Jak správně používat plicní katétr pro měření tlaků v levé srdeční komoře?

Plicní arteriální diastolický tlak (PAD) může sloužit jako alternativa k měření tlaků pomocí PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) pro stanovení napětí levé komory srdce. Tento tlak je užitečný pro predikci objemu levé komory, což je klíčové při hodnocení kardiovaskulárních onemocnění, jako je infarkt myokardu, ischemie, dilatační kardiomyopatie a další stavy spojené s poruchami srdečního výkonu.

Průměrný PAOP (pulmonární arteriální okluzní tlak) má dobrou korelaci s koncovým diastolickým tlakem levé komory (LVEDP), pokud pacient nemá poruchy mitrální chlopně nebo normální funkci levé komory. Avšak v případech, kdy je snížená compliance levé komory, jako je u ischemických změn nebo levostranné hypertrofie, může být LVEDP výrazně vyšší než průměrný PAOP. Totéž platí pro stavy s výrazně zvýšeným napětím levé komory, například u dilatační kardiomyopatie, kdy dochází k větší roli atriální kontrakce při plnění levé komory.

Dalšími faktory, které mohou ovlivnit spolehlivost měření, jsou například diastolická dysfunkce, aortální regurgitace nebo pravý blok Tawarova raménka, kdy může dojít k podcenění skutečného tlaku v levé komoře. Naopak, u pacientů s plicní hypertenzí, mitrální stenózou či tachykardií může být měření přetížení levé komory nadhodnoceno.

Při použití plicního katétru je nezbytné brát v úvahu několik dalších zásadních bodů. Měření tlaku je vždy nejspolehlivější při konci expirační fáze dýchání, protože v této fázi je tlak nejbližší atmosférickému. Z tohoto důvodu je doporučeno zmrazit vlnový průběh na monitoru a sledovat jeho pohyb v závislosti na dýchacích fázích. V případě přetížení plicního katétru nebo migrace katétru může dojít k tzv. "over-wedging", což je situace, kdy měření tlaku neodráží skutečný stav levé komory.

Důležité je rovněž mít na paměti, že použití plicního katétru bylo v minulosti spojováno s rizikem vyšší mortality a zvýšené potřeby zdrojů v intenzivní péči, jak ukázaly některé výzkumy. Zajímavé je také sledovat trendy ve využívání těchto zařízení, které se liší mezi jednotlivými nemocnicemi a mohou mít vliv na výsledky léčby.

Jaké jsou hlavní nežádoucí účinky a rizika běžně používaných hospitalizačních léků?

Přehled farmakoterapie v intenzivní a akutní péči odhaluje nejen specifické dávkovací schémata jednotlivých léčiv, ale i široké spektrum nežádoucích účinků, které mohou významně ovlivnit průběh léčby. Komplexní znalost toxicity, interakcí a klinických limitací těchto léků je klíčová pro individualizaci terapie, bezpečnost pacienta a prevenci iatrogenních komplikací.

Hydrokortizon, podávaný při septickém šoku v dávce 200–300 mg/den ve 3–4 dávkách nebo jako kontinuální infuze, přináší riziko hyperglykémie, poruch nálady, insomnie, gastrointestinálního dráždění a krvácení, hypokalémie, a při dlouhodobém podávání osteoporózu, redistribuci tuku, akné a imunosupresi.

Hypertonický roztok NaCl (23,4 %) je indikován u pacientů refrakterních na manitol. Podání 3–50 mL každé 3–6 hodin může vést k hypernatremii, hyperchloremii, přetížení tekutinami a plicnímu edému.

Ibuprofen ve vysokých dávkách (200–800 mg každé 3–6 hodin) je spojen s edémem, tinnitem, retencí tekutin a hypokalcémií. Iloprost, inhalovaný 6–9× denně v dávce 2,5–5 mcg, může způsobit návaly, hypotenzi, bolest čelisti, synkopu a hemoptýzu.

Antibiotikum imipenem + cilastatin vyžaduje přesnou titraci; u komplikovaných infekcí je doporučeno infuzní podání 500 mg každých 6 hodin, přičemž riziko zahrnuje tachykardii, záchvaty a oligurii. Podobný profil má i kombinace s relebaktamem.

Ipratropium, aplikovaný inhalací nebo nebulizací, může vést k palpitacím, závratím, vyrážce a nevolnosti. Isavuconazol s úvodní dávkou 200 mg každých 8 hodin (6 dávek) a následně 200 mg denně je spojen s periferním edémem a zkrácením QT intervalu.

Isoprenalin a isosorbid dinitrát i mononitrát snižují k

Jaké jsou možnosti a omezení léčby metabolické acidózy a hypoglykémie u diabetických pacientů?

Infuzní podávání inzulinu by mělo být zahájeno až po adekvátní rehydrataci a korekci elektrolytů, zejména potasu nad 3,5 meq/l, aby se zabránilo náhlému poklesu jeho hladiny. Preferovaná je kontinuální infuze krátkodobě působícího inzulinu. Začíná se bolusovou dávkou 0,1 U/kg, následovanou kontinuální infuzí stejnou rychlostí, nebo 0,14 U/kg/h bez bolusu. Jakmile koncentrace glukózy klesne na 200–250 mg/dL, je nutné rychlost infuze snížit na polovinu nebo na 0,02–0,05 U/kg/h. Snížení glukózy by nemělo přesáhnout 50–75 mg/dL za hodinu, aby se předešlo riziku mozkového edému, který je nejčastější u dětí a může způsobit křeče a elektrolytové poruchy, jako jsou hypokalémie, hypomagnezémie a hypofosfatémie.

Klinické známky zlepšení zahrnují lepší celkový stav, ústup tachykardie a tachypnoe, obnovení vědomí a schopnost přijímat potravu. Biochemicky je možné ukončení DKA indikovat při hodnotách glukózy pod 200 mg/dL, bikarbonátu nad 18 mEq/L, žilního pH nad 7,3 a aniontové mezery pod 12 mEq/L. Je důležité si uvědomit, že testy na ketony, zejména nitroprusidový test, nejsou spolehlivé, protože primární ketolátkou v těžké DKA je β-hydroxybutyrát, který se běžně nevyšetřuje. Paradoxně může dojít k dočasnému zvýšení ketonů během rekonvalescence z konverze β-hydroxybutyrátu na aceton a acetoacetát.

Při hyperglykemické hyperosmolární stavu (HHS) je indikátorem zlepšení osmolalita pod 300 mosmol/kg (bez urey), glukóza pod 250 mg/dL, adekvátní diuréza a obnovení kognitivních funkcí.

Přechod z intravenózního inzulinu na podkožní by měl být proveden až po dosažení biochemické stability a minimálně po dvou po sobě jdoucích jídlech. Podkožní dávka je stanovena jako polovina celkové denní dávky inzulinu z infuze, přičemž je doporučováno aplikovat 40–60 % jako bazální inzulin a zbytek rozdělit do rychle působících dávek při jídlech. Přerušení infuze by mělo nastat až po minimálně dvouhodinovém překryvu s podkožní aplikací, aby se zabránilo recidivě hyperglykémie či ketoacidózy. Doporučuje se také přerušení léčby inhibitory SGLT2 během hospitalizace.

Zásadní je identifikovat a léčit spouštěcí faktory, mezi které patří vynechání inzulínu, infekce (např. pneumonie, sepse, močové infekce), trauma, pankreatitida, infarkt myokardu, těhotenství, cévní mozkové příhody či steroidní léčba.

Podpůrná péče zahrnuje pečlivou indikaci močového katétru, zejména při přetrvávající hypotenzi, renálním selhání nebo anurii, zavedení centrálního žilního katétru u šokových stavů, důslednou profylaxi tromboembolických komplikací a při sníženém vědomí nasogastrickou sondu k prevenci aspirace. Antibiotická léčba je indikována, pokud je podezření na infekční spouštěč.

Jak správně hodnotit a resuscitovat pacienta v kritickém stavu?

Resuscitace pacienta v kritickém stavu je komplexní a rychlá činnost, která zahrnuje hodnocení a reakci na řadu zdravotních stavů, od sepse po traumata. Každý krok je klíčový pro stabilizaci pacienta, a proto je důležité mít pevný plán a důkladnou znalost správných postupů.

Při podezření na sepse nebo septický šok je nutné co nejdříve aplikovat sepsový balíček, který zahrnuje včasné podání antibiotik intravenózně. Tento krok je nezbytný pro zahájení léčby a minimalizaci rizika pro pacienta. Důležité je také okamžité zvládnutí anafylaktického šoku, kde první volbou je intramuskulární aplikace epinefrinu. V případě neurogenního šoku, který může být způsoben poraněním míchy, je nutné tento stav odlišit od distributivního šoku, protože jejich projevy mohou být velmi podobné.

V oblasti neurologie je důležité provádět časté neurologické vyšetření u pacientů, kteří jsou ospalí nebo v bezvědomí. Hypoglykémie, která může být příčinou poruchy vědomí, by měla být okamžitě diagnostikována a léčena, přičemž při nemožnosti rychlého měření hladiny glukózy je možné podat empirie intravenózní glukózu. V případě neurologických projevů, jako je hemiplegie, je třeba uvažovat o neurologickém onemocnění, zatímco deprese vědomí bez primární neurologické příčiny bývá známkou těžké systémové nemoci.

Po zajištění základních životních funkcí je důležité provést detailní anamnézu. Včasná diagnostika a získání historie od příbuzných, lékařů, zdravotníků a dalších, je klíčová pro vytvoření správného léčebného plánu. K tomu je třeba získat informace o mechanismech poranění, předchozích operacích, základních onemocněních a užívané medikaci. U starších pacientů je nutné věnovat pozornost jejich mentálnímu stavu a případné křehkosti.

Po získání informací je dalším krokem systematické fyzikální vyšetření. Je nutné kontrolovat vitální funkce, vyšetřit známky těžkého onemocnění, jako jsou nízký krevní tlak, vysoká tepová frekvence, respirační problémy nebo nízký výdej moči. Během vyšetření je také potřeba hledat kožní změny, jako jsou vyrážky, petechie nebo cyanóza. Pokud je pacient v neurologickém nebo traumatickém stavu, je důležité průběžně hodnotit Glasgow Coma Scale a provádět sekundární vyšetření, aby se nepropásly žádné zranění.

Ve fázi diagnostických vyšetření je nezbytné provést základní krevní testy, jako je počet krvinek, elektrolyty, kreatinin, jaterní testy, a také stanovit hladinu kyslíku v krvi. K tomu je nutné provést rentgenové vyšetření hrudníku a EKG, stejně jako mikrobiologická vyšetření. U nestabilních pacientů je ideální provádět vyšetření přímo u lůžka, pokud je to možné, a monitorovat výsledky v chronologickém pořadí.

Po provedení všech výše uvedených kroků je nezbytné pravidelně hodnotit odpověď pacienta na první resuscitaci. Sledování vitálních funkcí, jako je srdeční frekvence, tlak, saturace kyslíkem, výdech moči a mentální stav, je zásadní pro úspěšnou stabilizaci. Rychlé opakování měření a vyšetření je nezbytné k přizpůsobení léčby aktuálním potřebám pacienta.

Pokud situace vyžaduje specializovanou pomoc, je nezbytné včas vyhledat konzultace s odborníky v dané oblasti. Kardiologové, neurologové, trauma chirurgové a další specialisté mohou být klíčoví pro úspěšnou léčbu pacientů v kritickém stavu.

Jak zlepšit kvalitu a bezpečnost péče na jednotkách intenzivní péče (JIP)?

Jednotky intenzivní péče (JIP) představují vysoce specializované prostředí, kde se léčí kriticky nemocní pacienti. V tomto prostředí jsou pacienti často vystaveni riziku závažných komplikací, jako jsou delirium, problémy se spánkem, ztráta mobility a psychické obtíže, které mohou významně ovlivnit jejich rekonvalescenci. Součástí komplexní péče o pacienty na JIP je nejen zajištění optimálního řízení analgézie a sedace, ale i aktivní prevence komplikací spojených s dlouhodobým pobytem na jednotce intenzivní péče.

Velký důraz by měl být kladen na volbu analgézie a sedace, neboť nesprávně zvolený režim sedace může mít dlouhodobé následky, včetně delirium a prodloužení pobytu na JIP. Sedace by měla být pečlivě monitorována a přizpůsobena individuálním potřebám pacienta, aby se předešlo nadměrnému podání sedativ a analgetik, které mohou zhoršit celkový stav pacienta.

Dalšími důležitými faktory, které mají vliv na zotavení pacientů, jsou mobilizace a rehabilitace. Ačkoliv existují studie, které neprokázaly přímý vliv na zlepšení mortality, rehabilitace u kriticky nemocných pacientů výrazně zkracuje dobu trvání mechanické ventilace a pobytu na JIP, zároveň zlepšuje svalovou sílu a celkovou fyzickou funkci. Aktivní mobilizace nejen že podporuje rychlejší zotavení, ale také snižuje riziko komplikací spojených s dlouhým ležením, jako jsou hluboké žilní trombózy nebo dekubity.

Zajímavým jevem na JIP je také porucha spánku, která je u těchto pacientů velmi častá. Faktory jako neustálé světlo, hluk, výskyt alarmů, bolest nebo potřeba ventilace mohou narušit přirozený spánkový cyklus. V důsledku toho může dojít ke zhoršení imunitní funkce, rozvoji delirium a prodloužení doby mechanické ventilace. Odpovídající spánkový protokol, který zahrnuje jak nefarmakologické přístupy, tak i použití spánkových indukčních léků, jako je melatonin nebo dexmedetomidin, může podpořit lepší spánek a tím i zlepšit celkový stav pacienta.

Použití fyzických restrikcí je dalším kontroverzním tématem v rámci péče o pacienty na JIP. I když v některých případech mohou fyzické restrikce pomoci zvýšit bezpečnost pacientů a chránit je před nechtěným odstraněním lékařských zařízení, jejich časté používání je spojeno s negativními důsledky. Některé studie ukázaly, že použití restrikcí může vést k prodlouženému pobytu na JIP, zvýšené agitaci, a dokonce i k riziku rozvoje delirium. Je důležité pečlivě zvážit jejich použití a zaměřit se na alternativní metody zajištění bezpečnosti pacientů.

Kromě samotné péče o pacienty je nezbytné zahrnout do léčebného procesu také rodiny pacientů. Včasná a efektivní komunikace s rodinnými příslušníky může výrazně přispět k lepší spolupráci a podpořit duševní pohodu pacienta. Aktivní zapojení rodiny do péče a rozhodování může vést k lepší adaptaci pacienta na léčbu a tím i k pozitivnějším výsledkům.

Pokud se podíváme na celkový přístup k léčbě pacientů na JIP, je nutné mít na paměti, že všechny tyto aspekty – analgézie, sedace, monitorování delirium, mobilizace, spánek, fyzické restrikce, a prevence infekcí – tvoří vzájemně propojený systém, který musí být pečlivě koordinován. Pouze v případě, že každý z těchto faktorů bude správně řízen, může být zajištěna maximální bezpečnost pacientů a dosažení co nejlepšího klinického výsledku.