Péče o pacienta s tracheostomií na jednotce intenzivní péče vyžaduje vysokou míru ostražitosti a preciznosti, protože jakékoliv selhání v technice nebo sledování může mít fatální následky. Mezi nejčastější a nejzávažnější komplikace patří selhání manžety, dislokace kanyly, její ucpání a sekundární infekce v oblasti stomatu. Prvním úkolem je tedy správné a opatrné měření tlaku v manžetě – jakékoliv dočasné vypuštění manžety může způsobit aspiraci. Perzistující únik manžety je signálem k okamžitému vyšetření, protože může jít o poruchu pilotního balónku nebo strukturální změny průdušnice, například tracheomalacii. Diagnóza se potvrzuje pomocí CT dýchacích cest a bronchoskopie. V případě potvrzení je indikována tracheostomická kanyla s dlouhou přírubou, která obejde poškozený úsek trachey a zabrání jejímu kolapsu.

Dislokace a dekanylace kanyly mohou nastat kdykoliv a patří k život ohrožujícím stavům. Pojem dislokace znamená částečný posun kanyly, jejíž špička leží mimo tracheu, v tzv. falešném kanálu. Dekanylace označuje úplné vypadnutí kanyly ze stomatu. Vždy by měla být po ruce náhradní kanyla k okamžitému použití. Nejčastěji k těmto stavům dochází při uvolnění upevňovacích pásek, otoku krku, kašli, agitaci, nedostatečné sedaci, obezitě, nevhodné délce kanyly nebo působení tahu od těžkého ventilačního okruhu. Pokud je stoma ještě nezralé (do 7 dnů od zavedení), je jeho výměna komplikovaná – měkké tkáně mají tendenci kolabovat. Slepé zavedení kanyly v tomto období může vytvořit falešný průchod a vést k podkožnímu emfyzému nebo pneumotoraxu. V případě úplné dekanylace je nutné bezodkladně zajistit oxygenaci pomocí ambuvaku a obličejové masky, a pokud se nedaří zavést kanylu, pokračovat orotracheální intubací.

Ucpání kanyly se projevuje dušností, stridorem, poklesem saturace, využíváním pomocných dechových svalů a odporem při manuální ventilaci. U pacienta napojeného na ventilátor dochází k postupnému poklesu dechového objemu nebo vzestupu inspiračního tlaku. Nejdříve je nutné posoudit průchodnost kanyly zavedením odsávacího katétru. Pokud jím neprojdeme, je třeba manžetu vypustit, odsát a pokusit se obnovit průchodnost. Pokud se stav nelepší, je nezbytné kanylu odstranit a zavést novou. U pacientů s dobře vytvořeným stomatem lze kanylu bezpečně nahradit – vždy však s použitím obturátoru, který usnadňuje zavedení a minimalizuje riziko poranění.

Při odsávání je nezbytné dodržovat přísná aseptická pravidla. Každé lůžko musí být vybaveno funkčním odsávacím systémem, odsávacími katétry vhodné velikosti, zdrojem kyslíku, ambuvakem a kompletní sadou pro tracheostomii. Před odsáváním je nutné podat 100% kyslík, použít katétr vhodného průměru, nepřekračovat sací tlak 20 kPa (150 mmHg) a sací manévr by měl trvat maximálně 10 sekund, a to nejvýše třikrát za sebou. Sací katétr se zavádí na předem odměřenou délku a sání se aplikuje výhradně při jeho vytahování, čímž se minimalizuje poranění sliznice. Instilace fyziologického roztoku za účelem naředění sekretu není doporučena – zvyšuje riziko infekce a aspirace. Odsávání se má okamžitě ukončit, pokud dojde k desaturaci nebo arytmii.

V meziobdobí je klíčové sledování místa stomatu – infekce se může projevit krvácením, zánětlivými změnami, macerací kůže či tvorbou granulomu. Denní hygiena stomatu je nezbytná – čištění fyziologickým roztokem pomocí sterilních vatových tyčinek a přikládání s

Jak správně zvládat pooperační komplikace a optimalizovat péči o pacienta?

Pooperační období představuje kritickou fázi, kdy je nezbytné důkladně sledovat stav pacienta a včas identifikovat případné komplikace. Jedním z prvních kroků je vyloučení přetrvávajícího nervosvalového bloku. K tomu se používají monitory neuromuskulární synapse, například train-of-four monitory, které umožňují objektivně posoudit, zda nedošlo k neúplnému odeznění blokády svalů. Abnormální chování pacienta je většinou důsledkem účinků podaných léků a jen zřídka způsobeno hypoxií, acidózou nebo hypotenzi. V některých případech je nutné vyloučit hypoglykémii, zvláště pokud klinický obraz není jasný. V takových situacích je většinou dostačující podpora pacienta a korekce základního stavu.

Pooperační nevolnost a zvracení jsou velmi nepříjemné komplikace pro pacienta, zejména po celkové anestezii. Ovlivnění této symptomatiky spočívá v redukci dávek opioidů a využití alternativních analgetik. Podání 4–8 mg ondansetronu může být účinné, přičemž je nutné sledovat možné nežádoucí účinky, jako jsou arytmie nebo obtížné bolesti hlavy. Při operacích břicha je nutné pečlivě posoudit, zda byly rány uzavřeny úplně, nebo zda je některá vrstva (kůže, fascie) ponechána otevřená, a podle toho zvolit vhodný způsob dočasného uzavření.

Důležitou součástí pooperační péče je resuscitace tekutinami a korekce jejich případné nerovnováhy. Tradiční sledování příjmu a výdeje tekutin často neodráží skutečný stav u kriticky nemocných nebo pooperačních pacientů. Stres vyvolaný operací a bolestí stimuluje sekreci ADH a aldosteronu, což vede k syndromu nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH). Tekutiny se mohou hromadit ve stěně střeva a v intersticiu v důsledku zvýšené propustnosti kapilár, což komplikuje hodnocení objemu tekutin v organismu. Nízký výdej moči nemusí vždy znamenat hypovolemii; je vhodné využívat moderní metody sledování jako vážení na lůžkách s funkcí vážení, ultrazvukové vyšetření kolapsibility dolní duté žíly, transtorakální echokardiografii ke stanovení plnění levé komory či dynamické ukazatele odpovědi na tekutinovou terapii. Hypotonické roztoky by měly být podávány s opatrností, aby se předešlo hyponatremii, zejména u pacientů s retencí volné vody. U pacientů s chronickou diuretikoterapií, hypertenzí či srdeční dysfunkcí lze zvážit opatrné podání diuretik při nízkém výdeji moči, pokud hemodynamika a známky sepse jsou normální. V případě potřeby je indikována dialýza či jiná forma renální náhrady funkce v koordinaci s nefrologem.

Adekvátní klinickou perfuzi definují cíle jako střední arteriální tlak nad 70 mmHg, srdeční frekvence pod 100 tepů za minutu, teplá a růžová kůže bez známek cyanózy či skvrnitosti, hmatné pulsy, dobré kapilární plnění a průhledná žlutá moč v množství nad 0,5–1 ml/kg/h.

Kardiální a plicní komplikace vyžadují komplexní předoperační a pooperační přístup. Před operací je třeba důkladně zhodnotit a optimalizovat kardiovaskulární a plicní stav, což zahrnuje i přípravu jako odvykání kouření, spirometrické cvičení, léčbu infekcí či bronchiálních křečí. Při neplánovaných operacích však často není čas na takovou přípravu. Pro identifikaci pacientů s vysokým rizikem komplikací lze využít validované škály a rizikové kalkulátory, případně perioperační cílenou terapii s minimálně invazivním monitorováním srdečního výdeje. Po operaci by měli být rizikoví pacienti pečlivě sledováni kvůli bolestem na hrudi, změnám EKG, hemodynamické nestabilitě a plicnímu edému, s nízkým prahem pro indikaci vyšetření jako je 12svodové EKG a markery srdečního poškození. Nejčastější příčiny pooperačního respiračního selhání jsou atelektázy, aspirace, bolest s omezením dýchání, tracheobronchitida, pneumonie a ne­kardiogenní plicní edém. Prevence zahrnuje včasné mobilizace, asistované kašlání, pokračování v používání incen­tivní spirometrie, dechová cvičení s pozitivním tlakem, dostatečnou hydrataci, zvlhčování vdechovaného vzduchu a kyslíku, neinvazivní ventilaci zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí a hyperkapnií, snížení rizika aspirace a optimalizaci analgezie.

Další důležitá opatření zahrnují bezpečný transport pacientů s odpovídajícím monitorováním, strukturované předání péče s využitím kontrolních seznamů, včasnou identifikaci probíhajícího krvácení a korekci hypovolemie, hypotermie, acidózy, koagulopatie a trombocytopenie. Nutné je určit místo krvácení a případně připravit pacienta na revizi. Používání krevních produktů by mělo být uvážlivé, s cílovou hodnotou hemoglobinu 7–8 g/dl u stabilních pacientů bez aktivního krvácení. Včasné rozpoznání sepse a dodržování institucionálních protokolů pro antibiotickou profylaxi jsou klíčové. Pacienti jsou v perioperačním období v hyperkoagulačním stavu, a proto je nezbytná profylaxe hluboké žilní trombózy kombinací farmakologických a mechanických metod. Brzká enterální výživa by měla být zahájena co nejdříve, při nemožnosti parenterální výživa, s ohledem na imuno­nutriční aspekty zejména u onkologických pacientů. U vybraných pacientů je indikována profylaxe stresových vředů H2-blokátory, například při mechanické ventilaci nebo při užívání antikoagulancií. U hypothyroidních pacientů je třeba optimalizovat tyreoidální stav, u pacientů s chronickou steroidní terapií zajistit doplnění kortikosteroidů.

Jak správně monitorovat a léčit SJS/TEN a DRESS syndromy v kritických podmínkách

Při léčbě pacientů s kožními a slizničními reakci, jako jsou Stevens-Johnsonův syndrom (SJS), toxická epidermální nekrolýza (TEN) a syndrom DRESS, je kladeno důraz na včasnou diagnostiku, intenzivní péči a multidisciplinární přístup. Tyto syndromy se mohou objevit v reakci na léky, infekce nebo jiné faktory, přičemž jejich léčba vyžaduje specifické zásahy.

V první fázi je kladeno důraz na poskytování dostatečné výživy, jak enterální, tak parenterální, aby se pokryly zvýšené energetické nároky během regenerační fáze nemoci. Doporučuje se podávat 25–30 kcal/kg tělesné hmotnosti denně a protein ve formě 1,5–2 g/kg tělesné hmotnosti. Bolest u pacientů s těžkými kožními lézemi by měla být řízena analgetiky, přičemž paracetamol nebo opioidy mohou být účinnými možnostmi.

Další klíčovou složkou léčby je pečlivé sledování infekcí. Septické komplikace jsou častou příčinou mortality, a proto je nutné pravidelně provádět kultivační testy z kůže, krve, katétrů, žaludku a močových cest. Pokud je podezření na infekci, je nutné zahájit empirickou antibiotickou terapii, případně ji upravit podle výsledků kultivace. Prophylaktická antibiotika se však obvykle nedoporučují.

Pokud jde o systémovou terapii, žádná farmakologická léčba není pro SJS/TEN zcela prokázaná, ale některé možnosti, jako cyklosporin, se ukazují jako užitečné. Studie ukázaly, že včasné nasazení cyklosporinu může snižovat úmrtnost, a doporučuje se začít s dávkou 3–5 mg/kg tělesné hmotnosti denně v prvních 24–48 hodinách po nástupu příznaků. Kortikosteroidy, ačkoliv jsou stále běžně používány, mají spornou účinnost a jejich použití by mělo být zváženo na základě individuálních případů. Prednisolon by měl být podáván v dávce 0,5–1 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 10 dnů s následným taperingem.

Jedním z kontroverzních a stále diskutovaných přístupů je použití intravenózních imunoglobulinů (IVIG). Některé meta-analýzy naznačují, že jejich samostatné použití neprokazuje jasný přínos pro přežití. Naopak, kombinace IVIG s kortikosteroidy vyžaduje další výzkum.

Při komplikacích orgánových systémů je kladeno důraz na zvládání gastrointestinálních, renálních a plicních příznaků. V případě gastrointestinálních problémů, jako jsou malabsorpce nebo krvácení, je důležité zajistit adekvátní výživu a monitorování pro případ krvácení nebo perforace. Renální postižení, jako je hematurie a akutní renální selhání, vyžaduje sledování funkce ledvin a případné použití náhradní terapie. Plicní postižení, postihující až 40 % pacientů, může vést k akutnímu respiračnímu selhání, a v těchto případech je kladeno důraz na včasnou intubaci a mechanickou ventilaci, přičemž non-invazivní ventilace je kontraindikována.

Důležité je také včasné rozpoznání a léčba sekundárních komplikací, jako jsou stresové vředy, hluboká žilní trombóza (DVT) a diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), které mohou ohrozit stav pacienta. Hyperglykemie a hypoglykemie by měly být řízeny podle protokolů intenzivní péče.

Pokud jde o syndrom DRESS, který může být vyvolán některými léky, včetně antikonvulziv a antibiotik, vyžaduje okamžitou resuscitaci a důkladné klinické vyšetření. Tento syndrom se vyznačuje polymorfními vyrážkami, lymfadenopatií a hematologickými abnormalitami, přičemž specifické léky, jako je karbamazepin nebo sulfonamidy, jsou často vázány na jeho vznik. Diagnóza DRESS je potvrzena pomocí RegiSCAR skórovacího systému, který hodnotí příznaky, jako je horečka, lymfadenopatie, eosinofilie a atypická lymfocytóza.

U těchto pacientů je klíčovým aspektem včasná diagnostika a aplikace vhodné terapie na základě příčinné léčby. Při těžkém postižení může být indikováno použití vysokých dávek kortikosteroidů nebo imunoglobulinů, ale rozhodnutí by mělo být individuální.

Důležitým faktorem pro zlepšení výsledků u pacientů se SJS/TEN a DRESS je multidisciplinární přístup, který zahrnuje dermatology, intenzivisty, pulmonology, nefrology a gastroenterology. Komplexní péče zajišťuje nejlepší šanci na zlepšení klinického stavu a snížení mortality u těchto vysoce rizikových pacientů.

Jaké pocity a dilemata provázejí dítě v roli špiona během válečného konfliktu?
Jaké tajemství skrývá nečekané setkání a co se stane, když láska přestane stačit?
Jak modifikace Ti-oxo klastrů ovlivňuje jejich optické a elektrické vlastnosti