Zdravotnické prostředí představuje významný zdroj komplikací v podobě nozokomiálních infekcí, mezi které patří dialýzou asociované bakterémie, nozokomiální meningitidy, infekce spojené s cévními katétry, infekce operačních ran, endoprotéz a ventilátorová pneumonie. Tyto infekce často způsobují gram-pozitivní bakterie, zejména Staphylococcus aureus (včetně MRSA), koaguláza negativní stafylokoky a enterokoky. Správný postup při diagnostice a léčbě je proto klíčový pro efektivní zvládnutí těchto stavů.

Nejdůležitějším krokem před zahájením antibiotické terapie je odběr vzorků z místa infekce. K zajištění správné mikrobiologické diagnostiky je nezbytné odebírat dva kompletní sety krevních kultivací, každá obsahující aeróbní i anaeróbní lahvičku, což u dospělého pacienta znamená celkem 40 ml krve. U pacientů s centrálním žilním katétrem se doporučuje jeden set odebrat právě z katétru a druhý z periferního žilního odběru. Anaeróbní lahvička je zvlášť důležitá pro izolaci fakultativně anaerobních streptokoků. Při podezření na infekční endokarditidu se doporučují tři sady krevních kultivací. Další vzorky, jako cerebrospinální mok, sputum, hnis, tkáňové biopsie nebo synoviální tekutina, jsou odebírány podle lokalizace infekce a mohou být doplněny rychlým barvením Gramem. V případě zjištění grampozitivních koků v shlucích pomůže PCR detekce genu mec rychle rozlišit mezi MSSA a MRSA. Multiplexní PCR je cennou metodou pro rychlou identifikaci patogenů v synoviální tekutině, hnisu nebo tkáňových aspirátech. Pokud je krevní kultura pozitivní, lze využít panel BCID nebo MALDI-TOF pro rychlou identifikaci bakterie a její rezistence.

Empirická terapie závažných infekcí s podezřením na grampozitivní etiologii je založena na klinickém syndromu a rizikových faktorech. Pro infekce kůže a měkkých tkání, včetně nekrotizující fascitidy, se využívá kloxacilin, vancomycin nebo teikoplanin, často doplněné klindamycinem kvůli jeho antitoxickým účinkům. U imunosuprimovaných nebo kriticky nemocných pacientů je vhodná substituce kloxacilinu meropenemem, s výhradou, že teikoplanin se u kritických stavů nedoporučuje kvůli vysoké vazbě na plazmatické bílkoviny. Pro bakterémie je možné použít kombinaci kloxacilinu a vancomycinu, případně daptomycin v monoterapii. Při komunitně získané meningitidě je základem ceftriaxon a vancomycin, s přidáním ampicilinu při podezření na Listerii, například u starších či imunosuprimovaných pacientů.

V případě známé etiologie, kdy jsou k dispozici výsledky kultivací, je terapie optimalizována podle citlivosti. Vancomycin je standardní léčbou pro MRSA bakterémie u kriticky nemocných, s doporučením dávkování a monitorováním terapeutických hladin, zejména u pacientů s poruchou renální funkce. Teikoplanin, ačkoliv má méně nefrotoxických vedlejších účinků, by se neměl používat u kritických pacientů. Glykopeptidy jsou nevhodné u bakterií s vancomycinovou minimální inhibiční koncentrací (MIC) vyšší než 1, kdy je vysoké riziko selhání terapie. Daptomycin představuje alternativu pro těžké MRSA infekce, avšak není vhodný pro infekce centrálního nervového systému ani pneumonie, jelikož je degradován plicním surfaktantem. Pro MSSA infekce je lékem první volby kloxacilin, alternativně cefazolin, který nabízí méně časté podání a nižší nefrotoxicitu.

Streptococcus pyogenes je vysoce virulentní a je všeobecně citlivý na penicilin. Nicméně v případě toxického šoku spojeného s infekcí GAS je preferován klindamycin pro svůj antitoxický efekt, přičemž beta-laktamová antibiotika hrají doplňkovou roli. U rezistence na klindamycin je indikováno použití linezolidu, případně intravenózní imunoglobuliny (IVIG). Klindamycin a linezolid je rovněž vhodné přidat při závažných MRSA nebo MSSA infekcích spojených se šokem, rozsáhlou nekrózou či destrukcí tkání.

U Streptococcus pneumoniae je třeba rozlišovat mezi meningálními a nemeningálními izoláty. Zatímco rezistence u nemeningálních kmenů je minimální, u meningálních je vysoká a ovlivňuje volbu empirické terapie, která zahrnuje ceftriaxon a vancomycin s případným přidáním rifampicinu podle MIC hodnot. Léčba enterokokových infekcí je stále komplikovanější, kdy je pro vážné případy doporučena kombinovaná antibiotická terapie podle konkrétního fenotypu rezistence.

Nezbytným aspektem léčby je také kontrola zdroje infekce. U S. aureus bakterémie je povinné odstranění centrálního žilního katétru. Výjimkou jsou situace, kdy je katétr nezbytný, např. implantované chemické porty, kdy lze použít antibiotickou "lock" terapii, avšak přetrvávající sepse a pozitivní krevní kultury vyžadují odstranění katétru.

Pochopení této komplexní problematiky je zásadní nejen pro správnou léčbu závažných grampozitivních infekcí, ale i pro prevenci komplikací a minimalizaci rezistence. Klinický obraz musí být doplněn detailní mikrobiologickou diagnostikou a přizpůsobenou antibiotickou strategií, která respektuje aktuální epidemiologii a individuální rizikové faktory pacienta. Terapeutický přístup musí být vždy dynamický a reflektovat výsledky kultivací, farmakokinetiku a farmakodynamiku antibiotik, stejně jako nutnost zdrojové kontroly infekce.

Je důležité si uvědomit, že gram-pozitivní infekce v nemocničním prostředí jsou často polyrezistentní a vyžadují multidisciplinární přístup zahrnující mikrobiologa, klinického farmaceuta a intenzivistu. Sledování klinického stavu pacienta, pravidelné monitorování terapeutických hladin antibiotik a včasná úprava léčby představují klíč k úspěšnému zvládnutí těchto infekcí.

Jak upravit dávkování léků při selhání ledvin a dialýze?

Farmakoterapie u pacientů s poruchou renálních funkcí vyžaduje přesné dávkové úpravy, které se liší v závislosti na stupni snížení glomerulární filtrace (GFR) a typu dialyzační metody. Neschopnost ledvin efektivně vylučovat léky nebo jejich metabolity vede ke kumulaci účinných látek v organismu, což může mít fatální následky v podobě toxicity, poruch srdečního rytmu, krvácivých stavů či selhání dalších orgánů. Současně u některých léků dochází během dialýzy k jejich významnému odstranění z těla, což si vyžaduje podání suplementační dávky ihned po ukončení dialyzační procedury.

Například aminoglykosidy jako amikacin nebo gentamicin mají úzké terapeutické okno a jejich dávkování je třeba přizpůsobit nejen GFR, ale i typu dialýzy – při kontinuální hemodiafiltraci (CVVHDF) se obvykle doporučuje nižší dávka s delším intervalem a často i monitorování plazmatických koncentrací. Fluorochinolony jako ciprofloxacin vyžadují změnu dávkovacího intervalu především při GFR pod 30 ml/min. V případě kolistinu je nutné zohlednit jak typ dialýzy (intermitentní vs. kontinuální), tak potřebu nasycovací dávky a následného doplnění po dialýze v závislosti na její intenzitě.

Azolová antimykotika představují další skupinu, u které může být nutná redukce dávky – například fluconazol obvykle vyžaduje 50% snížení denní dávky při GFR pod 30 ml/min. Oproti tomu vorikonazol nevyžaduje úpravu dávkování ani při těžkém renálním selhání. Podobně u echinokandinů, jako je kaspofungin, není třeba dávkování upravovat, což je výhodné u pacientů v kritickém stavu.

Antikoagulační léčba warfarinem zůstává extrémně rizikovou oblastí – pacienti se sníženou funkcí ledvin mají vyšší riziko krvácení i při běžných dávkách. Kromě pravidelného sledování INR je třeba zohlednit i současné podávání dalších léčiv s interakčním potenciálem, jako jsou azolová antimykotika či makrolidová antibiotika.

Další rizikovou skupinou jsou imunosupresiva jako azathioprin. Při renálním selhání je nutné redukovat dávku, přičemž je třeba sledovat výskyt leukopenie a hepatotoxicity. Linezolid, přestože není dialýzou významně odstraňován, může při dlouhodobém podávání vést k kumulaci metabolitů a následné myelotoxicitě, především trombocytopenii.

Speciální pozornost vyžaduje podávání léků u peritoneální dialýzy, kde je clearance účinných látek obvykle nižší než u hemodialýzy. Některé léky, například cefepim či meropenem, mohou při podání ve standardních dávkách vést ke zvýšenému riziku neurotoxicity. Doporučuje se použití tzv. „loading“ dávky následované udržovací dávkou s prodlouženým intervalem.

Při rozhodování o dávkování je důležité nejen znát aktuální hodnotu GFR, ale i klinický stav pacienta – například přítomnost septického šoku, hepatální dysfunkce, objemová deplece či interakce s další farmakoterapií. Časté chyby vznikají při slepém následování doporučených dávkovacích tabulek bez zohlednění individuality pacienta.

Je zásadní chápat, že doporučení pro dávkování nejsou statická – u některých pacientů se funkce ledvin dynamicky mění během hodin. U kriticky nemocných, kteří jsou na kontinuálních eliminačních technikách (CRRT), je třeba chápat farmakokinetiku jako proměnný parametr a přizpůsobit dávkování dle aktuálních hodnot ultrafiltrace, typu membrány a průtoku.

Jaké jsou příčiny, diagnostika a léčba respiračního selhání při spánkové poruše dýchání v jednotce intenzivní péče?

Respirační selhání u pacientů se spánkovou poruchou dýchání (Sleep-Disordered Breathing, SDB) je často vyvoláno komplikujícími respiračními onemocněními, jako jsou infekce, akutní exacerbací astmatu či chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), a srdečním selháním. V době spánku se u těchto pacientů selhání dechu zhoršuje z několika příčin: zvýšený odpor vzduchových cest vlivem částečné či úplné obstrukce horních cest dýchacích, snížená ventilatorní odpověď na hypoxii a hyperkapnii, výrazná hypotonie pomocných dechových svalů během fáze REM, což vede k těžké hypoventilaci, a změny mechaniky plic u obézních pacientů, které způsobují snížení funkční reziduální kapacity, rezervního výdechového objemu, vitální kapacity i forsírovaného výdechového objemu za jednu sekundu.

Při přijetí do jednotky intenzivní péče je nezbytné provést komplexní laboratorní vyšetření zahrnující krevní obraz, glykemii, funkci štítné žlázy, ledvinné testy, elektrolyty, arteriální krevní plyny, hladiny BNP či NT-pro-BNP, EKG, troponiny, rentgen hrudníku, echokardiografii a D-dimer. Tyto údaje pomáhají objasnit závažnost stavu a přidružené komplikace.

Po zahájení neinvazivní ventilace (NIV) je nutné důkladné sledování stavu pacienta, především během prvních 1 až 2 hodin terapie. Sledují se úroveň vědomí, vitální funkce, dechová frekvence, používání pomocných dechových svalů, saturace kyslíkem (SaO2), koncentrace CO2 na konci výdechu, synchronizace pacienta s ventilátorem a v některých případech i měření ezofageálního tlaku. K revizi účinnosti terapie slouží také opakovaná arteriální krevní plyny. Při zhoršení stavu je indikována intubace a invazivní mechanická ventilace. Intubace pacientů se závažným obstrukčním spánkovým apnoickým syndromem (OSAS) či obezitním hypoventilačním syndromem (OHS) představuje zvýšené riziko kvůli anatomickým zvláštnostem – omezená pohyblivost krku, malý farynx, velký jazyk a snížená funkční reziduální kapacita vedou k rychlému poklesu zásob kyslíku během apnoe. Proto by intubaci měl provádět zkušený intenzivista, ideálně s podporou fiberoptické bronchoskopie.

Tracheostomie dnes slouží spíše jako záchranné řešení u pacientů, kteří nemohou tolerovat NIV, mají špatnou spolupráci s touto terapií nebo nelze úspěšně extubovat po delší mechanické ventilaci.

U pacientů se SDB a OHS jsou časté přidružené respirační, kardiální i metabolické komorbidity, jako jsou CHOPN, astma, srdeční selhání a diabetes mellitus. Proto je kromě respiratorní podpory nezbytné komplexně řešit i tyto stavy.

Pro následné sledování a potvrzení diagnózy je doporučováno provést polysomnografii, zejména u pacientů, kteří nebyli dříve diagnostikováni. Polysomnografie umožňuje diagnostikovat OSAS či OHS a zároveň nastavit optimální tlakové parametry NIV. V případech overlap syndromu (současná přítomnost OSAS a CHOPN) lze využít vysokointenzivní NIV s cílem dosáhnout normokapnie nebo výrazného snížení PaCO2, což vyžaduje vysoký rozdíl mezi inspiračním a expiračním tlakem a záložní dýchací frekvenci.

Diagnostická kritéria OSAS zahrnují index respiračních poruch (RDI) ≥ 5 za hodinu spánku spolu s typickými klinickými příznaky, jako je nadměrná denní ospalost, neobnovující spánek, chrápání či systémová hypertenze. Těžkost OSAS se hodnotí podle četnosti apnoických a hypopnoických epizod, stupně ospalosti a hypoxémie během spánku. OHS je definována BMI nad 30 kg/m², denní alveolární hypoventilací (PaCO2 > 45 mmHg) a těžkým OSAS nebo významnou desaturací kyslíku, přičemž jiné příčiny hypoventilace jsou vyloučeny.

Respirační selhání u obézních pacientů se spánkovou hypoventilací je spojeno s vyšším rizikem akutního hyperkapnického selhání. Včasná diagnostika a zahájení NIV může významně zlepšit prognózu.

Důležitou součástí péče je také uvědomění si možných komplikací během léčby: u pacientů s overlap syndromem může nastat zhoršení hyperinflace při nastavení EPAP vyšším než auto-PEEP, což zvyšuje dechovou frekvenci a práci dýchání. Navíc v prvních dnech léčby se může objevit přechodné zhoršení krevních plynů vlivem rebound fenoménu zvýšené hloubky spánku včetně REM fáze.

Zásadní je, že péče o pacienty se spánkovými poruchami dýchání v ICU vyžaduje interdisciplinární přístup, znalost patofyziologie těchto stavů a schopnost rychle reagovat na změny klinického stavu, což může významně ovlivnit výsledky léčby.

Aplikace elektronové difrakce v analytické spektroskopii
Jaké výhody a nevýhody mají různé typy síťových topologií?
Jak ověřit složité nerovnosti pomocí AM-GM a dalších technik?
Jak umělá inteligence mění oblast vzdělávání a její aplikace v praxi