Jaký je nejlepší přístup k prevenci rakoviny prsu v zemích s nízkými a středními příjmy?

Prevence rakoviny prsu je klíčová pro zajištění včasné detekce a zvýšení šancí na úspěšnou léčbu. V mnoha zemích s nízkými a středními příjmy (např. v Indii) však stále přetrvávají výrazné problémy v organizaci a dostupnosti screeningových programů. Mezi hlavní výzvy patří nedostatek kvalifikovaných odborníků, zdravotní personál, nedostatečná vybavenost a nízká úroveň povědomí o prevenci rakoviny prsu.

Ačkoli screeningové programy jsou základním nástrojem pro včasné odhalení rakoviny, v mnoha zemích stále chybí standardizované postupy a efektivní systém sledování. Doporučené metody, jako je mamografie, nejsou vždy dostupné, a to nejen z důvodu finančních omezení, ale i kvůli nedostatečné infrastruktuře. V důsledku toho se u řady žen používají alternativní metody, jako je vyšetření prsu lékařem (CBE) a ultrazvuk (USG), které jsou cenově dostupnější a technicky jednodušší, přičemž stále umožňují včasnou diagnostiku.

Důležitou součástí účinných screeningových programů je povědomí o rakovině prsu. Důkladné vzdělávání a osvěta mezi obyvatelstvem mohou přispět k včasnému rozpoznání příznaků, a tím výrazně zvýšit úspěšnost léčby. Podobně jako vyšetření prsu a pravidelný kontakt s lékařem by mělo být součástí každodenního života žen ve věku od 25 do 39 let, které patří do průměrné rizikové skupiny. U žen ve věku nad 40 let je doporučeno pravidelně provádět mamografické screeningy nebo alternativně jiné vyšetřovací metody, pokud mamografie není dostupná.

Na základě posledních doporučení od Národní rakovinové sítě Indie (NCG) jsou pro prevenci rakoviny prsu doporučeny různé metody v závislosti na úrovni dostupných zdravotnických zařízení a finančních možnostech jednotlivých regionů. V oblastech s nižšími zdroji by mělo být hlavním nástrojem vyšetření prsu (CBE) prováděné kvalifikovanými odborníky, zatímco v oblastech s vyššími zdroji by měly být k dispozici pokročilejší metody, jako je mamografie a ultrazvuk. U žen s vysokým rizikem rakoviny je doporučeno provádět screeningové mamografie od 30 let, přičemž ve vysoce rizikových případech může být zvažována i magnetická rezonance (MRI).

V případě, že screening není zajištěn pomocí vysoce specializovaných zařízení, jako jsou mamografy, lze očekávat širší využití kombinovaných metod. Například u žen, které mají omezený přístup k mamografickému vyšetření, může být efektivní použití ultrazvuku jako doplňkového diagnostického nástroje. USG se ukazuje jako vysoce citlivá metoda, která umožňuje odhalit rakovinu v ranějších stádiích, a to bez použití ionizujícího záření.

Velmi důležitým faktorem v úspěšné prevenci rakoviny prsu je také pravidelný trénink zdravotníků, kteří se podílejí na screeningu. Je nutné zajistit, aby byli všichni odborníci pravidelně školeni a byli dobře vybaveni nejen technickými znalostmi, ale i schopností komunikovat s pacientkami o důležitosti prevence. K tomu je potřeba vyvinout jednotné pokyny a standardy, které zajistí, že screening probíhá v souladu s nejlepšími praktiky.

Další výzvou je také neustálý vývoj technologií. Pokrok v oblasti umělé inteligence (AI) slibuje výrazné zlepšení v oblasti hodnocení rizika, analýzy radiologických obrazů a automatizace diagnostických procesů. To by mohlo výrazně zjednodušit a zrychlit proces detekce a zároveň snížit náklady na diagnostiku. Vzdálený přístup k vyšetřením a poradenství prostřednictvím telemedicíny může rovněž pomoci ženám žijícím ve venkovských nebo odlehlých oblastech, které mají omezený přístup k tradičním zdravotnickým službám.

Zavedení takovýchto inovací a jejich integrace do screeningových programů by mělo být prováděno s ohledem na konkrétní podmínky a zdroje jednotlivých regionů. Je důležité si uvědomit, že prevence rakoviny prsu není univerzální proces, ale musí být přizpůsobena jak dostupným prostředkům, tak i specifickým potřebám místních komunit. Cílem by mělo být vytvoření udržitelného a efektivního systému, který bude přístupný širokému spektru obyvatelstva a který povede k snížení mortality způsobené rakovinou prsu.

Jak zobrazovací techniky ovlivňují diagnostiku rakoviny prsu u pacientek s prsními implantáty?

Proces zobrazování u pacientek s prsními implantáty začíná standardními MLO snímky, které pomáhají určit umístění implantátů. Následně jsou pořízeny standardní snímky v CC projekci. Aby bylo možné optimálně zobrazit prsní tkáň, implantát je jemně posunut zpět, zatímco co nejvíce prsní tkáně je stlačeno pod kompresní destičku. Tímto způsobem se pořizují snímky v CC a MLO projekcích. U pacientek s prsními implantáty se však mamografická vyšetření provádějí s nižší kompresí než u běžných vyšetření. To je nezbytné, aby nedošlo k poškození implantátu. Tato redukovaná komprese však může vést k vyššímu dávkování radiace během procedury. Dále je možné, že kvůli přítomnosti implantátů bude nutné pořídit více snímků pro dosažení adekvátních zobrazení.

Je třeba zdůraznit, že hlavním cílem screeningové mamografie je detekce rakoviny prsu v prsní tkáni a nikoli hodnocení integrity prsních implantátů. V případech, kdy pacientka podstoupila subkutánní mastektomii s implantátem, bývá strana s implantátem obvykle vyloučena ze screeningového vyšetření, neboť na této straně již není žádná prsní tkáň, která by mohla vyvinout rakovinu. V postmastektomických případech, kdy je umístěn tkáňový expander pro přípravu na budoucí implantát, je klíčové zajistit, aby byly tyto expandéry kompatibilní s MRI.

V souhrnu lze říci, že zatímco screening mammografie u pacientek s prsními implantáty má své specifické požadavky a omezení, neexistuje žádný statisticky významný rozdíl v přežití mezi pacientkami s implantáty a bez nich, pokud jde o diagnostiku rakoviny prsu.

Dalšími faktory, které je třeba zvážit při diagnostice rakoviny prsu u pacientek s prsními implantáty, jsou možnosti zobrazení při neoadjuvantní chemoterapii (NACT) a hormonální terapii. U pacientek podstupujících NACT je možné pozorovat změny v normální prsní tkáni i v tkáni protilehlé prsu, což může mít vliv na hodnocení zobrazení. Chemoterapie může ovlivnit i zobrazení samotného nádoru a vést k morfologickým změnám v okolní tkáni. Po ukončení léčby je nutné brát v úvahu nejen patologické změny nádorů, ale i vliv léčby na okolní tkáně, což může být důležité pro stanovení vhodné další terapie.

Hormonální terapie hraje významnou roli při léčbě hormonálně závislých forem rakoviny prsu. Změny v hormonální hladině mohou ovlivnit strukturu prsní tkáně, zejména její hustotu. U některých pacientek je možné pozorovat dočasný výskyt malých, prstencově se zpevňujících ložisek na MRI po NACT, což může být spojeno s odpovědí na léčbu. Mnohé studie ukázaly, že hormonální léčba, jako je tamoxifen, snižuje hustotu prsu a tím i riziko opětovného výskytu rakoviny.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat i rizikům spojeným s užíváním tamoxifenu, jako je zvýšené riziko endometriální hyperplazie a karcinomu děložní sliznice. V průběhu hormonální terapie dochází ke změnám v parenchymu prsu, které mohou ovlivnit výsledky mamografických vyšetření a ztížit interpretaci zobrazení.

Jak správně interpretovat asymetrie na mamografii a pokročilé zobrazovací techniky

Asymetrie v oblasti prsu, která je zřetelná pouze na jedné mamografické projekci, může být známkou benigního procesu, ale také vážného maligního nálezu. V oblasti mamografie a digitální tomosyntézy (DBT) se objevují specifické typy asymetrií, které je nutné rozlišit. Jedním z těchto typů je fokální asymetrie, která představuje nerovnoměrné rozložení fibro-glandulárního tkáně na obou projekcích. Pokud není korelace s ultrazvukovým vyšetřením, riziko malignity v těchto případech činí pouze 0,5 až 1 %. Taková asymetrie je zpravidla klasifikována jako BI-RADS 3, což znamená, že pacientka by měla podstoupit sledování a po stabilitě, zejména při sledování v intervalech 6 měsíců po dobu dvou let, může být tato asymetrie přeřazena na BI-RADS 2, což znamená benigní nález.

Na druhé straně globální asymetrie představuje větší oblast asymetrické fibro-glandulární tkáně, která se nachází alespoň v jedné čtvrtině prsu. Taková změna na mamografii, bez přítomnosti podezřelého uzlu nebo kalcifikací, může být způsobena anatomickým šumem nebo změnami souvisejícími s věkem. U pacientek s tímto typem asymetrie je důležité porovnat nález s předchozími mamografickými snímky, aby se potvrdila stabilita. Pokud je asymetrie stabilní, obvykle se klasifikuje jako benigní nález, ale i tak je potřeba sledování.

Vyvíjející se asymetrie, která je definována jako nová nebo zvyšující se asymetrie v porovnání s předchozími vyšetřeními, by měla být považována za podezřelou, dokud nebude potvrzeno, že není spojena s maligním procesem. Při hodnocení vyvíjející se asymetrie je nutné provést i ultrazvukové vyšetření, aby se vyloučily jiné benigní změny, jako je například fibro-cystická změna. Pokud žádná benigní příčina asymetrie není identifikována, doporučuje se biopsie pro potvrzení diagnózy.

Jedním z častých nálezů na mamografii, který může být zmaten s maligními nálezy, jsou intramammární lymfatické uzliny. Tyto uzliny mají charakteristický reniformní tvar a obvykle se nacházejí v horní vnější části prsu. Jsou obvykle menší než 1 cm a mají tukovou hilum. Pokud se tyto uzliny zobrazují jasně, obvykle nevyžadují žádnou další diagnostiku, avšak pokud dojde k jejich zvětšení nebo změně vzhledu, je vhodné jejich vyšetření doplnit o ultrazvuk.

Solitérní dilatace vývodů (SDD) je další nález, který je nutné pečlivě vyhodnotit. Tento nález se může objevit u nezkalcinovaných DCIS v přibližně 10 % případů a klasifikuje se obvykle jako BI-RADS 4A, což znamená, že nález je podezřelý a vyžaduje další vyšetření. Solitérní dilatace vývodů, pokud není spojena s jinými podezřelými nálezy, jako je hmatný uzel, kalcifikace nebo architektonická deformace, může být benigní a většinou se jedná o intraduktální papilom.

U všech těchto nálezů je kladeno velké důraz na přesnost interpretace a potřebu porovnávat aktuální snímky s předchozími, aby se potvrdil stav a stabilita asymetrie nebo jiných změn. Pokročilé zobrazovací metody, jako je digitální tomosyntéza, hrají klíčovou roli v rozlišování benigních a maligních změn, protože umožňují zobrazit struktury prsu v různých vrstvách, což pomáhá eliminovat artefakty a falešně pozitivní nálezy.

Dalšími důležitými charakteristikami, které mohou být přítomny s masami nebo asymetriemi, jsou trabekulární ztluštění, které může být důsledkem malignity, ale také benigních stavů, jako je srdeční selhání. Axilární adenopatie, tedy zvětšení lymfatických uzlin v podpaží, může naznačovat metastatické postižení prsu a je důležité ji sledovat. Retrakce kůže a retrakcí bradavky jsou známky, které mohou naznačovat malignitu, zvláště pokud jsou spojeny s masami nebo architektonickou deformací.

Každý nález na mamografii, ať už jde o asymetrii, masy, nebo jiné změny, vyžaduje podrobné vyhodnocení a často i další diagnostické postupy, jako je ultrazvuk, biopsie nebo magnetická rezonance, aby bylo možné jednoznačně stanovit diagnózu.

Jaké jsou výzvy při hodnocení biopsie prsní tkáně a jak je překonat?

V oblasti hodnocení patologických změn prsní tkáně se od devadesátých let standardem stalo použití jádrové biopsie (CNB, Core Needle Biopsy). Tento postup se stal součástí trojitého hodnocení (klinické vyšetření, zobrazovací metody a biopsie), které pomáhá při plánování terapeutických postupů. I když je CNB považována za vysoce efektivní metodu, je důležité si být vědom některých technických problémů, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

Podobně jako u jiných metod biopsie je i zde omezená schopnost spolehlivě diagnostikovat složité sklerotizující léze, jako je sklerotizující adenóza. To je zvláště důležité u papilárních lézí nebo fibroepiteliálních lézí, mezi něž patří například phyllodesovy tumory. FNAC (fine needle aspiration cytology), která byla předtím běžně používána pro diagnostiku hmatných lézí, má ve srovnání s CNB nižší diagnostickou přesnost, a to i v případě diferenciace mezi primárním a metastatickým karcinomem.

Jedním z hlavních důvodů, proč byla FNAC ve velké míře nahrazena CNB, je vyšší diagnostická citlivost a specifičnost CNB, která je schopna přesněji identifikovat i hraniční léze, jako jsou atypická ductální hyperplázie (ADH) nebo ductální karcinom in situ (DCIS). CNB navíc umožňuje použití doplňkových metod, jako je imunohistochemie (IHC) a in situ hybridizace (ISH), což jsou techniky nezbytné pro určení terapeutických skupin u pacientů s karcinomem prsu.

Proces zpracování biopsie prsu po odběru vzorku zahrnuje několik klíčových kroků. Po fixaci je důležité správně zpracovat vzorky, aby byla zachována jejich struktura a molekulární charakteristiky. Fixace vzorku v 10% neutrální formalinové tekutině by měla probíhat co nejrychleji, ideálně do jedné hodiny od odběru, a objem fixativu by měl být desetkrát větší než objem vzorku. Pro správnou fixaci a následné vyšetření je třeba vzorky fixovat po dobu 6–72 hodin, což je klíčové pro optimální výsledky hormonálních IHC a ISH testů.

Po fixaci následuje proces zpracování tkáně, který zahrnuje dehydrataci a infiltrace tkáně parafinem. Vzorky jsou následně umístěny do kazet, kde jsou fixovány a zajištěny pro sekvenční řezání a barvení. Při barvení se obvykle používá hematoxylin a eosin (H&E), což je standardní metoda pro hodnocení morfologie buněk a tkání. V některých případech může být nutné provést další barvení, například pro analýzu HER2 nebo jiných specifických markerů.

V závěrečné fázi je výsledný vzorek připraven k mikroskopickému vyšetření, které umožňuje patologovi posoudit histologické charakteristiky nálezu a určit, zda se jedná o benigní, prekancerózní nebo maligní proces. V případě podezření na malignitu jsou prováděny další imunohistochemické testy, které pomáhají určit podtyp karcinomu a stanovit další terapeutické postupy.

Je nezbytné si uvědomit, že proces zpracování biopsie prsu je vysoce komplexní a každý krok – od odběru vzorku až po histologické vyšetření – může ovlivnit konečný výsledek. Proto je kladeno velké důraz na precizní provádění všech technických kroků, aby byla zachována diagnostická přesnost. Je rovněž důležité, aby patologové i radiologové byli dobře informováni o těchto procesech, neboť jejich vzájemná komunikace je klíčová pro správné určení diagnózy a volbu adekvátního léčebného postupu.

Jaké techniky jsou efektivní pro lokalizaci lymfatických uzlin před operací u pacientek s rakovinou prsu?

V posledních letech došlo k výraznému rozvoji metod lokalizace lymfatických uzlin u pacientek s rakovinou prsu před operací. Tento vývoj je součástí širšího trendu, kdy je důraz kladen na minimalizaci invazivity a zlepšení přesnosti diagnostických a chirurgických postupů. Preoperační lokalizace lymfatických uzlin je klíčová pro rozhodnutí o tom, zda pacientka bude podstupovat axilární lymfadenektomii (ALND), nebo zda bude možné provést pouze biopsii sentinelové uzliny (SLNB), což je postup s nižšími riziky a lepšími kosmetickými výsledky.

Metody preoperační lokalizace zahrnují široké spektrum technik, z nichž každá má své výhody a omezení. Mezi běžně používané metody patří:

• Lokalizace pomocí kovového klipu: Tato technika je často využívána pro označení podezřelých uzlin, přičemž klip je umístěn buď před, nebo po ultrazvukově vedené biopsii. Výhodou této metody je její jednoduchost a relativní nízké náklady. Nicméně, klipy mohou mít omezenou schopnost vizualizace v průběhu času, a jejich migrace nebo změny polohy mohou ztížit identifikaci cílové uzliny.

• Radioaktivní značení (MARI): Tato metoda, známá také jako Marking the Axilla with Radioactive Seeds, využívá titanové izotopy I125 s dlouhým poločasem rozpadu, což umožňuje jejich vizualizaci až čtyři měsíce po zavedení. Tato metoda je velmi přesná, avšak vyžaduje specializované vybavení a přítomnost gama sondy během operace. Nevýhodou je nutnost zavedení označujícího radioaktivního materiálu 5 až 7 dní před operací, což může zvyšovat složitost plánování chirurgického výkonu.

• Tatování pomocí aktivního uhlí nebo černého inkoustu: Tento postup zahrnuje injekci černého inkoustu do uzliny pod ultrazvukovým vedením. Inkoust způsobí zbarvení okolních tkání, což umožňuje snadnější identifikaci uzliny během operace. Tato metoda má vysokou identifikační míru a může být účinná až několik měsíců po aplikaci. I přesto je zde riziko chybného označení nebo vzniku granulomů, což jsou nežádoucí reakce na cizorodé látky.

• Magnetické značení (Magseed): Tato novější metoda využívá paramagnetické ocelové a železité pelety, které generují střídavé magnetické pole. Díky specifickému detektoru lze uzliny snadno lokalizovat i během operace. Výhodou je delší trvanlivost metody (až 15 měsíců), ale i zde existují omezení, zejména vysoké náklady na zařízení a možné problémy s vizualizací v případě špatného umístění.

• Intraoperační ultrazvuk: Tato metoda je efektivní pro zobrazení a potvrzení přítomnosti klipu nebo jiných markerů v lymfatických uzlinách během samotné operace. Použití ultrazvuku má nízkou míru falešně negativních výsledků (asi 4,1 %), což tuto metodu činí bezpečnou a spolehlivou. Avšak jako každý ultrazvukový postup i tento trpí určitými omezeními, jako je nutnost zvládnout specifické techniky detekce a schopnost identifikovat uzlinu v přítomnosti tekutiny nebo jiných faktorů.

Preoperační zobrazení axily může tedy nejen usnadnit identifikaci sentinelových uzlin, ale také pomoci určit, které pacientky budou mít prospěch z intenzivnějšího chirurgického zásahu. Správná volba techniky závisí na konkrétní klinické situaci, typu nádoru, předchozí léčbě a dostupnosti technologie. Například v případě, kdy je k dispozici pouze základní ultrazvuková technologie, je klíčové správně interpretovat obrazové nálezy a vybrat vhodnou metodu označení, která minimalizuje riziko nesprávného určení lymfatických uzlin.

Je nezbytné si uvědomit, že žádná z těchto metod není bezchybně přesná a každá má své limity. Z tohoto důvodu je důležité kombinovat různé diagnostické nástroje a techniky a individuálně přistupovat k pacientkám na základě jejich konkrétního zdravotního stavu.

V praxi to znamená, že pro úspěšnou lokalizaci lymfatických uzlin je nezbytné mít k dispozici nejen pokročilé technologické vybavení, ale i zkušený tým, který dokáže správně interpretovat výsledky a rozhodnout, jaká metoda bude pro danou pacientku nejvhodnější.