Doporučený formulář žádosti pro fyzické osoby zapsané v seznamu akcionářů PJSC "Aeroflot" ŽÁDOST O NABYTÍ KMENOVÝCH AKCIÍ PJSC "AEROFLOT" Z DODATEČNÉ EMISE V RÁMCI VÝKONU PŘEDNOSTNÍHO PRÁVA

Doporučený formulář žádosti pro fyzické osoby zapsané v seznamu akcionářů PJSC „Aeroflot“

ŽÁDOST
O NABYTÍ KMENOVÝCH AKCIÍ PJSC „AEROFLOT“ DODATEČNÉ EMISE V RÁMCI VÝKONU PŘEDNOSTNÍHO PRÁVA
(registrační číslo dodatečné emise akcií 1-01-00010-A ze dne 04.07.2022)

Žadatel nese odpovědnost za správnost údajů
uvedených v této žádosti a za jejich soulad s údaji v seznamu akcionářů PJSC „Aeroflot“

Příjmení, jméno, patronymum akcionáře – fyzické osoby, která má přednostní právo na nabytí upisovaných akcií:

Místo bydliště (sídlo) osoby, která má přednostní právo na nabytí upisovaných akcií:

Údaje o pasu:
Série pasu:

Číslo pasu:

Datum vydání pasu:

Orgán, který pas vydal:

Daňové identifikační číslo osoby, která má přednostní právo na nabytí upisovaných akcií:

Číslo účtu žadatele v evidenci vlastníků jmenovitých cenných papírů PJSC „Aeroflot“ pro převod nabytých akcií:

Počet nabývaných akcií:
_________________ ks.
Bankovní údaje žadatele pro případné vrácení finančních prostředků:
Majitel účtu:

Číslo účtu žadatele:

Úplný název úvěrové instituce:

Zkrácený název úvěrové instituce:

Sídlo úvěrové instituce:

DIČ/IČ DPH:

BIC:

Korespondenční účet:

Kontaktní údaje žadatele (poštovní adresa, telefon včetně mezinárodní předvolby, e-mailová adresa):

VYPLŇUJE SE V PŘÍPADĚ PODPISU ŽÁDOSTI ZMOCNĚNÝM ZÁSTUPCEM
(s přiložením originálu nebo notářsky ověřené kopie řádně vyhotovené plné moci nebo jiného dokumentu potvrzujícího oprávnění zástupce)
Jméno a příjmení / Úplný obchodní název zástupce žadatele: ________________________________________________________________________________________________
Jedná na základě (název a údaje pověřujícího dokumentu): __________________________

Údaje o zástupci (údaje o pasu, údaje o registraci):

Podpis žadatele (nebo jím zmocněné osoby):

______________________________ __________________________ (_________________________________________)
(funkce) (podpis) (jméno a příjmení)
Datum podpisu žádosti: «____» _______________2022