Jak správně přistupovat k léčbě anémie během těhotenství?

Anémie je častým problémem během těhotenství, přičemž nejběžnějším typem je anémie z nedostatku železa. Tento stav postihuje více než 90 % těhotných žen, což je způsobeno nedostatečnou schopností běžné stravy a zásob železa v těle uspokojit zvýšené požadavky těhotenství. Mnohé ženy v těhotenství trpí nedostatkem železa, protože jejich strava neobsahuje dostatek tohoto prvku, nebo jejich tělo není schopné využívat dostupné zásoby efektivně.

Doporučení Národní akademie věd stanovuje, že ženy těhotné by měly dostávat denně 27 mg železa, což je obvykle obsaženo v běžných prenatálních vitaminech. Podobná doporučení přicházejí i od CDC a ACOG, které navrhují začít s doplňováním železa již od prvního trimestru nebo při první prenatální návštěvě. Tento přístup je zaměřen na prevenci anémie a zajištění dostatečné hladiny železa v těle matky, přičemž je rovněž důležité mít na paměti, že většina těhotných žen s tímto stavem potřebuje specifickou léčbu.

U žen s diagnostikovanou anémií je třeba provést vyšetření na nedostatek železa. Tento stav se obvykle projevuje jako přítomnost mikrocytárních a hypochromních erytrocytů, což znamená, že červené krvinky jsou malé a mají sníženou koncentraci hemoglobinu. K diagnostice se používají laboratorní testy, které ukazují na nízké hladiny sérového železa, zvýšenou kapacitu vázání železa a nízké hodnoty feritinu. Tento typ anémie je velmi častý a častokrát není třeba provádět podrobné vyšetření, pokud je pacientka na běžnou léčbu dobře reagující.

Pokud se diagnóza potvrdí, léčba spočívá ve zvýšeném příjmu železa – a to buď ve formě tablet nebo injekcí. Obvyklá dávka železa se pohybuje mezi 60 až 180 mg denně a měla by být doplněna o kyselinu listovou, která podporuje tvorbu červených krvinek. V praxi je užívání perorálních preparátů dostatečně efektivní, bezpečné a levné. Důležité je užívat železo na lačno nebo mezi jídly, aby byla jeho absorpce co nejefektivnější. V některých případech, pokud pacientky nezvládají perorální formy železa nebo na ně nereagují, je možno přistoupit k intravenóznímu podání železa.

Další typ anémie, který se v těhotenství objevuje, je makrocytární anémie. Tento typ anémie je méně častý než anémie z nedostatku železa a je charakterizován zvýšeným MCV (průměrný objem červených krvinek), obvykle nad 100 fL. Hlavní příčinou makrocytární anémie v těhotenství je nedostatek kyseliny listové, což je důsledkem nedostatečné stravy, která neobsahuje dostatek zelené listové zeleniny, luštěnin nebo živočišných bílkovin. Doplňování kyseliny listové před těhotenstvím i během něj nejenže pomáhá předcházet anémii, ale také snižuje riziko vrozených vad, především defektů neurální trubice.

Přestože anémie v těhotenství není vždy závažná, její diagnostika a správná léčba jsou nezbytné k zajištění zdraví matky i dítěte. Některé formy anémie mohou být preventivně řešeny správnou výživou a užíváním vitamínových doplňků, ale v případě diagnostikované anémie je kladeno důraz na adekvátní léčbu, která zajišťuje správnou tvorbu červených krvinek a prevenci dalších komplikací. Těhotné ženy by měly být pravidelně monitorovány a v případě potřeby by měly upravit svůj jídelníček nebo začít s vhodnou suplementací, což přispěje nejen ke zlepšení jejich zdravotního stavu, ale i k prevenci možných komplikací v těhotenství.

Jak diagnostikovat a léčit abnormální děložní krvácení?

Abnormální děložní krvácení (ADK) představuje klinický problém, který může mít řadu příčin a jeho diagnostika vyžaduje pečlivý přístup. Tento stav je charakterizován nepravidelným, nepředvídatelným krvácením, které není spojeno s běžnými premenstruačními příznaky, jako jsou zvětšení prsou, nadýmání, změny nálady, otoky, přibývání na váze či menstruační křeče. Diagnóza ADK se tedy zjednodušeně dá stanovit, když se krvácení neobjevuje pravidelně a neodpovídá typickým ovulačním cyklům.

Předtím, než bude stanovena diagnóza anovulačního děložního krvácení, je důležité vyloučit anatomické příčiny, včetně nádorů. U žen v reprodukčním věku by měly být vyloučeny i komplikace těhotenství, které mohou také způsobit nepravidelné vaginální krvácení. Dalšími anatomickými příčinami jsou například děložní myomy, záněty či infekce genitálního traktu, hyperplazie nebo rakovina děložního čípku či endometria, polypy na děložním čípku nebo endometriu a různé léze vagíny.

Pro diagnózu těchto patologií může být užitečná pánevní ultrasonografie nebo sonohystero­grafie. U žen s organickými příčinami krvácení mohou být menstruační cykly pravidelné, avšak přesto se u nich objevuje nepravidelné krvácení.

V rámci diagnostiky abnormálního děložního krvácení se používá klasifikace PALM-COEIN, která byla schválena Mezinárodní federací gynekologie a porodnictví (FIGO). Tato klasifikace rozděluje příčiny ADK do dvou hlavních kategorií: organické (polypy, adenomyóza, myomy, malignity a hyperplazie) a funkční (koagulopatie, ovulační dysfunkce, endometriální poruchy, iatrogenní příčiny, a neklasifikované). Tato kategorizace pomáhá lékařům určit možné etiologie a odpovídající léčebné postupy.

Pro správnou diagnostiku je nezbytné provést několik laboratorních testů. Mezi základní patří těhotenský test, odběr krevního obrazu (CBC), měření hladiny TSH (hormon stimulující štítnou žlázu) a screening na rakovinu děložního čípku. V případě podezření na pohlavně přenosné infekce, zejména Chlamydia trachomatis, je důležité tuto infekci otestovat, zejména u žen s vyšším rizikem nákazy.

Pokud výsledky z vyšetření nestačí pro stanovení diagnózy, může být doporučeno vedení bazální teploty po dobu 6–8 týdnů. Tento způsob umožňuje sledovat změny teploty, které nastávají při ovulaci. Alternativně mohou být použity ovulační testy nebo měření hladiny progesteronu v luteální fázi. Pokud je příčinou anovulace a abnormality v krvácení, biopsie endometria může ukázat hyperplazii endometria, což je stav, kdy dochází k nadměrnému růstu sliznice děložní dutiny v důsledku chronické, nevyvážené estrogenové stimulace.

Pokud ADK vyplývá z chronického působení estrogenu bez kontrapozice progesteronem, endometrium bude proliferativní, což může vést k hyperplazii. Bez adekvátní hormonální léčby může tento stav vést k většímu riziku rakoviny endometria.

Léčba abnormálního děložního krvácení je zaměřena především na dosažení pravidelného odlupování endometria a tím regulaci děložního krvácení. Pokud dojde k ovulaci, přechod proliferativního endometria na sekreční endometrium povede k předvídatelnému krvácení, které je podobné přirozenému menstruačnímu cyklu. K tomu se často používají progestiny, například medroxyprogesteron acetát, podávaný po dobu minimálně 10 dnů. Jakmile je progestin vysazen, dochází k odchodu endometria a krvácení během 7 až 10 dnů.

Alternativním způsobem je podávání perorálních kontraceptiv (OC), které potlačují endometrium a zajišťují pravidelný menstruační cyklus. Tento přístup obvykle pomáhá udržet krvácení pod kontrolou, ale pokud je léčba přerušena, je u některých žen opět pozorován

Jaké jsou nejčastější typy nádorů vaječníků a jak se léčí?

Ovariální nádory jsou skupinou onemocnění, které mohou postihnout ženy všech věkových kategorií. Zatímco některé nádory jsou benigní, jiné mohou být maligní, tedy rakovinné, a vyžadují intenzivní léčbu. Mezi nejběžnější typy nádorů vaječníků patří nádory zárodečných buněk a gonádové stromální nádory, přičemž každý z těchto typů vykazuje specifické vlastnosti a vyžaduje odlišný přístup k léčbě. V této kapitole se podíváme na různé typy ovariálních nádorů, jejich diagnostiku a možnosti léčby.

Nádory zárodečných buněk

Immaturní teratomy jsou maligními protějšky benigních dermoidních cyst a tvoří druhý nejběžnější typ nádorů zárodečných buněk. Tento typ nádoru se vyskytuje především u žen mladších 25 let a obvykle bývá unilaterální, i když může být naopak nalezen benigní teratom na druhém vaječníku. Tyto nádory rostou rychle a mohou způsobovat bolesti v břiše, které se objevují relativně brzy v důsledku krvácení a nekrózy. Pokud je nádor omezen na jeden vaječník, lze často provést jednostrannou ooforektomii (odstranění vaječníku) a chemoterapii, což dává pacientkám dobrou prognózu.

Gonádové stromální nádory

Gonádové stromální nádory jsou specifickou skupinou nádorů, které se vyznačují schopností produkovat hormony. Tyto nádory mohou být jak benigní, tak maligní, přičemž maligní formy jsou vzácné. Hormonální produkce těchto nádorů se obvykle projevuje sekrecí ženských nebo mužských pohlavních hormonů, někdy i steroidů nadledvin. Granulózové buňky jsou nejběžnějším typem tohoto druhu nádoru. Mohou způsobit produkci estrogenu, což u starších žen může vést k endometriální hyperplazii nebo endometriálnímu karcinomu. Z tohoto důvodu je při nálezu granulózového nádoru vaječníků zvláště důležité provádět vzorkování endometria.

V případě postmenopauzálních žen nebo žen, které již nechtějí mít děti, je obvykle indikováno odstranění dělohy a obou vaječníků. U mladších žen s nádorem omezeným pouze na jeden vaječník lze často provést jednostrannou ooforektomii spolu s pečlivým stagingem nádoru. I přesto existuje riziko recidivy až 10 let po prvotním odstranění nádoru, zejména u velkých nádorů, které mají 20–30% šanci na pozdní recidivu.

Metastatické nádory vaječníků

Vaječníky mohou také sloužit jako místo, kde se projeví metastázy z jiných částí těla. Krukenbergův tumor je klasickým příkladem metastatického nádoru vaječníků, který pochází z jiných orgánů, jako je gastrointestinální trakt nebo prsa. Tyto nádory jsou obvykle bilaterální a mohou být spojeny s pokročilým metastatickým onemocněním. Někdy mohou tyto nádory produkovat estrogeny nebo androgeny, což může vést k abnormalitám v menstruačním cyklu nebo virilizaci.

Metastatické nádory vaječníků jsou časté v případě rakoviny prsu, přičemž autopsie naznačují, že asi čtvrtina pacientek s rakovinou prsu bude mít metastázu vaječníků. U přibližně 10 % pacientek s metastatickými nádory vaječníků není možné určit primární místo rakoviny. U pacientek, které mají rodinnou anamnézu rakoviny prsu, rakoviny gastrointestinálního traktu nebo epitelové rakoviny vaječníků, je důležité zvážit možnost ooforektomie při hysterektomii, aby se předešlo riziku výskytu ovariálního nádoru.

Další vzácné nádory vaječníků

Mezi vzácné nádory vaječníků patří lymfomy, které mohou být primárními nádory vaječníků, i když jsou obvykle spojeny s lymfomy jiného původu. Lymfomy vaječníků mají podobnou léčbu jako jiné formy lymfomu. Maligní mezodermální sarkomy (karcinosarkomy) jsou dalšími vzácnými nádory, které se obvykle diagnostikují v pozdních stadiích a mají špatnou prognózu.

Je důležité si uvědomit, že rakovina vaječníků může být někdy skrytá nebo asymptomatická, a proto je pravidelný screening a vyšetření pro ženy, zejména v rizikových skupinách, velmi důležitý pro včasnou diagnostiku a efektivní léčbu.

Jak používat Edinburghskou škálu pro postnatální depresi k identifikaci rizika deprese u matek

Tato jednoduchá a efektivní škála umožňuje praktickým lékařům, terapeutům a zdravotníkům rychle zhodnotit, zda žena vykazuje známky postnatální deprese, a to na základě její vlastní sebehodnotící odpovědi. V otázkách jsou uvedeny různé pocity a situace, které mohou souviset s depresivními symptomy, jako jsou únava, smutek, ztráta zájmu o každodenní činnosti nebo pocity úzkosti. Pacientka odpovídá na otázky tak, jak se cítila v předchozích sedmi dnech, což umožňuje posoudit její aktuální emocionální stav v širším kontextu.

Škála je rozdělena do několika kategorií, kde každá odpověď má přiřazený bodový ekvivalent, přičemž celkové skóre ukazuje, jak závažná je depresivní symptomatologie. Příklady otázek zahrnují pocity smutku, úzkosti, ztráty radosti ze života a tendence k nadměrnému sebekriticismu. Podle skóre se hodnotí riziko postnatální deprese, přičemž skóre nad 13 bodů naznačuje významné riziko a vyžaduje další klinické vyšetření a konzultaci s odborníkem.

Jedním z klíčových aspektů této škály je otázka týkající se myšlenek na sebepoškození, která se nachází na desátém místě. Tato otázka je zásadní pro identifikaci žen, které mohou být v akutním riziku. Pokud pacientka označí odpověď, která naznačuje myšlenky na ublížení si, je nezbytné okamžitě provést podrobnější vyšetření a zajistit odpovídající podporu.

Je důležité zdůraznit, že EPDS je nástrojem pro screening a nemůže nahradit komplexní diagnostiku. I při vysokém skóre je nezbytné provést pečlivé klinické vyšetření, které může zahrnovat rozhovor s pacientkou, rodinnými příslušníky nebo odborníky na duševní zdraví. Navíc, i když tento nástroj není určen k detekci poruchy úzkosti nebo osobnostních poruch, jeho schopnost identifikovat depresivní stavy je nezanedbatelná. Pokud jsou zjištěny známky deprese, doporučuje se následné monitorování a případně zahájení léčby, která může zahrnovat psychoterapii, farmakologickou léčbu nebo kombinaci obou přístupů.

Pro dosažení co nejlepšího výsledku je důležité, aby matka vyplnila škálu samostatně, bez vlivu ostatních lidí. V některých případech, kdy má žena problém s čtením nebo porozuměním anglickému textu, je možné poskytnout pomoc, ale vždy by mělo být dbáno na zachování soukromí a důvěrnosti informací.

Ve všech případech je nutné mít na paměti, že i když nástroj jako EPDS může odhalit varovné signály, finální diagnózu by měl stanovit kvalifikovaný odborník na základě širšího klinického posouzení.