Encefalopatie spojená s horečkou je závažný stav, který vyžaduje okamžitý zásah a správnou diagnostiku. Při podezření na infekci centrálního nervového systému (CNS) je klíčové jednat bez prodlení, aby se minimalizovalo riziko trvalého poškození mozku. Empirická léčba by měla být zahájena co nejdříve, ještě předtím, než budou k dispozici výsledky vyšetření jako je analýza mozkomíšního moku (CSF) či zobrazovací vyšetření. Důležitým faktorem je i správná hydratace pacienta, protože příjem tekutin ústy bývá v takových případech často nevhodný.

Léčba se liší v závislosti na podezření na konkrétní příčinu infekce. U pacientů s podezřením na herpes encefalitidu je doporučeno podání acykloviru (10 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 14–21 dnů). Pokud se jedná o bakteriální meningitidu, je zahájena empirická antibiotická terapie, zahrnující ceftriaxon (2 g intravenózně každých 12 hodin) a vancomycin (10–15 mg/kg intravenózně každých 8–12 hodin). Kromě antibiotik se někdy podává dexamethason, zejména v případech pneumokokových nebo Haemophilus influenzae meningitid. Každý případ vyžaduje individuální přístup podle výsledků laboratorních testů a klinického obrazu.

V případě podezření na tuberkulózní meningitidu jsou indikována specifická antibiotika jako INH, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol, přičemž délka léčby se pohybuje kolem 21 dnů v závislosti na věku pacienta a jeho imunitním stavu.

Součástí diagnostického procesu je i vyšetření mozkomíšního moku. Pokud je pacient ve špatném klinickém stavu, zejména při přítomnosti fokálních neurologických deficitů nebo nově vzniklých záchvatů, je před provedením lumbální punkce nezbytné provést mozkové zobrazovací vyšetření (CT nebo MRI), aby se předešlo riziku herniace mozku. Pokud jsou přítomny známky mozkového edému, lumbální punkci by bylo lepší neprovádět a měla by být okamžitě zahájena empirická antibiotická terapie.

Dalšími kroky v diagnostice jsou laboratorní testy, jako je stanovení hladiny kreatinkinázy pro vyloučení rabdomyolýzy, vyšetření funkce štítné žlázy pro identifikaci tyreotoxikózy nebo myxedémového kómatu a specifické testy pro tropické infekce, pokud je pacient z endemických oblastí. V některých případech může být nutné provést multiplex PCR na detekci různých patogenů, například Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis nebo neurotropní viry.

Pokud má pacient encefalopatii, elektroencefalografie (EEG) je nezbytná k detekci nekompulsivního statusu epilepticus a dalších abnormálních vzorců, které by mohly naznačovat přítomnost herpetické encefalitidy nebo jiných fokálních encefalitid. Je důležité si uvědomit, že elektroencefalografické záchvaty mohou být přehlédnuty při běžné klinické pozorování, a proto je vhodné u všech dospělých pacientů s akutní encefalopatií provádět kontinuální EEG monitorování, pokud to zdroje dovolují.

Při podezření na bakteriální meningitidu je kladeno důraz na izolační opatření, včetně použití ochranné masky při transportu pacienta a dodržování přísných izolačních opatření na jednotkách intenzivní péče.

Je důležité si uvědomit, že u pacientů s encefalopatií a horečkou by měla být vyloučena i neinfekční příčina tohoto stavu. V některých případech může horečka souviset s metabolickými poruchami, toxickými reakcemi nebo s autoimunitními nemocemi. Proto je klíčové provést široké spektrum vyšetření k určení přesné příčiny stavu.

Tento přístup k diagnostice a léčbě encefalopatie je určen k minimalizaci rizika trvalého poškození mozku a k zajištění co nejlepšího výsledku pro pacienta. Empirická léčba by neměla být odkládána, dokud nejsou výsledky testů definitivní, protože každá minuta v takovýchto případech může rozhodnout o životě pacienta.

Jak zvládnout status epilepticus: klinický přístup k léčbě, stabilizaci a prevenci

Status epilepticus je kritický neurologický stav charakterizovaný kontinuálním záchvatem trvajícím déle než pět minut, nebo sérií záchvatů bez obnovení vědomí mezi nimi. Taková definice není nahodilá – reflektuje poznatek, že spontánní ukončení generalizovaného křečového záchvatu po pěti minutách je velmi nepravděpodobné. U dospělých může tento stav nést mortalitu až 36 %, a proto vyžaduje přísně strukturovaný, časově řízený terapeutický algoritmus.

V klinické praxi je zásadní, aby hodnocení a zahájení terapie probíhaly paralelně. Prvních pět minut patří do stabilizační fáze, kde se provádí ABCD přístup – zajištění dýchacích cest, ventilace, oběhu a neurologického stavu. Nezbytné je intravenózní připojení, vyšetření glykémie (s následným podáním thiaminu a glukózy při hypoglykémii) a odběr krve pro základní biochemii, včetně iontové rovnováhy, jaterních testů a toxikologie.

Ochrana dýchacích cest je prioritou – správná poloha, odsávání orofaryngu a použití orálních nebo nazofaryngeálních pomůcek může být rozhodující. Kyslík se podává s cílem saturace 95–98 %. Pokud dochází k desaturaci nebo pacient není schopen udržet průchodné dýchací cesty, je indikována intubace.

K farmakologické terminaci záchvatu slouží benzodiazepiny. Intravenózní lorazepam v dávce 0,1 mg/kg je preferovaný, je-li dostupný žilní vstup. Alternativně lze podat intramuskulárně midazolam nebo intravenózně diazepam. Při neúspěchu jedné dávky se doporučuje druhá. Úspěšnost ukončení záchvatu těmito léky dosahuje až 78 %.

Pokud se záchvat neukončí ani po dvou dávkách benzodiazepinů, následuje druhá linie léčby. Mezi preferované přípravky patří fosfenytoin, valproát sodný a levetiracetam – každý s odlišným farmakologickým profilem. Fosfenytoin má oproti fenytoinu výhodu lepší rozpustnosti, neutrálního pH a nižšího rizika hemodynamické nestability. U fenytoinu je třeba obezřetnosti – neslučuje se s glukózou, musí být podáván velkou žílou a maximální rychlost nesmí přesáhnout 50 mg/min kvůli riziku závažné flebitidy.

Levetiracetam se vyznačuje příznivým bezpečnostním profilem, nižším výskytem interakcí a jednoduchým dávkováním. Valproát sodný je osvědčenou alternativou jak u pacientů nereagujících na benzodiazepiny, tak jako počáteční terapie v rámci prevence recidiv. V některých případech je možné uvažovat i o intravenózním podání lakosamidu, který vykazuje srovnatelnou účinnost s fenytoinem, ale nižší toxicitu.

Ve fázi mezi čtyřicátou a šedesátou minutou (tzv. třetí fáze) již chybí jednoznačná doporučení. Pokud předchozí terapie selže, pacient by měl být intubován, zahájena umělá plicní ventilace a podání anestetik včetně tiopentalu, midazolamu, pentobarbitalu nebo propofolu, vždy za kontinuálního EEG monitoringu.

Přetrvávající záchvat přesahující 60 minut je definován jako refrakterní status epilepticus. Terapie zde zahrnuje nepřetržité intravenózní infuze výše zmíněných anestetik. Dále lze zvážit použití inhalačních anestetik, např. isofluranu titrovaného tak, aby vyvolal EEG vzor s potlačovacími výboji. Ketamin představuje další možnost, zejména u pacientů s rezistencí na GABAergní látky, přičemž se podává ve formě bolusu následovaného kontinuální infuzí.

Současně se specifickou terapií je třeba zahájit podpůrná opatření. Ta zahrnují nejen hemodynamickou stabilizaci, korekci elektrolytových poruch a zajištění adekvátní oxygenace, ale i prevenci aspirace, sledování metabolismu a pravidelné neurologické hodnocení.

Přesnost v časování jednotlivých terapeutických kroků, znalost farmakologie antikonvulziv, schopnost rychlé intervence a nepřetržité monitorování pacienta rozhodují o prognóze. Úspěšná léčba status epilepticus vyžaduje nejen zvládnutí akutní fáze, ale i komplexní management včetně prevence rekurence a sekundárních komplikací.

Důležité je rozlišovat mezi refrakterním a superrefrakterním statusem epilepticem – v druhém případě trvají záchvaty i po 24 hodinách anestetické léčby. V takových případech se objevují terapeutické přístupy jako imunomodulace (např. steroidy, IVIG), chirurgické intervence, hluboká mozková stimulace nebo použití netradičních antiepileptik.

Endtext

Jak umělá inteligence a digitální dvojčata formují budoucnost sítí 5G a 6G?
Jak technologie a vzpomínky formují naše vnímání reality
Jaký význam má církevní stříbro a kdo má právo rozhodovat o jeho prodeji?