Jak správně provést invazivní měření arteriálního tlaku: indikace, výběr místa a příprava

Invazivní měření arteriálního tlaku je zásadní nástroj v péči o kriticky nemocné pacienty, kteří vyžadují neustálý a přesný monitoring hemodynamického stavu. Indikace k zavedení arteriální kanyly zahrnují především hemodynamickou nestabilitu, potřebu kontinuálního sledování krevního tlaku při terapii vazopresory, časté odběry arteriálních krevních plynů a biochemických parametrů, dále pak hodnocení fluidní odpovědi pomocí variace pulsního tlaku nebo objemu tepů a precizní nastavení cílového krevního tlaku při hypertenzních krizích vyžadujících parenterální vasodilatátory.

Před zavedením kanyly je nezbytné vyhodnotit kontraindikace, mezi něž patří nedostatečná perfuze končetiny, nekontrolovatelná koagulopatie, popáleniny plné tloušťky nebo trauma v oblasti zavedení, infekce kůže v místě vpichu, Raynaudův fenomén, opakované punkce či arteriální kanulace v minulosti, tromboangiitis obliterans a oblasti blízko arteriovenózních fistulí. Tyto faktory významně zvyšují riziko komplikací a mohou ovlivnit úspěšnost výkonu.

Perfúze končetiny před výkonem se hodnotí pomocí modifikovaného Allenova testu, který slouží k ověření dostatečné kolaterální cirkulace skrze ulnární tepnu. Pacient drží pěst, tlak se aplikuje na radiální i ulnární tepnu, následně se uvolní tlak na ulnární tepně a sleduje se návrat barvy ruky. Tento test lze objektivizovat dopplerem nebo pulzním oxymetrem (Barbeau test), které pomáhají u sedovaných nebo bezvědomých pacientů. I při abnormálním výsledku však není Allenův test absolutní kontraindikací, neboť díky bohaté kolaterální síti intraoseálních tepen zůstává riziko klinicky relevantní ischemie minimální.

Příprava na kanulaci zahrnuje sterilní techniku s použitím chlorhexidinu, sterilních rukavic, roušek a materiálu na fixaci kanyly. Pro úspěšné zavedení je třeba připravit správný typ arteriální kanyly, obvykle bez injekčního portu a s možností přišití, a kompletní tlakový transduktorový systém s kontinuálním proplachováním fyziologickým roztokem pod tlakem, které zabraňuje ucpání katétru. Použití heparinovaného roztoku se dnes nedoporučuje kvůli riziku trombocytopenie a interference s koagulačními testy. Správné nastavení a kalibrace transduktorového systému je zásadní pro přesnost měření.

Pacient je před výkonem informován, pokud je při vědomí, a ruka je fixována v dorsální flexi, čímž se radiální tepna přiblíží k povrchu a usnadní zavedení katétru. Každý krok vyžaduje pečlivost a respektování pravidel aseptiky, aby byla minimalizována rizika komplikací.

Kromě základních kroků popsaných výše je důležité chápat, že invazivní arteriální monitorování není izolovaným úkonem, ale součástí komplexního přístupu k hemodynamickému řízení kriticky nemocného. Interpretace získaných dat vyžaduje znalost fyziologických a farmakologických souvislostí, stejně jako pochopení možných artefaktů měření. Vhodné umístění kanyly a správná péče o místo vpichu významně snižují riziko ischemických a infekčních komplikací, které mohou vést k závažným následkům. Důležitá je rovněž edukace zdravotnického personálu o možnostech a limitech metody, stejně jako pravidelná kontrola funkčnosti a stavu katétru během jeho používání. Invazivní monitorování krevního tlaku je proto nástroj, který přináší přesné a rychlé informace, ale zároveň vyžaduje pečlivou indikaci a profesionální přístup.

Jak správně provádět dočasnou kardiostimulaci a minimalizovat komplikace

Mezi základní techniky kardiostimulace patří jak vnitřní, tak vnější metody. Interní stimulace využívá transvenózní endokardiální elektrody, které jsou zaváděny skrze centrální žíly do srdce. Externí stimulace se provádí pomocí transkutánních elektrod, které jsou umístěny na hrudník pacienta. Každý z těchto přístupů má své výhody a nevýhody. Zatímco transkutánní stimulace je rychlá a jednoduchá, její použití je omezené především v akutních stavech, kde je potřeba pouze krátkodobá podpora. Naopak transvenózní stimulace poskytuje stabilnější a účinnější výsledek, ale její provedení je složitější a vyžaduje zkušenost a pečlivé sledování.

Při výběru vhodné metody je třeba zohlednit konkrétní stav pacienta. U pacientů s akutními infarkty myokardu nebo těžkými blokádami je například preferována transvenózní metoda, zatímco transkutánní stimulace může být užitečná v prehospitalizační fázi. Je rovněž důležité rozlišovat mezi různými typy kardiostimulátorů a jejich specifickými funkcemi, které se mohou lišit podle požadavků konkrétního pacienta. Příkladně v případě AV blokád druhého stupně typu Mobitz II, kde je indikována dočasná stimulace, je možné dosáhnout správného rytmu pomocí odpovídajících režimů, jako je například režim VOO nebo VVI.

Zavedení transvenózního kardiostimulátoru začíná získáním přístupu do vhodné centrální žíly – nejčastěji vnitřní jugulární žíla, subklaviánní žíla nebo femorální žíla. Důležité je vždy použít metodu Seldinger pro vedení vodiče a dilatátorů a správně zavést vhodnou pouzdro pro katetr. V případě, že se používá ultrazvukové nebo fluoroskopické sledování, je nutné zajistit, aby elektroda byla správně umístěna v pravé síni a poté vedena do pravé komory s cílem dosáhnout správného elektrického kontaktu. Pouze tak lze dosáhnout požadované stimulace, kdy je vyvolána správná depolarizace srdečního svalu.

Po zavedení elektrody do správné polohy je nutné nastavit stimulátor na požadovaný režim. U ventrikulární stimulace se obvykle používá režim VOO, kde kardiostimulátor stimuluje komoru při detekci abnormálního rytmu. Je důležité, aby prahová hodnota byla nastavena na úroveň, která zaručí stabilní snímání a stimulaci, přičemž hodnota menší než 1 mA je považována za optimální. Pokud není dosaženo spolehlivého snímání, je třeba upravit polohu elektrody nebo vyhodnotit možnou existenci blokády na úrovni výstupního obvodu stimulátoru.

Mezi komplikace spojené s dočasnou kardiostimulací patří jak mechanické problémy, jako je nesprávné umístění elektrody, tak i biologické komplikace jako infekce, trombóza nebo pneumo- a hemotorax. Je nezbytné provádět tento zákrok podle přísných aseptických zásad a zajistit, aby pacient měl po celou dobu monitorování vhodné resuscitační vybavení, včetně defibrilátoru a dalších prostředků.

Kromě těchto technických aspektů je nezbytné mít na paměti i indikace pro použití dočasné stimulace. Při rozhodování o zavedení kardiostimulátoru je vždy nutné zvážit stav pacienta, jaký druh arytmie nebo blokády je přítomen a jaká je prognóza daného pacienta. V případech akutního infarktu nebo závažné bradyarytmie je rychlý zásah klíčový pro zajištění adekvátní srdeční funkce. Na druhé straně, u stabilních pacientů může být dočasná stimulace použita k podpoře při čekání na trvalejší řešení.

Je nutné mít na paměti, že správná technika a pečlivé sledování pacienta během celého procesu jsou nezbytné pro minimalizaci rizik a komplikací spojených s dočasnou kardiostimulací.

Jaké jsou indikace, příprava a komplikace při zavedení hrudní drenáže?

Zavedení hrudní drenáže je nezbytným zákrokem při řadě stavů, které vedou k přítomnosti vzduchu, tekutiny, krve nebo hnisu v pleurální dutině. Hrudní drenáž umožňuje obnovit negativní tlak v pleurálním prostoru a tím napomáhá reexpanzi plicního parenchymu. Mezi hlavní indikace patří pneumotorax, zejména u pacientů na mechanické ventilaci, bilaterální pneumotorax, recidivující nebo přetrvávající pneumotorax po aspiraci, dále maligní pleurální výpotek, empyém, traumatický hemotorax nebo chylotorax a pooperační stavy po hrudních operacích jako je torakotomie, ezofagektomie či kardiální chirurgie.

Při přípravě na zavedení hrudního drenu je nutné vyloučit absolutní kontraindikace, z nichž nejzávažnější je pevné přilepení plic k hrudní stěně na celém hemithoraxu. V naléhavých stavech není žádná kontraindikace absolutní, avšak u neakutních pacientů je nutné upravit koagulopatii a trombocytopenii. Před výkonem je zásadní správná diferenciace mezi pneumotoraxem, bulózní nemocí, kolapsem a pleurálním výpotkem za pomoci zobrazovacích metod, aby bylo minimalizováno riziko komplikací. U pacientů s penetrantním traumatem hrudníku je doporučena profylaktická antibiotická terapie s cílem snížit riziko empyému a pneumonie.

Samotná příprava zahrnuje sterilní prostředí, antiseptickou dezinfekci, potřebné nástroje včetně skalpelu, tupé disekce, jehlových držáků, různých velikostí jehel a katétrů, drenážního systému a monitorovací techniky. Podání lokální anestézie a případně analgetik či mírného sedativa je nezbytné. Pacient je obvykle polohován vleže s mírně zvýšenou hlavou a s paží nad hlavou na straně výkonu, aby byl přístup do axilární oblasti co nejsnazší.

Nežádoucí účinky a komplikace hrudní drenáže lze rozdělit na závažné a méně závažné. Mezi závažné komplikace patří poranění bránice, empyém, hypotenze a reexpanzní plicní edém. Mezi častější mírné komplikace patří bolest, suchý odběr (dry tap), kašel, podkožní hematom či serom, vazovagální synkopa a teoreticky i tumorové zasévání v případě maligních procesů.

Suchý odběr může být důsledkem řady technických problémů: artefaktů při propichování kůže, pohybu pacienta, nevhodného úhlu jehly, ucpání jehly, poranění viscerální pleury, neexpandujícího se plicního parenchymu nebo použití příliš krátké jehly.

Biochemické a mikrobiologické vyšetření pleurální tekutiny je základem diagnostiky. Rutinní analýzy zahrnují pH, glukózu, proteiny, albumin, LDH, adenosindeaminázu a cholesterol. Mikrobiologické vyšetření musí zahrnovat gramové barvení, kultivaci aerobních a anaerobních bakterií, mykobakteriologické testy včetně CBNAAT. Dále je vhodné stanovit celkový počet buněk a jejich diferenciální rozpočet a provést cytologii. Specifická vyšetření, jako měření kreatininu u urinotoraxu, amylázy při podezření na pankreatitidu či rupturu jícnu, triglyceridů u chylotoraxu či hematokritu u hemotoraxu, mohou významně přispět k upřesnění etiologie.

V širším kontextu by měl čtenář chápat, že technika zavedení hrudního drenu není izolovaným úkonem, ale součástí komplexní péče o kriticky nemocné pacienty, kde je nutné integrovat znalosti z radiologie, biochemie, mikrobiologie a klinické medicíny. Součástí správné péče je i prevence a léčba možných komplikací, stejně jako správné odebrání a vyhodnocení pleurální tekutiny, což výrazně zvyšuje diagnostickou i terapeutickou úspěšnost tohoto zákroku. Konečně, respektování kontraindikací a pečlivé rizikové hodnocení před výkonem může významně snížit negativní dopady a zlepšit prognózu pacientů.

Jak správně umístit hrudní trubici: Postup a doporučení pro úspěšnou torakostomii

Hrudní trubice je základním nástrojem pro odstranění vzduchu nebo tekutiny z pleurálního prostoru, často využívaným při pneumotoraxu, hemotoraxu nebo při léčbě pleurálního výpotku. Důkladné porozumění technikám jejího zavedení je klíčové pro zajištění efektivity a minimalizaci komplikací během celého procesu. Tento text se zaměřuje na detaily správného umístění hrudní trubice, ovládání drenážního systému a péče po aplikaci trubice.

Po provedení incize fascie se svalové vlákna oddělí tupým hemostatem, přičemž se postupuje směrem vzhůru, dokud není identifikováno požadované mezižeberní místo. Tento postup vytvoří tunel, který napomůže udržení trubice na správném místě. Incize se provádí těsně nad horním okrajem žeber, kterým trubice projde. Dalším krokem je infiltrace místní anestezií nejen do svalů, ale i do pleury, aby se zmírnila bolest a usnadnil průběh zákroku.

Po infiltrace by měla být jehla zasunuta do pleurálního prostoru, přičemž během postupu je důležité aspirací tekutiny nebo vzduchu potvrdit správnou lokalizaci jehly. Následně je pleurální pleura oddělena tupým hemostatem, přičemž je důležité, aby hrot hemostatu zůstal na horní straně dolního žebra. Otevření je následně zvětšeno pomocí ukazováčku operátora. V tomto okamžiku by měl operatér palpačně vyšetřit pleurální prostor na přítomnost adhezí.

Trubice se poté uchopí pomocí Kelly klipu a zavádí se do pleurálního prostoru, přičemž její distální konec je stále uchopen. Směr zavedení závisí na požadavku: pro vzduch je ideální anteroinferiorní směr, pro drenáž tekutiny pak inferoposteriorní směr. Poté je trubice připojena k externímu drenážnímu systému. Je zásadní trubici pevně sešít pomocí šití ve tvaru „purse-string“, aby se zabránilo jejímu posunutí. Okolo trubice se aplikuje ochranná gáza a místo se následně zalepí sterilním obvazem.

U pokročilejších postupů je možné zavedení hrudní trubice pod jednorázovou torakoskopii, což umožňuje přímou vizualizaci místa zavedení trubice. Tento přístup zajišťuje přesnou orientaci a minimalizuje riziko chybného umístění. Po zavedení trubice je nezbytné ověřit její správnou pozici pomocí rentgenového snímku hrudníku. Ideální je pořídit jak snímek v posteroanteriorní, tak i boční projekci, protože některé nesprávně umístěné trubice nemusí být viditelné na PA snímku.

Při použití drenážního systému existují dva základní typy: mokrý a suchý systém. Oba typy jsou účinné, ale volba závisí na povaze drenáže. Jednobottlový drenážní systém je nejběžnější, kdy jedna láhev slouží jako sběrný kontejner i vodní uzávěr. U velkého objemu tekutiny je však lepší použít dvoubottlový systém, kdy jedna láhev sbírá tekutinu a druhá udržuje vodní uzávěr.

Po instalaci hrudní trubice je zásadní pravidelně kontrolovat správnost její funkce. To zahrnuje sledování pohybu vzduchového sloupce, objemu a charakteru drenáže, stejně jako kontrolu přítomnosti bublání ve vodní uzávěře. V případě, že systém selže nebo se trubice uvolní, musí být okamžitě vyčištěna nebo vyměněna, přičemž by neměla být zaklapnuta, pokud se objeví únik vzduchu, což by mohlo vést k napětí pneumotoraxu.

Mezi nejčastější komplikace spojené s použitím hrudní trubice patří místní krvácení, hematom, hemotorax, nesprávně umístěná trubice, infekce, a zranění plic nebo jiných vnitřních orgánů. Také je nutné být obezřetný při prevenci reexpanzního plicního edému, zejména při drenáži velkých výpotků.

Jak správně diagnostikovat a léčit poruchy kalcia, fosforu a hořčíku na jednotkách intenzivní péče (JIP)

Hypokalcemie je jednou z běžných poruch rovnováhy elektrolytů, která může být život ohrožující, pokud není včas diagnostikována a léčena. Diagnóza této poruchy vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje jak laboratorní testy, tak pečlivé zhodnocení anamnézy pacienta. V závislosti na závažnosti příznaků je třeba okamžitě zahájit léčbu nebo provést potvrzení diagnózy. Pokud je hypokalcemie závažná (s příznaky jako tetanie, křeče nebo křečové záchvaty), léčba by neměla být odkládána na základě čekání na laboratorní výsledky.

Prvním krokem v diagnostice je určení závažnosti hypokalcemie a rychlosti jejího vzniku. Pokud jsou přítomny život ohrožující symptomy, jako je srdeční selhání nebo prodloužený QT interval na EKG, nebo pokud je koncentrace kalcia v séru nižší než 7,5 mg/dL, je nutné zahájit okamžitou léčbu. V případě, že příznaky nejsou tak závažné, lze hypokalcemii potvrdit opakováním laboratorních testů, přičemž je důležité vzít v úvahu hodnotu sérového albuminu, který může ovlivnit měření celkového kalcia. Korekce celkového sérového kalcia pro hypoalbuminémii je nutná, a to použitím specifického výpočtu.

Pokud existují pochybnosti o diagnóze nebo jsou příznaky minimální, je lepší měřit ionizované kalcium (S. iCa) z důvěryhodného laboratoře. To je zvlášť důležité u pacientů s těžkými onemocněními nebo u těch, kteří trpí pokročilým chronickým onemocněním ledvin.

Léčba hypokalcemie závisí na její závažnosti a příčině. U pacientů s akutní a těžkou hypokalcemií je nutná intravenózní aplikace kalcium-glukonátu (10% roztok) a současně je důležité léčit základní příčinu, například hypoparatyreózu. Pokud je přítomna hypomagnezemie, může být nutné doplnit hořčík intravenózně. U pacientů s mírnou hypokalcemií je možné zahájit léčbu perorálním podáváním kalcia a případně přidat perorální kalcitriol.

Hyperkalcemie je častým problémem na JIP, kde může být příznakem různých onemocnění, přičemž většina případů je spojena s primární hyperparatyreózou nebo malignitami. Diagnostika hyperkalcemie začíná opět opakováním laboratorních testů a porovnáním s předchozími hodnotami. V případech, kdy hyperkalcemie přetrvává nebo je přítomna klinická symptomatologie, je důležité zahájit okamžitou léčbu. Mezi příčiny hyperkalcemie patří nejen onemocnění parathormonových žláz, ale i malignity, vitaminová intoxikace D nebo granulomatózní choroby.

Stejně jako u hypokalcemie, diagnostika hyperkalcemie zahrnuje stanovení PTH. Pokud je PTH zvýšený, jedná se o primární hyperparatyreózu, zatímco při normálním nebo sníženém PTH je třeba vyloučit jiné příčiny, jako jsou malignity nebo vitamin D toxikóza.

Při hodnocení těchto poruch je třeba mít na paměti nejen laboratorní hodnoty, ale i klinický stav pacienta, včetně anamnézy, užívaných léků a přítomnosti dalších onemocnění, které mohou ovlivnit hladiny kalcia a dalších elektrolytů v těle. Samotná laboratorní diagnostika může být obtížná, protože některé hodnoty, jako je například hladina albuminu v séru, mohou klamat a vést k mylným závěrům, pokud se neprovedou korekce.

Při léčbě hyperkalcemie je obvykle první volbou intravenózní hydratace a diuretika, která podporují vylučování kalcia močí. U pacientů s maligními onemocněními nebo těžkou hyperkalcemií může být zapotřebí specifická léčba, jako je bisfosfonáty nebo denosumab.

V obou případech, jak u hypokalcemie, tak u hyperkalcemie, je klíčové rychlé rozpoznání a zahájení léčby, aby se předešlo vážným komplikacím, včetně srdečních arytmií, neurologických problémů a selhání orgánů.