Jak rozpoznat a léčit metabolické poruchy v kritickém stavu

Metabolická acidóza a alkalóza, hyperglykémie a hypoglykémie jsou častými problémy, s nimiž se setkávají pacienti v kritickém stavu. Tyto poruchy mohou být důsledkem různých faktorů, které ovlivňují rovnováhu pH v těle, metabolismus glukózy a elektrolytický status. Je kladeno důraz na včasnou diagnostiku a správnou léčbu, jelikož mohou výrazně ovlivnit výsledek léčby a celkový zdravotní stav pacienta.

Léčba metabolické acidózy spočívá především v identifikaci a léčbě základní příčiny poruchy, nikoliv pouze v podávání alkálie za účelem normalizace arteriálního pH. Pokud existují známky hypoperfúze tkání nebo sepse, je třeba přistoupit k intenzivnější léčbě. V případě pokračující ztráty alkálie nebo neschopnosti acidifikovat moč může být indikována terapie bikarbonátem.

Hyperglykémie je častým problémem u pacientů v kritickém stavu. Mezi hlavní příčiny patří zhoršená tolerance glukózy, inzulinová rezistence, vysoké hladiny endogenních katecholaminů a kortikosteroidů, stejně jako podávání léků, které antagonizují účinky inzulínu. Další příčiny mohou zahrnovat pankreatitidu nebo pancreatektomii. V krátkodobém horizontu pacienti obvykle netrpí žádnými příznaky, avšak při vyšších hodnotách mohou pociťovat žízeň nebo ukazovat známky hypovolémie, pokud je narušen rovnováha tekutin.

Léčba hyperglykémie spočívá v pečlivé titraci inzulínu, aby se udržela hladina glukózy v normálních mezích (4–10 mmol/l). Pokud hladina glukózy přetrvává nad 10 mmol/l, je třeba zahájit infuzi krátkodobého inzulínu a pravidelně kontrolovat hladinu glukózy, zejména u pacientů, kteří byli diabetičtí před hospitalizací.

Při všech těchto metabolických poruchách je zásadní správná diagnostika a včasné zahájení terapie. Metabolické změny mohou ovlivnit celé tělo, a tím i šance na uzdravení pacienta. Kromě toho je důležité monitorovat nejen pH krve, ale také hladiny elektrolytů a dalších parametrů, které mohou naznačovat poruchy v metabolismu. V klinické praxi je nezbytné mít na paměti komplexnost a vzájemnou propojenost metabolických poruch, které mohou být různými způsoby vzájemně ovlivněny a mohou se rychle zhoršit bez správné intervence.

Jak správně řídit dýchací cesty a resuscitaci u pacientů s akutními stavy?

Správná diagnostika a léčba akutních respiračních a kardiovaskulárních stavů jsou klíčové pro přežití pacientů. V kritických situacích je efektivní řízení dýchacích cest a použití adekvátního přístupu k ventilaci zásadní pro zajištění optimální oxygenace a eliminaci oxidu uhličitého. Takové přístupy zahrnují jak tradiční metody, jako je endotracheální intubace, tak i pokročilejší techniky, jako je použití mechanických ventilátorů s různými modifikacemi řízení tlaku dýchacích cest. To vše si vyžaduje nejen hluboké klinické znalosti, ale i schopnost rychle reagovat a přizpůsobit se aktuálním podmínkám.

Dýchací obstrukce je častým problémem při těžkých respiračních selháních. Tato obstrukce může být způsobena různými příčinami, od obstrukce dýchacích cest cizími tělesy až po edém sliznice či zánět. V těchto případech je nezbytné rychle zhodnotit, zda je pacient schopen dýchat samostatně, nebo zda je nutné přistoupit k mechanické ventilaci.

Pokud je nutné zajistit dýchání pacienta, je jednou z nejběžnějších metod umělé ventilace použití zařízení pro pozitivní tlak dýchacích cest (BiPAP). Tento přístup poskytuje zajištění ventilace s nižšími hodnotami PEEP (positive end-expiratory pressure), což pomáhá zlepšit ventilaci bez zvýšení tlaku v plicích, což by mohlo mít za následek další poškození plicní tkáně. Při použití BiPAP je však třeba neustále monitorovat úroveň pH, saturaci kyslíkem a hodnoty CO2.

Pokud jde o kardiovaskulární stav pacientů, jedním z klíčových aspektů je stabilizace krevního tlaku a srdeční činnosti. Použití vazopresorů jako je noradrenalin nebo dopamin může být nezbytné pro udržení adekvátní perfuze orgánů. K tomu je však nutné neustále monitorovat hemodynamické parametry, jako je srdeční výdej, centrální venózní tlak a přítok krve do plicních cév.

Vážné popáleniny a intoxikace jsou dalšími stavy, které často vyžadují okamžitou intenzivní péči. Při popáleninách je důležitá nejen adekvátní analgezie, ale i správné zajištění dýchacích cest a resuscitace pacienta s cílem obnovit objem krve a zabránit šoku. U těžkých popálenin je nutné monitorovat hodnoty elektrolytů a pH, které mohou vykazovat výrazné odchylky. Podobně při intoxikacích je nutné včas zahájit terapii antidoty a podpořit orgánové funkce pacienta.

Mezi další klíčové faktory při léčbě těchto pacientů patří správné použití analgetik a sedativ. Mezi ne-opioidní analgetika, která by měla být preferována v intenzivní péči, patří například paracetamol, ketorolac nebo gabapentin. Je však důležité mít na paměti, že i u těchto léků mohou nastat nežádoucí účinky, jako je například porucha ledvinových funkcí nebo gastrointestinální krvácení. K tomu je doporučeno pravidelně monitorovat funkci ledvin a pečlivě hodnotit riziko krvácení.

Dalším klíčovým faktorem je prevence infekcí a jejich včasná diagnostika. Antibiotická terapie musí být zaměřena na konkrétní patogeny, a to na základě mikrobiologického vyšetření, protože špatně zvolená antibiotika mohou vést k šíření rezistence. V tomto kontextu je nezbytné dodržovat principy antibiotické politiky a správně užívat antibakteriální, antivirové a antimykotické léky.

Při všech těchto komplexních přístupech je zásadní týmová spolupráce mezi lékaři, zdravotními sestrami a dalšími odborníky. Rychlá reakce a precizní diagnostika mohou být rozhodující pro přežití pacienta v kritickém stavu.

Jaké jsou hlavní komplikace a indikace při použití peritoneální dialýzy, výměny plazmy a dalších technik čištění krve?

Peritoneální dialýza (PD) je metoda, která se používá k odstranění odpadních látek z krve u pacientů se selháním ledvin. Základní složkou tohoto procesu je zavedení roztoku do břišní dutiny, kde dochází k výměně látek mezi krví a dialyzačním roztokem. Roztok obsahuje elektrolyty, jejichž koncentrace je přizpůsobena potřebám pacienta, přičemž standardní koncentrace bývá 75 mmol/L a pro hypertonické roztoky určené k většímu odstranění tekutin může být až 3 mmol/L. K potížím při použití PD může dojít v případě, že roztok obsahuje draslík, který se při výměně tekutin v těle pomalu vyměňuje, přičemž v některých případech je možno draslík přidat, pokud je to nutné.

Mezi nejčastější komplikace patří:

• Únik tekutin – nejvíce postihuje obézní nebo starší pacienty, u kterých mohou malé defekty, jako je kýla, zhoršovat celkový stav a vyžadovat opravu, včetně změny modality dialýzy.

• Zablokování katetru nebo špatné umístění – může docházet k krvácení, obalení omentum nebo špatnému odtoku tekutiny.

• Infekce – přítomnost bílých krvinek vyšších než 50/mL v tekutině z břišní dutiny, zakalený odtok.

• Hyperglykémie – absorpce hyperosmotického glukózového roztoku.

• Významné změny v pohybu bránice.

Pokud se zaměříme na techniky výměny plazmy, lze tuto metodu použít k odstranění cirkulujících toxinů nebo k nahrazení chybějících plazmatických faktorů, přičemž se nejčastěji používá v případě imunitně zprostředkovaných onemocnění jako je anti-GBM nemoc, Guillain-Barré syndrom, trombotická trombocytopenická purpura nebo akutní jaterní selhání. U některých nemocí se doporučuje opakovaný průběh výměny plazmy, obvykle 3–4 L denně po dobu 5–50 dnů.

Plazma může být oddělena centrifugací, kde jsou jednotlivé složky krve separovány a plazma je následně vyměněna za čerstvou zmraženou plazmu. Další technikou je membránová filtrace, při které je plazma kontinuálně filtrována skrze velké pórové filtry, následně je vyměněna za stejný objem náhradní tekutiny, obvykle čerstvou zmraženou plazmou.

Mezi hlavní komplikace při použití plazmaferézy patří:

• Cirkulační nestabilita – změny objemu v krevním řečišti, odstranění cirkulujících katecholaminů, hypokalcemie.

• Snížený onkotický tlak v krvi – pokud je plazma nahrazována krystaloidními roztoky.

• Riziko infekce – snížená schopnost plazmy opsonizovat.

• Krvácení – odstranění koagulačních faktorů.

Při používání různých metod čištění krve je nutné být obezřetný i u pacientů s akutním jaterním selháním, kde dochází k hromadění toxických látek, které by normálně byly detoxikovány játry. Tato léčba zahrnuje různé systémy pro adsorpci molekul, například MARS™ (Molecular Adsorbent Recirculating System) nebo Cytosorb™, které jsou schopné snížit hladiny zánětlivých mediátorů, ale zlepšení přežití pacientů není vždy prokázáno.

Důležité je si uvědomit, že navzdory pokroku v technologiích a metodách léčby u některých pacientů může dojít k nečekaným komplikacím, které mohou zhoršit celkový stav. Každá metoda čištění krve je tedy vysoce specializovaná a měla by být používána v souladu s konkrétními potřebami pacienta a odborným dohledem.

Jaká je role nasogastrických a jejunálních sond v гастроинтестинальной терапии?

Nasogastrické (NG) и назо-ежунальные (NJ) трубки являются важным инструментом в гастроэнтерологической практике, обеспечивая питание, медикаментозное лечение и дренаж содержимого желудка у пациентов, не способных кормиться через рот. Эти трубки могут использоваться для временного или долгосрочного введения пищи, в зависимости от состояния пациента. Важно помнить, что правильное введение этих трубок требует внимательности и точности, а также особого контроля за возможными осложнениями.

Nasogastrické трубки являются гибкими и вставляются через нос в желудок для подачи пищи, жидкости и/или медикаментов, либо для дренажа. В отличие от них, jejunální трубки (NJ) вводятся через нос и проходят в тонкую кишку, что позволяет миновать желудок в случае нарушений его функции или при проблемах с опорожнением. Эти трубки могут быть как тонкостенными (обычно диаметр 9 Fr или меньше), так и широкими, что зависит от цели использования (дренаж или питание). Широкие трубки, такие как трубки Райла, могут достигать 24 Fr и используются преимущественно для дренажа желудка.

Существует несколько типов трубок для питания. Например, трубки из полиуретана, которые могут оставаться в организме от 30 до 90 дней, и силиконовые трубки, предназначенные для длительного использования. Для упрощения процесса введения некоторых типов труб могут быть использованы специальные адаптации, такие как самонаправляющиеся трубки Tiger Tube™ с маленькими крылышками на кончике или трубки Cortrak®, оснащённые электромагнитным датчиком, который помогает контролировать точность установки.

Процесс установки этих трубок должен проводиться с осторожностью. Важно, чтобы пациенты, находящиеся в сознании, предварительно согласились на процедуру, а в случае тревожности или агитации может понадобиться лёгкая седация. В случае пациентов на искусственной вентиляции легких может потребоваться увеличение уровня седации для облегчения установки. Никогда не следует пытаться вставить трубку в агитированного пациента без предварительного успокоения, поскольку это увеличивает риск ошибок и осложнений. В таких случаях есть вероятность того, что пациент сам вытащит трубку, что может привести к травмам.

Правильность расположения трубки можно проверить несколькими способами. Традиционно используется "тест с воздухом", когда через трубку вводится воздух и проверяется звук при аускультации в области эпигастрия. Однако этот метод считается ненадежным. Более точным является проверка pH аспирата. Если pH жидкости, полученной из трубки, ниже 5.5, это подтверждает её нахождение в желудке. В случае невозможности получения аспирата или при сомнениях в правильности положения трубки необходимо провести рентгенографию грудной клетки.

Однако наряду с возможностью правильной установки трубки существуют и определенные противопоказания и риски. Например, трубки не должны вставляться у пациентов с активным кровотечением из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, а также при травмах лицевой части черепа, особенно при переломах основания черепа. В таких случаях могут быть рассмотрены альтернативные методы, такие как установка орогастрической трубки или перкутанных гастростомических трубок.

Стоит отметить, что при длительном использовании таких трубок возможны различные осложнения, включая кровотечения, инфекционные процессы в области установки трубки, эрозии слизистой желудка и пищевода, а также нарушение проходимости. Также существуют риски повышенного рефлюкса и дискомфорта у пациента, что может вызвать дополнительную сложность в процессе лечения.

Важно, чтобы при установке и применении трубок в пищеварительный тракт учитывались все особенности состояния пациента, а также проводился постоянный мониторинг и профилактика возможных осложнений.