U kriticky nemocných pacientů, kteří vykazují nový febrilní stav, je nezbytné okamžitě zahájit komplexní diagnostický proces zaměřený na identifikaci příčiny horečky. V případě podezření na pneumonii nebo nové příznaky infekce horních cest dýchacích, jako je kašel, je doporučeno provést virologická vyšetření pomocí molekulárních testů založených na nukleové kyselině (NAAT). Tyto testy umožňují rychlou detekci virových patogenů, což je zásadní pro správnou cílenou léčbu.

U pacientů s febrilitou nejasného původu by měla být zvážena rychlá molekulární vyšetření krve či bronchiálních aspirátů. Je však důležité, aby byla tato vyšetření doplněna kultivacemi, protože pouze na základě molekulárních testů nelze vždy přesně stanovit etiologii infekce. Pokud základní diagnostické metody selžou a příčina horečky zůstává nejasná, lze u vybraných pacientů provést vyšetření pomocí 18F-fluorodeoxyglukózové pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) nebo CT vyšetření, pokud je transport pacienta bezpečný.

Ve všech případech, kdy má pacient centrální žilní katétr a přetrvává horečka bez jiného zjevného zdroje infekce, je třeba co nejdříve zvážit odstranění katétru, zejména pokud se na místě vpichu nebo podél tunelu vyskytují známky zánětu či hnisání, pokud je katétr nefunkční, pokud horečka vzniká při infuzi nebo dialýze, nebo pokud přetrvává bakteriémie či fungémie. Kultivace hrotu katétru a přilehlé kůže pomáhají potvrdit diagnózu infekce centrálního katétru. K významným známkám infekce patří identifikace stejného mikroorganismu jak na katétrovém hrotu, tak v perkutánní krevní kultuře, pozitivní semikvantitativní kultivace s více než 15 koloniemi a časový rozdíl v pozitivním růstu kultury (differential time to positivity), kdy vzorek z katétru vykazuje růst minimálně o dvě hodiny dříve než vzorek z periferní žíly.

Pokud se neinfekční příčina horečky jeví jako pravděpodobnější, měly by být zahájeny odpovídající vyšetřovací metody, například stanovení hladin amylázy či lipázy při podezření na pankreatitidu.

Empirická antibiotická terapie by měla být zahájena u pacientů s podezřením na infekční příčinu horečky, zejména pokud teplota přesahuje 38,9 °C, jsou přítomny známky sepse či šoku, neutropenie, imunosuprese nebo existují podezření na infikované zdravotnické pomůcky. Volba antibiotik by měla být vedena podle lokálních antibiotických protokolů a na základě podezření na zdroj infekce. Pokud horečka přetrvává i přes širokospektrou antibiotickou terapii, je nezbytné hledat skrytý zdroj infekce a zvážit i možnost fungémie u pacientů s houbovou kolonizací.

Použití antipyretik, jako je paracetamol, nebo mechanických chladicích metod není obecně nutné, pokud není horečka sama o sobě nebezpečná, například u pacientů s vysokým nitrolebním tlakem nebo po srdeční zástavě, či při extrémně vysokých teplotách (≥41 °C).

V poslední době výrazně vzrůstá význam rychlých molekulárních diagnostických metod, zejména v souvislosti s nárůstem vysoce rezistentních gramnegativních bakterií, jako jsou karbapenem-rezistentní Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella) a nefermentující bakterie (Acinetobacter, Pseudomonas). Rychlá detekce nejen patogenů, ale i rezistenčních mechanismů je klíčová pro správnou volbu terapie a prevenci zbytečného podávání širokospektrých antibiotik, což přispívá k efektivnímu zvládnutí infekcí a zabránění vzniku další rezistence.

Podle současných doporučení Surviving Sepsis Campaign je zahájení antibiotické terapie časově závislé na přítomnosti šoku a jistotě infekce. U pacientů se šokem či potvrzenou infekcí je nutné antibiotika podat do jedné hodiny od stanovení diagnózy, zatímco u pravděpodobné infekce bez šoku může být zahájení léčby do tří hodin přijatelné.

PCR a multiplex PCR testy poskytují široké spektrum detekce patogenů v respiračních vzorcích, včetně virových i bakteriálních agens, a umožňují tak přesnější a rychlejší stanovení etiologie infekce než tradiční kultivace.

Je důležité si uvědomit, že nejen identifikace infekčního agens, ale také komplexní klinické hodnocení a zhodnocení rizik spojených s přenosem pacienta a volbou vhodných diagnostických metod, je základním kamenem úspěšné terapie. Rovněž je nezbytné mít na paměti možnost neinfekčních příčin horečky a tyto diferenciálně diagnosticky vždy zvažovat.

Jak správně diagnostikovat a řídit ventilátorovou pneumonii (VAP) na JIP?

V případě podezření na ventilátorovou pneumonii (VAP) je nutné postupovat v několika důležitých krocích, které zahrnují jak vyloučení jiných možných příčin plicních infiltrátů, tak i přesnou klinickou diagnostiku samotné pneumonie. Tento proces je komplexní, a proto vyžaduje pečlivou analýzu symptomů, laboratorních a radiologických nálezů, a vysoce specializovaného přístupu k pacientovi.

Prvním krokem při podezření na VAP je zahájení resuscitace, pokud je pacient v šoku. V tomto případě je nezbytné stabilizovat životní funkce a zajistit adekvátní okysličení a hemodynamickou stabilitu. Jakmile je pacient stabilizován, je nutné vyloučit jiné neinfekční příčiny plicních infiltrátů, které mohou být na rentgenovém snímku plic zaměněny za pneumonii.

Mezi nejběžnější neinfekční příčiny patří atelektáza, která se často objevuje po operacích horní části břicha nebo při kardiochirurgických zákrocích, zejména po koronárním bypassu. Dalšími příčinami jsou aspirace (zejména u pacientů s poruchou vědomí nebo refluxem enterální výživy), plicní embolie s infarktem, plicní krvácení nebo kardiogenní plicní edém. Vyloučení těchto stavů je klíčové pro stanovení správné diagnózy a určení dalšího postupu.

Důležitou součástí diagnostiky VAP je klinické vyšetření a analýza symptomů. K diagnostice VAP se obvykle používá klinická definice pneumonie, která vyžaduje přítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků: horečka (nad 38°C), leukopenie nebo leukocytóza. Kromě toho je nutné pozorovat i změny v dýchacím stavu pacienta, jako jsou nové plicní infiltráty, změny v charakteru sputu, zhoršený plicní výměna plynů (například snížení PaO2/FiO2 pod 240), zhoršení dechu nebo zrychlení dýchání.

Nejnovější doporučení týkající se diagnostiky VAP, jak jsou uvedena v pokynech IDSA-ATS, zdůrazňují, že klinické kritéria by měla být používána k diagnóze, zatímco skórovací systémy, jako je CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score), nebo biomarkery, jako je C-reaktivní protein (CRP) nebo prokalcitonin, nemají dostatečnou hodnotu pro stanovení diagnózy. Tyto skóry a markery mohou být nápomocné při posouzení závažnosti stavu pacienta, ale samy o sobě nemohou sloužit jako definitivní diagnostické nástroje.

Při posuzování VAP je rovněž třeba mít na paměti nové definice ventilátorových událostí (VAE), které byly zavedeny pro epidemiologické účely, avšak neměly by být použity pro stanovení diagnózy VAP. Tyto události, jako je zhoršení okysličení (zvýšení FiO2 o více než 0,2 nebo zvýšení PEEP o více než 3 cmH2O), mohou naznačovat komplikace, ale ne vždy znamenají pneumonii.

V diagnostice VAP hraje důležitou roli také mikrobiologické vyšetření. Kultivace mikroorganismů z tracheální aspirace, bronchoalveolární laváže (BAL) nebo jiných vzorků může poskytnout důkazy o přítomnosti infekce. Nicméně, pozitivní mikrobiologický nález není vždy dostatečný pro diagnostiku VAP, zejména pokud pacient nemá příznaky infekce nebo klinické známky zhoršení plicní funkce.

Při stanovení diagnózy je důležité věnovat pozornost i zjištění pozitivního nálezu na viry, jako jsou influenza, respirační syncytiální virus (RSV), adenovirus nebo jiné respirační viry, které mohou mít podobné příznaky jako VAP, ale vyžadují jiný přístup k léčbě.

Konečným cílem diagnostického procesu je potvrdit přítomnost VAP a co nejdříve zahájit vhodnou terapii, která obvykle zahrnuje antibiotika, případně antivirotika nebo antifungální léčbu, v závislosti na identifikovaných patogenech.

Je rovněž nezbytné mít na paměti, že ventilátorová pneumonie je stále vážným problémem na jednotkách intenzivní péče, a proto je její včasná diagnostika a správné řízen

Jaká je podstata a rozmanitost japonské kuchyně a proč je její pochopení důležité?
Jak efektivně hledat, hodnotit a syntetizovat vědeckou literaturu v oblasti intenzivní medicíny?
Jaké tajemství skrývá minulost Grace?
Jaké strategické a taktické principy skrývá posílení pěšcové struktury po dvojitém průlomu v centru?
Jak umělá inteligence a strojové učení mění diagnostiku rakoviny prsu