Jak účinně zvládat akutní krvácení z horního gastrointestinálního traktu a varixy

Endoskopická hemostáza je klíčovou metodou pro kontrolu krvácení z horního gastrointestinálního traktu. K dosažení hemostázy se využívají různé techniky, jako je termická koagulace, použití hemostatického klipu, případně injekce adrenalinu. Nicméně je důležité se vyhnout použití pouze adrenalinu, protože může být nedostatečné pro prevenci opětovného krvácení. Endoskopické ošetření přilnavých krevních sraženin by mělo být prováděno opatrně, protože v těchto případech může dojít k poranění sliznice a zhoršení klinického stavu pacienta. V případě hemodynamické stability pacienta je možno zahájit perorální příjem čirých tekutin šest hodin po endoskopickém zákroku.

Testování na Helicobacter pylori je nezbytné pro správnou diagnózu a zahájení vhodné léčby, pokud je výsledek pozitivní. U pacientů, u kterých endoskopická hemostáza selže nebo se vyskytne masivní opětovné krvácení, je indikováno zvážení angiografie nebo chirurgické a intervenční radiologické konzultace. Při léčbě varixového krvácení je důležité pokračovat v terapii vasoaktivními léky, jako je terlipressin (48 hodin), oktreotid nebo somatostatin (každý po dobu tří dnů), které by měly být nasazeny okamžitě při podezření na krvácení z varixů, a to i před potvrzením diagnózy.

Pokud jde o léčbu esofageálních varixů, je preferovanou metodou endoskopické ligace bandáží místo skleroterapie. U pacientů s krvácením z žaludečních varixů je obvykle zvolena injekce cyanoakrylátu. U pacientů s opakovaným krvácením je doporučeno provést druhý endoskopický zákrok před nasazením transjugulární intrahepatické portosystémové shuntáže (TIPS), která je považována za léčbu volby pro nekontrolovatelné varixové krvácení.

V případě krvácení z varixů je možné použít balónovou tamponádu jako dočasnou záchrannou metodu pro nekontrolovatelné krvácení. Pokud dojde k recidivujícímu krvácení, je třeba zvažovat opakovanou endoskopii před plánováním TIPS. Transjugulární intrahepatická portosystémová shuntáž je doporučena jako metoda volby pro pacienty s nekontrolovatelným varixovým krvácením.

Doporučení pro čtenáře:

Je důležité si uvědomit, že každé rozhodnutí o léčbě krvácení by mělo být přizpůsobeno individuálnímu stavu pacienta. To zahrnuje pečlivé zvážení možností pro endoskopické ošetření, farmakoterapii, jako je použití vasoaktivních léků, a možnosti intervenční radiologie. V případě varixového krvácení by měla být vždy zvážena endoskopická ligace jako primární metoda, s cyanoakrylátem pro žaludeční varixy a TIPS pro pacienty s neúspěšnou hemostázou. Kromě toho je nezbytné zvážit vliv alkoholické cirhózy a dalších jaterních onemocnění na celkovou prognózu pacienta a možnosti dlouhodobé léčby.

Výhody a indikace vysokoprůtokové nosní kanyly (HFNC) v respirační terapii

HFNC umožňuje dosažení stabilního a vysokého FiO2 (kyslíkového frakčního zajištění) v rozmezí 0,21–1,0, což je důležité zejména u pacientů s akutní hypoxemickou respirační insuficiencí. Tato metoda poskytuje dostatečné množství kyslíku a současně snižuje zátěž dýchacích cest tím, že vytváří anatomický rezervoár kyslíku v nosohltanu a orofaryngu. Tento účinek je dosažen díky proplachování oxidu uhličitého (CO2), což snižuje mrtvý prostor a usnadňuje ventilaci. Také se tímto způsobem snižuje riziko zpětného dýchání CO2 u hyperkapnických pacientů, což je kladné zejména u těch s chronickými plicními onemocněními.

Přítomnost vysokých průtoků vzduchu u HFNC také vytváří efekt podobný PEEP (pozitivní expirační tlak), čímž se zvyšuje objem plic na konci výdechu a podporuje rekruci plicních sklípků. Tento jev pomáhá zlepšit oxygenaci pacientů a zlepšuje jejich dýchací vzory, s nižší frekvencí dýchání a zvýšeným objemem vdechu.

HFNC se ukázala jako efektivní u pacientů s akutní hypoxemickou respirační insuficiencí (AHRF) s poměrem PaO2/FiO2 150–300, kde se její použití ukazuje jako lepší než tradiční kyslíková terapie nebo non-invazivní ventilace (NIV). To bylo potvrzeno výsledky klinických studií, například ve studii FLORALI (2015), kde bylo zjištěno, že použití vysokoprůtokového kyslíku vedlo k nižší mortalitě ve srovnání s klasickým kyslíkem nebo NIV.

V indikacích pro použití HFNC se objevuje široké spektrum situací. Kromě AHRF je HFNC doporučena i pro postoperativní pacienty, kteří nejsou vystaveni vysokému riziku respiračních komplikací, pro pacienty po extubaci s nízkým nebo středním rizikem selhání extubace a také pro pacienty s kardiogenním plicním edémem, u kterých může pomoci zlepšit oxygenaci a komfort.

Při použití HFNC je důležité správně nastavovat počáteční průtok a FiO2 podle potřeby pacienta. Začíná se obvykle na 30 l/min, přičemž se postupně zvyšuje až na 60 l/min podle komfortu pacienta. Důležité je také sledovat saturaci kyslíkem (SpO2) a upravit FiO2 tak, aby bylo dosaženo optimální oxygenace. Pokud pacient neprokázal zlepšení do jedné hodiny od začátku terapie nebo dojde k zhoršení jeho stavu, je nutné zvážit intubaci a přechod na invazivní ventilaci.

Monitoring pacientů na HFNC by měl být prováděn pečlivě, aby bylo možné včas rozpoznat známky selhání terapie a v případě potřeby přistoupit k invazivnímu zásahu. Jedním z nástrojů pro predikci selhání HFNC je ROX index (poměr SpO2/FiO2 k frekvenci dýchání), jehož nízké hodnoty indikují vyšší riziko selhání terapie.

Přestože HFNC může být účinná u široké škály pacientů, je klíčová správná indikace a selekce pacientů. Optimálními kandidáty jsou pacienti s mírnou až středně těžkou hypoxemickou respirační insuficiencí, kteří nemají kontraindikace pro použití této metody.

Jak efektivně zvládat akutní respirační selhání u pacientů s obstrukčními plicními nemocemi?

Akutní respirační selhání u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (COPD) je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace na jednotkách intenzivní péče (JIP). Mnozí pacienti s těžkou exacerbací astmatu nebo jiných obstrukčních plicních nemocí se mohou rychle dostat do stavu, kdy jejich respirační funkce selhává, což vyžaduje okamžitý a cílený terapeutický zásah. V tomto kontextu je klíčové nejen zvládnutí akutní fáze, ale také prevence dalších komplikací, jako je ztráta plicní elasticity nebo sekundární infekce.

Po úvodní resuscitaci následuje hodnocení závažnosti stavu, což zahrnuje sledování symptomů, jako je schopnost mluvit celé věty, respirační frekvence, použití pomocných dýchacích svalů, hodnocení pulsu a systolického krevního tlaku. V neposlední řadě je důležité posoudit auskultační nálezy – přítomnost wheezingu a praskavých zvuků v plicích může naznačovat rozsah obstrukce. Sledování hodnoty vrcholového výdechového proudu (PEF) je rovněž klíčové pro objektivní vyhodnocení stavu pacienta.

Dále je nezbytné zahájit okamžitou farmakologickou léčbu. Nebulizovaný salbutamol, dávkovaný 2,5 mg každých 20 minut po dobu tří dávek, je základním léčebným prostředkem pro rozšíření dýchacích cest. V kombinaci s ipratropiem se dosahuje lepší bronchodilatační reakce. Cortikosteroidy, jako je hydrokortison nebo methylprednisolon, by měly být podány co nejdříve k prevenci respiračního selhání, a to v dávkách přizpůsobených závažnosti klinického obrazu. V případě refrakterního bronchospazmu mohou být do léčby zahrnuty i další látky, jako je magnézium nebo ketamin.

Pokud pacient nereaguje na standardní terapii, je nutné zvážit potřebu respirační podpory. U pacientů s těžkou exacerbací astmatu je někdy nutné použít alternativní metody, jako je helium-oxygenová směs (Heliox), která prokázala účinnost zejména při těžkých formách obstrukce horních cest dýchacích. Mimo to, pokud se objeví známky infekce, je nezbytné nasadit antibiotickou terapii, i když většina exacerbací u COPD je virového původu.

V některých případech, kdy tradiční metody ventilace selhávají, je možné zvážit použití extracorporeální membránové oxygenace (ECMO). Tato metoda je však indikována především u pacientů s těžkým respiračním selháním, kde konvenční ventilace již nezajišťuje dostatečnou oxygenaci a eliminaci oxidu uhličitého. Většina studií ukazuje, že ECMO může výrazně zlepšit přežití u pacientů s akutním respiračním distress syndromem (ARDS), pokud je použita včas a ve vhodné indikaci.

Je důležité si uvědomit, že i když farmakologická a mechanická podpora mohou zlepšit stav pacienta, je klíčové soustředit se i na prevenci dlouhodobých následků, jako je ztráta funkce plic nebo infekce. Včasná a správně aplikovaná léčba je nezbytná k minimalizaci rizika sekundárních komplikací a zajištění co nejlepšího výsledku pro pacienta.

Jaké jsou zásady léčby a prevence ventilátorové pneumonie (VAP) u kriticky nemocných?

Ventilátorová pneumonie (VAP) představuje závažnou komplikaci u pacientů s mechanickou ventilací, zejména pokud je vyvolána nefermentujícími gramnegativními bakteriemi nebo u pacientů s těžkou imunodeficiencí, chronickými plicními chorobami jako jsou CHOPN, bronchiektázie, intersticiální plicní onemocnění, či při komplikacích jako empyém, absces plic nebo nekrotizující pneumonie. Efektivní léčba VAP vyžaduje nejen správnou volbu antibiotik, ale i kontinuální monitorování klinického stavu a laboratorních markerů, mezi nimiž hraje klíčovou roli prokalcitonin, jenž usnadňuje rozhodování o ukončení nebo deeskalaci antibiotické terapie.

Specifickým aspektem léčby je možnost inhalované antibiotické terapie. Antibiotikum musí v plicích dosáhnout koncentrace vyšší než minimální inhibiční koncentrace (MIC) patogenu. Penetrace některých systémových antibiotik, jako je kolistin, beta-laktamy, aminoglykosidy a glykopeptidy, do plic není tak účinná jako u fluorochinolonů. Aerozolová aplikace antibiotik přímo do dýchacích cest ventilovaných pacientů, zvláště ve spojení s intravenózní terapií, může zkrátit délku léčby rezistentních bakterií. Ideální velikost částic aerosolů je 1–5 mikrometrů, což umožňuje doručení léčiva do dolních cest dýchacích a plicní tkáně.

Současně s podáváním antibiotik je nezbytné odeslat komplexní diagnostické testy k objasnění etiologie a posouzení závažnosti onemocnění. Patří sem základní krevní obraz, zánětlivé markery jako prokalcitonin a CRP, funkce jater a ledvin, krevní kultury, odběry z dýchacích cest (endotracheální aspirát, bronchoalveolární laváž či odběr chráněným štětcem u imunokompromitovaných pacientů), multiplex PCR plicních patogenů, arteriální krevní plyny včetně laktátu, močová sedimentace, rentgen plic a dle potřeby EKG či echokardiografie u septického šoku.

Deeskalace antibiotické léčby je základním principem terapie. Klinické zlepšení nastupuje obvykle během 2–3 dnů, během nichž by neměla být léčba bez důvodu měněna. K rozhodnutí o snížení rozsahu antibiotik by měl být využíván nejen klinický obraz, ale i hladiny prokalcitoninu. Pokud jsou kultivace z chráněných vzorků negativní a pacient je stabilní, lze antibiotika vysadit. V případě negativních kultur na MRSA lze bezpečně ukončit léčbu linezolidem nebo vancomycinem, pokud je MRSA přítomen, vysazují se ostatní antibiotika. Pokud nejsou identifikovány patogeny, je třeba zvážit jiné příčiny plicních infiltrátů, jako jsou atelektázy, aspirace, plicní embolie či hemoragie. V případě neúspěchu léčby po 72 hodinách je nutné zvážit komplikace, jako jsou empyém, absces nebo alternativní diagnózy.

Přechod na perorální terapii je možný u stabilních pacientů s funkčním zažíváním a citlivostí organismu na perorální antibiotika, přičemž fluorochinolony a linezolid mají vynikající biologickou dostupnost v obou formách. Minimální doba podávání antibiotik u VAP je 7 dní, u infekcí způsobených nefermentujícími bakteriemi, jako jsou Acinetobacter a Pseudomonas, se doporučuje prodloužení na 14 dní. Dávkování je nutné upravovat podle funkce jater a ledvin.

K pochopení problematiky VAP je nezbytné si uvědomit, že úspěšná léčba a prevence vyžadují nejen správný výběr antibiotik, ale i interdisciplinární přístup, který zahrnuje precizní diagnostiku, individualizaci léčby a minimalizaci rizik rezistence. Inhalovaná antibiotika představují perspektivní, avšak technicky náročnou modalitu, jejíž optimální využití je stále předmětem výzkumu. Zároveň je třeba brát v úvahu heterogenitu pacientů s VAP, kde například imunosuprimovaní jedinci nebo pacienti s chronickými plicními nemocemi mohou vyžadovat modifikované léčebné strategie. Komplexní prevence zvyšuje šance na snížení incidence VAP a tím i celkové morbidity a mortality pacientů na jednotkách intenzivní péče.