Kdy a jak zahájit ECMO u pacientů s respiračním a kardiálním selháním

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) představuje život zachraňující technologii pro pacienty s těžkým respiračním nebo kardiálním selháním, u kterých selhává konvenční léčba. Indikace pro zahájení ECMO jsou jasně definovány a vycházejí z parametrů krevních plynů, mechanických ventilátorových nastavení a klinického stavu pacienta.

U hypoxického respiračního selhání je kritickým ukazatelem poměr PaO2/FiO2 (P/F). Pokud po optimální medikamentózní terapii a až 6 hodin trvající ventilační podpoře v poloze na břiše (prone ventilation) zůstává P/F pod 80 mmHg při FiO2 nad 0,8, je indikováno zvážení ECMO. V extrémních případech, kdy je P/F pod 50 mmHg už po 3 hodinách ventilační podpory v poloze na břiše, je ECMO indikováno urgentně. Hyperkapnické respirační selhání, které přetrvává i přes mechanickou ventilaci s vysokým plateau tlakem (Pplat >30 cm H2O) a pH pod 7,25 při pCO2 nad 60 mmHg, rovněž představuje indikaci k zahájení ECMO.

ECMO může být rovněž použito jako dočasná podpora před transplantací plic nebo při primární dysfunkci transplantovaného plicního graftu. Závažné klinické stavy jako akutní respirační distress syndrom (ARDS) vyvolaný virovou či bakteriální pneumonií, aspirací, akutní eozinofilní pneumonií, difuzním alveolárním krvácením, status asthmaticus či těžkým inhalačním poškozením jsou častými důvody k této terapii. Další indikace zahrnují rozsáhlé broncho-pulmonální píštěle, těžké syndromy úniku vzduchu, a stavy vyžadující extracorporální podporu plic při obstrukci dýchacích cest, kontuzi plic, utonutí či inhalaci kouře.

U kardiogenního šoku je indikací pro VA ECMO systolický tlak pod 90 mmHg, oligurie pod 30 ml/h, laktát nad 2 mmol/l, centrální žilní saturace (SVO2) pod 60 % nebo alterace vědomí trvající více než 6 hodin, která nereaguje na standardní terapii. Absolutní kontraindikací zahájení ECMO je předpoklad nereverzibilního stavu bez možnosti odpojení od zařízení. Relativní kontraindikace zahrnují vyšší věk, dlouhodobou mechanickou ventilaci s vysokými tlaky a FiO2, kontraindikace antikoagulace a závažná komorbidní onemocnění jako terminální malignita či těžké neurologické postižení.

Výběr kanulí je klíčovým krokem pro úspěšnou ECMO terapii. Průměr žil (femorální a jugulární) musí být pečlivě změřen, přičemž průměr drenážní kanuly by neměl překročit dvě třetiny průměru femorální žíly. Velikost kanuly musí umožnit průtok ECMO alespoň 60 % nativního srdečního výdeje při minimálních otáčkách pumpy. V dospělých se doporučují kanuly 23–25 Fr pro drenáž a 17–21 Fr pro návrat krve. Kanuly by měly být krátké, široké, s heparinovou či biolinovou vrstvou a multistage drenážní kanuly jsou preferovány.

Percutánní kanulace musí být provedena pod ultrazvukovou nebo fluoroskopickou kontrolou, aby se minimalizovalo riziko komplikací. Kanulace může provádět zkušený personál z různých oborů, ale tým kardiochirurgů by měl být vždy připraven zasáhnout v případě selhání perkutánního přístupu. Konfigurace VV ECMO bývá femoro-femorální, jugulo-femorální či femoro-jugulární s dostatečnou vzdáleností mezi drenážní a návratovou kanulou, aby se předešlo recirkulaci.

Před zahájením VV ECMO je nezbytné zkontrolovat správné upevnění kanulí, těsnost spojů a zajištění všech portů. Provádí se kontrola vitálních funkcí, krevních plynů a podává se bolus heparinu. Krevní produkty musí být připraveny, systém musí být správně napuštěn a zbaven vzduchu. Pumpa se spouští na nízkých otáčkách s postupným zvyšováním průtoku podle potřeby, při poměru průtoku plynu k průtoku krve 0,5:1 a s FiO2 100 %.

Antikoagulace je zásadní pro prevenci trombotických komplikací v systému ECMO. Heparin zůstává první volbou díky rychlému nástupu účinku a možnosti reverze. Po úvodním bolusu se podává udržovací dávka. V případě heparinové intolerance lze použít bivalirudin nebo argatroban. Monitorování antikoagulace se nejčastěji provádí pomocí ACT, které však může být ovlivněno i jinými faktory, jako jsou koagulopatie, trombocytopenie či orgánové dysfunkce.

Důležité je pochopit, že ECMO není pouze technickým výkonem, ale vyžaduje multidisciplinární přístup, pečlivé plánování a nepřetržité monitorování pacienta. Kromě přísných indikací a kontraindikací je třeba zohlednit i individuální klinický stav, schopnost týmu zvládnout technické a komplikované situace a připravenost na řešení možných komplikací, jako jsou krvácení, infekce či mechanické poruchy systému. ECMO by neměla být považována za definitivní léčbu, ale za most k zotavení nebo transplantaci. Je nezbytné mít vždy na paměti, že péče o pacienta na ECMO je komplexní a vyžaduje detailní znalosti nejen technologie, ale i fyziologie a patofyziologie kriticky nemocných.

Jak správně rozhodovat o ukončení nebo pozastavení podpůrné léčby na konci života

V rozhodování o ukončení nebo pozastavení podpůrné léčby v závěru života je nezbytné dodržovat etické a právní zásady, které se v různých jurisdikcích mohou lišit, ale základní principy jsou vesměs univerzální. Nejprve je důležité pochopit, že zastavení intervencí neznamená zanechání péče o pacienta, ale naopak soustředění se na to, co je pro umírajícího pacienta a jeho rodinu nejdůležitější. Cílem není pouze ukončit aktivní léčbu, ale zaměřit se na kvalitu posledních dnů, týdnů nebo měsíců života.

Přerušení podpůrné léčby a rozhodnutí o jejím pozastavení jsou ve většině jurisdikcí považována za eticky a právně ekvivalentní. Tento proces musí být prováděn citlivě a v plné spolupráci s rodinou pacienta, přičemž je kladeno důraz na neopusťování pacienta a na sdílení rozhodnutí mezi lékaři a rodinnými příslušníky. Každé rozhodnutí musí být řádně zdokumentováno, přičemž je doporučeno získat podpisy rodinných příslušníků a nejméně tří lékařů, kteří se podíleli na rozhodování.

Součástí procesu rozhodování je také splnění právních požadavků, které se mohou lišit podle zemí. Například v některých jurisdikcích je třeba vyžádat souhlas soudu, pokud rodina a lékaři nemohou dosáhnout shody ohledně ukončení léčby. U některých pacientů se může objevit situace, kdy rodina požaduje pokračování léčby i přes její neefektivitu a velmi špatnou prognózu, což může vést k napětí a konfliktům. V těchto případech může pomoci druhý lékařský názor, opakované poradenství pro rodinu nebo případně převedení pacienta na jiný tým, který bude ochoten pokračovat v léčbě.

Paliativní péče je nedílnou součástí procesu ukončení léčby. Základním principem je zaměření na komfort pacienta místo na potlačování vedlejších účinků léků. Důležité je také ukončit zbytečné testy, monitorování a terapie, čímž se pacientu i rodině uleví od zátěže. Péče by měla zahrnovat kulturní citlivost a možnost duchovní podpory, včetně neintruzivních náboženských rituálů, pokud si to pacient nebo jeho rodina přejí. V tomto procesu by neměla chybět ani emocionální podpora v podobě empatických rozhovorů a přítomnosti na lůžku pacienta. To vše přispívá k tomu, aby pacient a jeho rodina cítili, že se jim dostává péče, která respektuje jejich potřeby a hodnoty.

Udržování kvality péče a etických standardů je zásadní. V nemocnicích by měla být zřízena klinická etická komise, která bude dohlížet na rozhodnutí týkající se konce života, a to nejen z hlediska etických, ale i právních a kvalitativních aspektů. Taková komise by měla zahrnovat nejen lékaře, ale i administrativní pracovníky, sociální pracovníky a klinické psychology. Tato komise se rovněž zabývá vyřizováním stížností a konfliktních situací, které mohou vzniknout mezi rodinou a zdravotnickým personálem.

Je také třeba zdůraznit, že konflikt mezi lékaři a rodinou může nastat v situacích, kdy rodina trvá na pokračování léčby, která je již považována za zbytečnou nebo neefektivní. V takových případech může pomoci vyhledání druhého názoru, konzultace s odborníky na paliativní péči nebo i přesun pacienta na jiný tým, který bude ochoten pokračovat v léčbě. Pokud se konflikty nezvládnou na úrovni nemocnice, je možné obrátit se na soudní orgány nebo klinickou etickou komisi.

Zároveň je nezbytné věnovat se zajištění právních a etických aspektů ve vztahu k výbavě a pokynům pacientů k ukončení léčby, včetně použití pokynů k předem stanovené péči, což může výrazně usnadnit rozhodování v krizových chvílích. Význam mají rovněž pokyny pro rodiny pacientů a jejich rolí v rozhodování o konci života, což se týká i zajištění adekvátní podpory rodinným příslušníkům po smrti.

Jak správně pečovat o tracheostomickou kanylu: Postoperační péče a komplikace

Postoperační péče o tracheostomickou kanylu je klíčovým prvkem v procesu zotavení pacienta, který podstoupil tracheostomii. Pečlivá a pravidelná péče o stoma a kanylu nejen zajišťuje správnou funkčnost dýchacího systému, ale také významně snižuje riziko komplikací. Tato kapitola se zaměřuje na nezbytné kroky péče o tracheostomii, včetně důležitých pokynů týkajících se výměny kanyly, čištění, vlhčení a odsávání, a to jak v běžných podmínkách, tak s ohledem na výjimečné okolnosti, jako je COVID-19.

Po operaci je zásadní pravidelně kontrolovat a udržovat ránu kolem tracheostomického stomatu. To zahrnuje každodenní prohlídky, aby bylo možné včas odhalit infekce nebo podráždění kůže. Stoma by mělo být udržováno čisté a bez krve či sekretů, zejména v prvních dnech po operaci. Důkladné a pravidelné výměny obvazů, alespoň dvakrát denně nebo častěji, pokud jsou obvazy znečištěné, jsou nezbytné. Při manipulaci s obvazy je nutné dbát na to, aby nedošlo k náhodnému vyjmutí tracheostomické kanyly. V případě použití vnitřní kanyly je nutné ji měnit denně nebo častěji, pokud je to nezbytné.

Odsávání je důležité pro odstranění přebytečných sekretů, což snižuje riziko infekce plic a zablokování dýchacích cest. U pacientů, kteří mají slabý nebo neúčinný kašel, může být odsávání častější. Je nezbytné, aby při odsávání byly odstraněny co nejvíce sekrety a zároveň aby bylo minimalizováno poškození dýchacích cest. Odsávání by mělo být prováděno pomalu a jemně, aby nedošlo k traumatu.

Kontrola tlaku manžety je dalším důležitým aspektem postoperační péče. Tlak manžety by měl být monitorován tak, aby se udržel v rozmezí 20–25 mmHg, aby se předešlo poranění tracheální sliznice. Tlak by měl být kontrolován přístroji, které měří tlak, a to alespoň jednou za každou směnu zdravotnického personálu nebo po manipulaci s tracheostomií.

V případě výživy mohou pacienti po tracheostomii čelit komplikacím, které souvisejí s poruchami polykání a kontrolou dýchacích cest. Kanyla může interferovat s normálním polykáním, a pokud je manžeta nafouknutá, může komprimovat jícen. Před zahájením perorální výživy musí být pacient dostatečně stabilní, s dobrým reflexem polykání a kašle, a musí mít dostatečnou motorickou sílu v ústech. Kromě toho by měla být péče o pacienta během jídla pod přímým dohledem, aby se předešlo aspiraci nebo regurgitaci.

Dalšími častými komplikacemi jsou obstrukce kanyly, pneumotorax, subkutánní emfyzém a krvácení. U obstrukce je třeba důkladně vyčistit dýchací cesty a deflovat manžetu k dočasnému zmírnění. V případě pneumotoraxu nebo subkutánního emfyzému je nutné provést příslušná diagnostická vyšetření, jako je rentgen hrudníku. Krvácení může být vyvoláno poraněním krčních cév nebo jinými zraněními a vyžaduje rychlou lékařskou intervenci.

Pozdní komplikace, jako jsou tracheální stenóza, tracheoesofageální píštěl, nebo granulomy, mohou nastat i po dlouhé době po operaci. Tracheální stenóza může být důsledkem ischemie, infekce, nebo vysokého tlaku manžety. Tracheoesofageální píštěl je vzácná, ale závažná komplikace, která vyžaduje chirurgickou opravu.

Je nezbytné si uvědomit, že každá z těchto komplikací vyžaduje okamžitou reakci a pečlivé sledování. Proto by měl být tým zdravotníků dobře vyškolen a vybaven pro zvládání těchto výzev.

Jaký je klinický význam hyponatrémie a jak se liší podle kontextu pacienta?

Hyponatrémie, definovaná jako koncentrace sodíku v séru nižší než 135 mEq/L, je běžným, ale často přehlíženým elektrolytovým porušením v intenzivní medicíně. Může být klinicky nenápadná nebo naopak život ohrožující, a to v závislosti na rychlosti jejího rozvoje, etiologii a celkovém stavu pacienta. Často je součástí komplexního systémového narušení v rámci endokrinních, infekčních, nebo neurologických stavů. Její interpretace a léčba vyžaduje nejen laboratorní údaje, ale především pečlivý klinický kontext.

Ve druhém případě jde o ženu vážící 80 kg s nespecifickými symptomy, jako jsou nechutenství a slabost, bez známek dehydratace. Sérový sodík 130 mEq/L, normální glykémie (120 mg/dL), nízká BUN (10), močová osmolalita 160 a močový sodík 45 mEq/L naznačují euvolemickou hyponatrémii. V tomto klinickém rámci je nutné uvažovat o syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Absence dehydratace, nízká osmolalita moči a zvýšený močový sodík jsou typické rysy SIADH. Tento stav je často spojen s malignitami, CNS poruchami nebo některými léky, a jeho zvládnutí vyžaduje nejen omezení příjmu tekutin, ale i léčbu základní příčiny.

Třetí případ představuje ženu s intrakraniálním krvácením po dopravní nehodě, se sérovým sodíkem 128 mEq/L, vysokým močovým sodíkem (250 mEq/L), nízkou osmolalitou moči (163 mOsm/kg) a známkami hypovolemie (kolabující dolní dutá žíla). Taková kombinace je vysoce sugestivní pro ztráty soli způsobené mozkovým onemocněním (tzv. cerebral salt wasting syndrome, CSWS). Na rozdíl od SIADH, kde je objem normální nebo zvýšený, je u CSWS přítomna hypovolemie. Rozlišit tyto dvě jednotky je klinicky zásadní

Jak správně řídit výživu pacientů s popáleninami a komplikacemi po zranění

Potřeba bílkovin u pacientů s popáleninami se pohybuje přibližně na úrovni 2,5 g/kg tělesné hmotnosti. Vedle toho je důležité doplňovat mikroživiny, jako je zinek, měď, selen, vápník a vitamíny B1, C, D a E, což může podpořit hojení ran, a to až po dobu jednoho měsíce od zranění. Pediatrické vzorce výživy byly odvozeny z retrospektivních analýz stravovacího příjmu, které souvisejí s udržováním průměrné tělesné hmotnosti během hospitalizace.

Důležité je také správně odhadnout kalorické potřeby podle věku a výměny tepla, což má zásadní význam pro správnou výživu popálených pacientů. Například pro dospělé pacienty ve věku od 6 do 60 let se doporučuje 25 kcal/kg tělesné hmotnosti denně + 40 kcal na každý procentní podíl popálené plochy těla (TBSA). U pacientů starších 60 let je to 25 kcal/kg tělesné hmotnosti denně + 65 kcal na každý procentní podíl popálené plochy. U pediatrických pacientů se výživové potřeby stanovují na základě povrchu popálené kůže, což je specifikováno pro různé věkové skupiny. Například pro novorozence a kojence (do 1 roku) to je 2100 kcal/m² TBSA denně + 1000 kcal/m² na každý procentní podíl popálené kůže, pro děti ve věku 1 až 11 let 1800 kcal/m² + 1300 kcal/m², a pro dospívající mezi 12–18 lety 1500 kcal/m² + 1500 kcal/m².

Součástí úspěšného zvládání popálenin je také včasná prevence a léčba komplikací, jako je sepse, akutní respirační distress syndrom (ARDS) a akutní selhání ledvin. Tyto komplikace mohou významně zhoršit prognózu pacienta, a proto je nezbytné je sledovat a včas zasahovat. Stejně tak je nutné pravidelně sledovat průběh hojení a přizpůsobovat léčebný režim individuálním potřebám pacienta.

Při léčbě popálenin je nezbytné pečlivě sledovat a přizpůsobovat příjem tekutin, aby se předešlo riziku nadměrného resuscitačního příjmu tekutin, což je problém známý jako "fluid creep". Nesprávná aplikace tekutin může vést k přetížení organismu a dalším komplikacím, jako je edém nebo selhání orgánů. Každodenní titrace infuzí na základě klinických ukazatelů je nezbytná pro udržení rovnováhy tekutin a elektrolytů.

Zvládání coagulopatie, což je porucha srážlivosti krve, patří k dalším klíčovým aspektům péče o pacienty s těžkými popáleninami. V některých případech je nutné provádět systematickou léčbu antikoagulanty, aby se předešlo vzniku trombóz a dalších komplikací.

Podobně, popáleniny spojené s inhalací kouře mají specifické zdravotní následky, které mohou výrazně zhoršit prognózu pacienta. Poškození plic, způsobené inhalací toxických látek, je častou příčinou úmrtí mezi oběťmi požárů. Včasná diagnostika a podpora dýchacích funkcí jsou klíčové pro přežití pacientů s tímto typem zranění.