menstruaci, i když k ovulaci dojde. Většina případů obstrukce pochází z vrozených anomálií vývoje a kanonizace paramesonefických kanálků. Nejčastějšími vadami, které vedou k primární amenoree, jsou imperforátní hymen nebo absence dělohy či pochvy. Chirurgická korekce imperforátního hymenu obvykle umožní obnovu menstruace a plodnosti. Naopak složitější vady, jako je příčný vaginální septum, bývají obtížněji opravitelné, a i při pokusu o chirurgickou korekci není menstruace a plodnost vždy obnovena.

Ashermanův syndrom

Ashermanův syndrom, tedy zjizvení děložní dutiny, je nejčastější anatomickou příčinou sekundární amenorey. U žen, které podstoupily dilataci a kyretáž (D&C) pro zadržený obsah dělohy, zejména pokud došlo k infekci, hrozí riziko vzniku zjizvení endometria. Mírné případy zjizvení mohou být opraveny chirurgickým uvolněním srůstů pomocí hysteroskopie a D&C, ale těžké případy bývají na léčbu odolné. V některých případech se doporučuje přidání estrogenové terapie po chirurgickém zákroku k stimulaci regenerace endometria v postižených oblastech.

Diagnostika amenorey

Správná diagnostika začíná pečlivým vyšetřením anamnézy pacienta, které zahrnuje údaje o minulých onemocněních, poslední menstruaci, historii amenorey, fyzické aktivitě, dietních návycích, užívání léků, psychiatrických poruchách a podmínkách jako hirsutismus, akné a galaktorea. Fyzikální vyšetření zahrnuje staging podle Tannera, vyhodnocení anatomie pohlavního ústrojí a měření BMI. V případě, že je nutné provést zobrazovací vyšetření, může být zvolena ultrasonografie, magnetická rezonance (MRI) nebo výpočetní tomografie (CT), přičemž volba závisí na anamnéze pacienta a typu amenorey.

K laboratorním studiím, které se používají při diagnostice amenorey, patří testy na těhotenství, měření hladin TSH (pro vyloučení subklinické hypotyreózy), prolaktinu, estradiolu a FSH. Zjištění vysoké hladiny FSH u žen mladších 40 let může naznačovat primární ovariální insuficienci. Pokud je tato diagnóza potvrzena, měla by být provedena analýza chromozomů, včetně analýzy premutace pro syndrom křehkého X.

Je důležité vědoma si širšího kontextu fyziologických a patologických procesů, které mohou vést k amenorey. Ne vždy je přítomnost jednoho symptomu dostatečná k tomu, aby byla diagnostikována specifická příčina, a některé stavy mohou být složitě spojeny s více faktory. Včasná diagnostika a pochopení všech možných příčin poruchy mohou výrazně zlepšit výsledky léčby a rehabilitace.

Jak genetika ovlivňuje gynekologii: dědičné a chromozomální abnormality

Genetika hraje klíčovou roli v gynekologii, neboť mnoho ženských onemocnění a stavů má svůj základ v genetických faktorech. V tomto kontextu jsou chromozomální abnormality, dědičné vzory a genetické testování nezbytné pro správné pochopení patologie a léčby.

Chromozomální replikace a buněčné dělení jsou základem pro správný vývoj a dědičnost genetických informací. Meióza a mitóza, dva základní procesy buněčného dělení, jsou nezbytné pro rozdělení genetického materiálu, přičemž meióza zajišťuje vznik pohlavních buněk a mitóza růst a opravy tělních buněk. Jakákoli porucha v těchto procesech může vést k různým chromozomálním abnormalitám, jako jsou delece, inzerce, inverze nebo translokace, což má přímý dopad na zdraví jedince. Tyto poruchy mohou způsobit genetické nemoci, mezi něž patří i různé formy rakoviny prsu a vaječníků, které jsou často spojeny s dědičnými mutacemi.

Dědičnost je v tomto kontextu různorodá. Může se jednat o autosomálně dominantní nebo autosomálně recesivní dědičnost, ale i mitochondriální dědičnost, kdy jsou genetické informace přenášeny prostřednictvím mitochondrií. Multifaktoriální dědičnost, která zahrnuje vliv jak genetických, tak environmentálních faktorů, rovněž hraje roli v rozvoji některých onemocnění, včetně gynekologických. Důležitou oblastí je také dědičnost vázaná na pohlaví, kdy X-vázané dědičné faktory mohou ovlivnit zdraví žen, zejména v případě genetických poruch, které jsou přítomny na chromozomu X.

V oblasti gynekologie hraje genetika důležitou roli při diagnostice a léčbě rakoviny prsu a vaječníků. Genetické testování, zejména testy na přítomnost BRCA1 a BRCA2 genů, jsou klíčové pro identifikaci žen, které jsou vystaveny vyššímu riziku těchto onemocnění. Tento druh testování umožňuje lékařům nejen diagnostikovat rakovinu v raných fázích, ale také přizpůsobit léčbu a doporučit prevenci.

Další oblastí, kde genetika hraje zásadní roli, je vývoj pohlavních orgánů. Genitální brázdy, které se vyvíjejí během embryonálního vývoje, se mohou vyvinout do různých pohlavních struktur, a jakékoli genetické abnormality v tomto procesu mohou vést k vrozeným poruchám pohlavních orgánů. V některých případech jsou tyto poruchy způsobeny genetickými mutacemi, které ovlivňují geny regulující vývoj gonád a dalších pohlavních struktur.

Genetické testování a poradenství v oblasti gynekologie se stává stále důležitější. Včasné odhalení genetických abnormalit nejen pomáhá v prevenci, ale také umožňuje personalizovaný přístup k léčbě. Genetické testy mohou odhalit predispozice k určitým nemocem, což pomáhá při rozhodování o léčebných postupech nebo chirurgických zákrocích, jako je mastektomie nebo odstranění vaječníků, pokud to okolnosti vyžadují.

Je důležité mít na paměti, že genetika není jediným faktorem, který ovlivňuje zdraví ženy. I když genetické predispozice mohou hrát významnou roli, faktory jako životní styl, prostředí a hormonální změny jsou rovněž zásadní pro celkové zdraví a prevenci onemocnění. Pro mnoho gynekologických problémů, jako jsou například hormonální poruchy nebo neplodnost, je kombinace genetických testů a analýzy životního stylu rozhodující pro určení optimálního léčebného postupu.

Jaké jsou typy ženskого pánve a jak ovlivňují těhotenství a porod?

Pánevní tvar je klíčovým faktorem, který ovlivňuje schopnost ženy porodit vaginálně. Existuje několik různých typů pánve, z nichž každý má specifické rysy, které mohou ovlivnit průběh porodu. Nejčastější je gynekoloidní pánev, která se vyskytuje přibližně u 40–50 % žen. Tento tvar pánve je cylindrický a poskytuje dostatek prostoru, jak v délce, tak v šířce, což obvykle usnadňuje vaginální porod.

Dalším častým typem je antropoidní pánev, která se vyskytuje u přibližně 25 % žen. Tento tvar je charakteristický delší a užší pánevní dutinou, což může představovat určité výzvy při porodu, ale stále zůstává dostatečně prostorný pro přirozený porod. Androidní pánev, která se nachází u asi 20 % žen, je užší a méně příznivá pro vaginální porod, což může znamenat zvýšené riziko komplikací. Platypelloidní pánev, která se vyskytuje pouze u 2–5 % žen, má širokou a plochou strukturu, což může vést k problémům při porodu.

V případě ženy, která má za sebou předchozí císařský řez, může být užitečné provést pelvimetrii, aby se zjistil tvar její pánve a zda by mohla být schopná mít vaginální porod při dalším těhotenství. Často se stává, že v průběhu porodu, kdy dítě neprochází pánví dostatečně hladce, se dojde k rozhodnutí o císařském řezu. Mnozí odborníci to odhadují na základě právě tvaru pánve.

Vulva a perineum jsou oblasti, které se nacházejí v dolní části pánve. Perineum, tedy prostor mezi stehnami a hýžděmi, je obklopeno svaly, které se podílejí na podpoře pánve a stabilizují okolní orgány. V oblasti vulvy najdeme labia majora (vnější pysky), labia minora (vnitřní pysky), klitoris, mons pubis a různé žlázy, které vylučují sekret zodpovědný za lubrikaci během sexuální stimulace. Důležitou roli v této oblasti hrají také svaly, jako je bulbocavernosus, které pomáhají uzavírat vaginální vstup a zajišťují stabilitu.

Vagina je vnitřní trubice, která je obklopena třemi vrstvami hladkého svalstva, jež umožňují její roztažení a kontrakci při porodu. Při přirozeném porodu hraje vagina klíčovou roli při průchodu dítěte. V průběhu života ženy může struktura vaginy podléhat změnám, především v důsledku těhotenství a porodu, což může vést k oslabení pánevního dna. To může mít dlouhodobé důsledky pro stabilitu orgánů, jako jsou močový měchýř, děloha nebo konečník.

Děloha je centrální orgán ženského reprodukčního systému. Nachází se mezi močovým měchýřem a konečníkem a je podporována různými pánvovými vazy, které zajišťují její stabilitu. Nejvýznamnějším podpůrným vazem je lig. uterosacrale, které spojuje dělohu se sakrální kostí. Důležitý je i širší vaz, lig. latum, který obklopuje dělohu a obsahuje cévy a močovody. Při operacích v pánvi je nezbytné znát přesnou anatomii těchto vazů.

Struktura dělohy se skládá ze dvou hlavních částí: těla dělohy (corpus uteri) a děložního hrdla (cervix). Po pubertě se změny v poměru mezi tělem a děložním hrdlem často mění, což je způsobeno zvýšenými hladinami estrogenů. U žen, které neprošly porodem, je děloha obvykle asi 7–8 cm dlouhá a 4–5 cm široká. Po porodu může být děloha značně zvětšena.

Je důležité pochopit, že jakýkoli zásah do těchto struktur může mít dlouhodobé následky pro zdraví ženy. Oslabení pánevního dna může vést k problémům, jako jsou inkontinence nebo prolaps pánvových orgánů. Proto je kladeno velké důraz na prevenci, včetně cvičení pánevního dna, a na sledování stavu těchto struktur během těhotenství a po porodu.

Jak správně řídit těhotenství u vícečetných těhotenství a prevenci rizikových faktorů

Hypovolemie u jednoho z dvojčat může vést k výraznému snížení výdeje moči a případně i k poklesu objemu plodové vody (oligohydramnióza). Tento stav, pokud postihuje jedno z dvojčat, může komplikovat vývoj těhotenství. V případě hydramniózy u jednoho z dvojčat je již tak zvýšené riziko předčasného porodu, které je pro vícečetná těhotenství charakteristické. Staging pro TTTS (Twin-to-Twin Transfusion Syndrome) je obvykle prováděn pomocí Quintero staging systému, který rozděluje závažnost tohoto syndromu. Tradičně byla jedinou možností léčby, která zlepšovala přežití, sériální aspirace plodové vody z vaku příjemce, ale v poslední době se ukazuje větší úspěšnost endoskopické intrauterinní laserové ablace vaskulárních anastomóz, což přináší lepší výsledky, zejména u závažnějších případů. Fetoskopická laserová fotokoagulace dnes často nahrazuje sériální amnioredukci jako první terapeutickou volbu pro TTTS.

Mezi další cévní abnormality patří nepřítomnost jedné pupeční arterie, což může být spojeno s dalšími vrozenými vadami, především s agenézí ledvin. Tento jev je běžný přibližně ve 3–4 % dvojčat, zatímco u jednovaječných těhotenství se vyskytuje pouze u 0,5–1 % případů.

U monoamniotických dvojčat, která vznikají po dělení jedné blastocysty mezi 9. a 12. dnem po oplodnění, se oba plody nacházejí ve společném vaku plodové vody. Tento stav s sebou nese zvýšené riziko zamotání pupečních šňůr, což může vést k úmrtí jednoho z plodů. Tradičně byla doporučována císařská sekce v 32. týdnu těhotenství po aplikaci steroidů, nicméně novější přístupy zahrnují hospitalizaci od 24. do 26. týdne těhotenství, podávání steroidů a pravidelný monitoring srdeční frekvence plodu. Tento přístup umožňuje včasnou detekci problémů se zamotáním pupečních šňůr, což následně umožňuje plánovaný časný porod mezi 32. a 34. týdnem těhotenství. Historická perinatální mortalita u monoamniotických dvojčat byla vyšší než 50 %, ale současný management ji dokázal snížit na méně než 10 %, pokud neexistují přítomné vrozené vady.

V případě úmrtí jednoho z plodů v průběhu vícečetného těhotenství, zejména u těhotenství monochorionických dvojčat, nastává velmi specifická situace. U těchto dvojčat, kde placenty sdílejí společný cévní systém, představuje náhlé úmrtí jednoho z plodů vážné riziko pro přežití druhého plodu. Systém cévních anastomóz mezi plody může vést k těžké hypotenzní krizi u přežívajícího plodu, což může mít nevratné následky. V takových případech není vždy doporučeno okamžité ukončení těhotenství, pokud jsou plody předčasné, protože umožnění pokračování těhotenství může často vést k lepším výsledkům.

Diagnóza vícečetného těhotenství je obvykle potvrzena ultrazvukem. Pokud je velikost dělohy větší, než odpovídá vypočítanému týdnu těhotenství, a to o více než 4 cm, je nutné provést ultrazvukové vyšetření, které může odhalit příčinu (například vícečetné těhotenství, hydramniózu, trofoblastickou chorobu nebo pánevní nádor). U některých vícečetných těhotenství, která byla diagnostikována v prvním trimestru, může dojít k resorpci jednoho z plodů, což je známé jako syndrom mizícího dvojčete.

Určení chorionicity (dvojčatová nebo vícečetná těhotenství s jednou nebo více placentami) je klíčovým krokem pro predikci potenciálních komplikací. Nejlepší čas pro určení chorionicity je mezi 8. a 9. týdnem těhotenství. Dvojčata s dichorionickou placentou lze identifikovat podle známky "lambda" nebo "twin peak" na ultrazvuku. Tento znak, spolu s tlustou membránou oddělujícími plody (>2 mm) a různými pohlavími, naznačuje oddělené placenty.

Po diagnostice vícečetného těhotenství a určení chorionicity se nastává další fáze těhotenské péče. Těhotné ženy s vícečetným těhotenstvím mají zvýšený objem krve, což znamená, že i očekávaná ztráta krve při porodu je větší. Výskyt anémie je častější a je kladeno důraz na vyváženou stravu, která zahrnuje dostatečný příjem železa, kyseliny listové a dalších mikroživin. Také je důležité, aby těhotné ženy měly zvýšený příjem kalorií v závislosti na jejich BMI. Doporučený denní příjem kalorií se liší podle tělesné hmotnosti a zahrnuje optimální rozdělení makroživin mezi bílkoviny, sacharidy a tuky.

Riziko předčasného porodu je vyšší u vícečetných těhotenství, což vyžaduje pravidelný monitoring děložních kontrakcí a varování před příznaky předčasného porodu. Pokud se vyskytnou příznaky předčasného porodu, je nutné provést vyšetření děložního čípku. Nicméně, studie ukázaly, že preventivní opatření, jako je použití transvaginálního ultrazvuku k měření délky čípku, nepřinášejí prokázané výhody, a proto nejsou doporučována.

Jaké komplikace přináší přenášení těhotenství a jak ovlivňuje plod i matku?

Prodloužené těhotenství, definované jako těhotenství trvající déle než 42 týdnů, je spojeno s řadou specifických rizik, která zasahují jak plod, tak matku. Čím déle těhotenství pokračuje za termín, tím větší je pravděpodobnost, že dojde k změnám na placentě, omezenému množství plodové vody a narušení výměny živin a kyslíku mezi matkou a plodem.

Jedním z klíčových problémů je fetální makrosomie, tedy porodní hmotnost přesahující 4 000 až 4 500 gramů. Takto velký plod významně zvyšuje riziko porodního traumatu, zejména při vaginálním porodu. Komplikace zahrnují dystokii ramének, frakturu klíční kosti a poranění brachiálního plexu, především formu známou jako Erbova obrna. Incidence těchto poranění u donošených dětí je relativně nízká, pohybuje se mezi 0,85 až 1,89 případy na 1 000 porodů, avšak u makrosomických plodů narozených vaginálně se toto riziko zvyšuje až dvacetinásobně. Přesto je důležité zmínit, že 80–90 % těchto neurologických poranění se spontánně zhojí do jednoho roku věku dítěte.

Rizika se netýkají jen novorozence, ale i matky samotné. Vaginální porod makrosomického plodu často vede k poranění měkkých porodních cest, k rupturám hráze, vaginálním tržným ranám či k závažnějším komplikacím, jako je poporodní krvácení. Zároveň se významně zvyšuje pravděpodobnost ukončení těhotenství císařským řezem, který přináší další operační rizika a prodloužené zotavení.

S postupujícím těhotenstvím se zvyšuje i výskyt tzv. mekonia v plodové vodě. Mekonium je první stolice plodu a jeho přítomnost může vést k aspiraci do plic dítěte během porodu – stavu známému jako mekonium aspirační syndrom (MAS). Tento syndrom může způsobit závažnou dechovou tíseň v důsledku mechanického ucpání dýchacích cest, případně chemického zánětu plicní tkáně. Riziko aspirace se zvyšuje u plodů po termínu, zvláště při přítomném oligohydramniu, tedy nedostatku plodové vody. Mekonium se ve vaginálním porodu vyskytuje u 12–22 % těhotných, přičemž aspirace postihuje až 10 % těchto případů.

Dysmaturní syndrom představuje další komplikaci posttermínových těhotenství. Děti s tímto syndromem působí jako podvyživené, s nízkým množstvím podkožního tuku, vrásčitou kůží, přerostlými nehty a vzhledem, který bývá označován jako „wide-eyed“. Na vině je stárnoucí placenta, která není schopna nadále efektivně zajišťovat potřebnou výživu a okysličení plodu. Kromě chronické hypoxie jsou tyto děti náchylné k neonatální hypoglykémii, respirační insuficienci a neurologickým komplikacím, včetně záchvatů.

Nedostatek plodové vody, tedy oligohydramnion, je častým nálezem po 40. týdnu a je definován jako amniotický index menší než 5 cm. Jeho přítomnost je známkou zhoršené funkce placenty nebo snížené fetální diurézy. Tento stav výrazně zvyšuje riziko komprese pupečníku, hypoxie a aspirace mekonia. Po dosažení 36. týdne se oligohydramnion obvykle stává indikací k ukončení těhotenství.

Stanovení správného gestačního stáří je v celém procesu rozhodující. Největší přesnost poskytuje ultrazvuk provedený mezi 8. až 13. týdnem, který by měl být rozhodujícím nástrojem v případě nesouladu s datem poslední menstruace. Pokud dojde k významné odchylce mezi ultrazvukem a LMP (last menstrual period), doporučuje se korekce předpokládaného termínu porodu (EDD) podle biometru.

Jakmile je těhotenství považováno za posttermínové, přístup k jeho vedení se redukuje na dvě možnosti: indukce porodu nebo úzké sledování plodu až do spontánního za