Jak postupovat při nekrotizující fasciitidě, syndromu toxického šoku a tetanu?

Nekrotizující fasciitida představuje jednu z nejzávažnějších forem infekce měkkých tkání, vyžadující neodkladnou chirurgickou intervenci. Při jakémkoli podezření, zejména u rychle se zhoršujícího klinického obrazu, nesmí být diagnosticko-terapeutická explorace chirurgem odkládána. Zásadním krokem v léčbě je kompletní a urgentní debridement infikovaných a nekrotických tkání. Po primárním chirurgickém zákroku je častý výskyt klinického zhoršení, což však nesmí vést k zaváhání – opakované prohlídky v celkové anestezii každých 24–48 hodin s eventuálním dalším debridementem jsou nezbytné do chvíle, kdy se infekce přestane šířit a není již patrná další nekróza.

Součástí intenzivní terapie je vysokodávková antibiotická léčba. Klindamycin má zde klíčovou roli díky schopnosti inhibovat syntézu toxinů, což je zásadní především u infekcí streptokoky skupiny A a klostridií. V kombinaci s karbapenemy a případně aminoglykosidy poskytuje široké spektrum účinku. Antimikrobiální režim by měl být veden ve spolupráci s mikrobiologem a trvá do doby, než je chirurgické ošetření považováno za ukončené.

Pacienti s nekrotizující infekcí často vyžadují komplexní orgánovou podporu včetně objemové resuscitace, korekce koagulopatie a transfuze krve. U některých případů lze zvážit intravenózní imunoglobuliny, především při toxinovém šoku způsobeném streptokoky skupiny A či klostridiemi – jejich použití je doporučeno především v případech rezistentních na konvenční terapii. Hyperbarická oxygenace může být teoreticky přínosná, nicméně nesmí oddálit nebo nahradit chirurgický zákrok.

Smrtnost dosahuje až 70 %, s častým výskytem devastujících následků – amputace, hysterektomie, opakované operace. Léčba začíná okamžitým podáním širokospektrálních antibiotik včetně klindamycinu (nebo linezolidu při rezistenci), vankomycinu nebo teikoplaninu a karbapenemů. Nezbytné je co nejrychlejší vyhledání a odstranění ložiska infekce, včetně chirurgického debridementu, drenáže nebo extrakce tamponů a katétrů. Vzorky z ložiska by měly být odebrány k mikrobiologickému vyšetření. Současně probíhá intenzivní podpůrná terapie – tekutinová resuscitace, vazopresory, podpora orgánových funkcí. Hypotenze bývá často rezistentní na objemové náhrady a vyžaduje citlivou rovnováhu, aby nedošlo k plicnímu edému. Korekce koagulopatie je nezbytná. Intravenózní imunoglobuliny se často podávají, přestože chybí randomizované studie kvůli vzácnosti tohoto syndromu. Některé další terapeutické modality jako kortikosteroidy, plazmaferéza nebo hyperbarická oxygenace zůstávají neprokázané.

Tetanus, způsobený exotoxinem tetanospasminem produkovaným Clostridium tetani, patří mezi onemocnění s vysokou smrtností, zejména při opožděné diagnóze a absenci vakcinace. Exotoxin blokuje uvolňování inhibičních neurotransmiterů, což vede k rigiditě a svalovým spasmům. Prvním projevem bývá trismus, poté dysfagie, hypertonie a laryngospasmus. Autonomní nestabilita se projevuje arytmiemi, hypertenzí či hypotenzí. Onemocnění se rozvíjí do 3–21 dnů od expozice, těžký průběh často koreluje s časným nástupem příznaků.

U mírného průběhu postačí ošetření v klidném prostředí s mírnou sedací. Těžké případy vyžadují intubaci a ventilaci, sedaci vysokými

Jak správně řídit perioperační kritickou péči: Klíčové faktory a komplikace

Kritická péče během perioperačního období je zásadní pro zajištění bezpečnosti pacientů, kteří podstupují rozsáhlé chirurgické zákroky. S ohledem na rozmanitost faktorů, které ovlivňují stav pacienta, je nezbytné mít důkladně promyšlený a individuálně přizpůsobený plán péče. Tento plán musí zahrnovat nejen základní monitorování životních funkcí, ale i prevenci komplikací a pečlivou kontrolu nad různými aspekty zdraví pacienta, které mohou ovlivnit jeho zotavení.

Mezi hlavní faktory, které je třeba zvážit při rozhodování o přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP) a plánování pooperační péče, patří ventilace přes noc, potřeba plánovaného návratu na operační sál, režim tromboprofylaxe, například plán přechodu na nízkomolekulární heparin (LMWH), kompresní punčochy nebo intermitentní pneumatická komprese, a řízení cévního přístupu a drenů. Kromě toho je důležité specifikovat cíle pro krevní tlak a hemoglobin, dále stanovit potřebu enterální výživy nebo úplné parenterální výživy, a naplánovat mobilizaci pacienta.

Pokud jde o respirační a kardiovaskulární komplikace, je klíčová pečlivá analýza rizik u pacientů s předchozími onemocněními. U pacientů, kteří podstoupili například kardiothorakální operace nebo operace horní části břicha, je třeba intenzivně monitorovat respirační funkce. Zvláště u pacientů s předchozím respiračním onemocněním se doporučuje non-invazivní nebo invazivní ventilace, která může pomoci s udržením základní plicní expanze a odstraněním sekrecí.

Důležitým faktorem je i sledování hemodynamických parametrů, především u pacientů se základním onemocněním kardiovaskulárního systému. Zajištění adekvátní perfúze orgánů je nezbytné k prevenci ischemie, která může vést k vážným komplikacím, jako je poškození ledvin nebo dalších orgánů. Pro prevenci a léčbu hypovolemie je doporučeno monitorování objemu tekutin a použití vhodných vasoaktivních látek.

Další významnou oblastí je řízení komplikací, které mohou nastat v pooperačním období. Respirační komplikace, jako je retence sekrecí, aatelektáza nebo infekce, jsou časté zejména u pacientů s předchozím onemocněním plic. V takových případech je důležité zajistit efektivní čištění plicních sekretů a podpořit expanzi plic. To je často dosaženo pomocí chest fizioterapie a hlubokého dýchání, které musí být podporováno odpovídajícími analgetiky.

Circulační komplikace, jako je hypovolemie, mohou být zpočátku subklinické a maskovány například vlivem analgetik, hypotermie nebo infuzní terapie. Při podmínkách, kdy dojde k hypoperfuzi, je nutné provést odpovídající resuscitaci objemu, opravit anémii a koagulační abnormality, případně zvážit chirurgickou nebo radiologickou intervenci k zastavení krvácení. Monitorování výstupu moči a funkce ledvin by mělo být prováděno kontinuálně, zvláště u pacientů s rizikem akutního renálního selhání.

Důležitá je také péče o končetiny, kde je třeba pravidelně sledovat periferní prokrvení a znaky ischemie. Pokud se objeví abnormality, jako je asymetrická ochlazení, ztráta pulzů nebo zpožděný kapilární návrat, je nutné provést vhodná opatření. V tomto kontextu je klíčová spolupráce s chirurgickým týmem, který může doporučit intervence, jako je odstranění arteriálních linek nebo intervence pro obnovení cirkulace.

V neposlední řadě je nezbytné mít plán pro řízení očekávaných a neočekávaných změn dýchacích cest, zejména u pacientů s těžkým dýcháním nebo rizikem obtížné intubace. V těchto případech je třeba mít připravený specifický plán a nástroje, jako jsou například dráty pro odstraňování stentů v čelistech nebo monitoring stavu chlopní a tkání po plastických operacích. Dále je nezbytné pravidelně zkontrolovat všechny drenáže a katetry, které mohou být přítomny po chirurgických zákrocích, aby se zajistil jejich správný průtok a minimalizovalo riziko komplikací.

Jak se vyhnout syndromu znovu-nakrmování u podvyživených pacientů?

Syndrom znovu-nakrmování je závažný stav, který může nastat u pacientů trpících těžkou podvýživou nebo po dlouhodobém hladovění. Tento syndrom zahrnuje rychlé metabolické změny v těle, jež mohou vést k vážným elektrolytovým poruchám, jako je hypokalcemie, hypomagnezemie a hypofosfatemie, a může se projevovat i přetížením tekutinami. V některých případech se mohou objevit komplikace v oblasti srdce (arytmie, selhání), plic, nervového systému (např. záchvaty) nebo hematologické problémy. Tyto komplikace mohou být v extrémních případech i smrtelné. Z tohoto důvodu je třeba při znovu-nakrmování těchto pacientů postupovat velmi opatrně, s důsledným monitorováním krevní chemie a bilance tekutin.

V průběhu hladovění tělo přechází na používání tuku a bílkovin jako hlavních energetických substrátů. Tato adaptace vede k potlačení sekrece inzulínu a zvýšení sekrece glukagonu. Po zahájení znovu-nakrmování se sekrece inzulínu opět zvyšuje, což má za následek syntézu tuků, bílkovin a glykogenu, nárůst bazálního metabolického tempa a zadržování soli a vody. Tento proces je doprovázen přerozdělením metabolitů mezi buněčnými kompartimenty, což způsobuje pokles hladiny draslíku, hořčíku, vápníku a fosfátů v krevní plazmě a vyčerpání vitamínů, jako je thiamin.

V klinických studiích se ukazuje, že u některých pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), kteří vyvinuli hypofosfatemii do 72 hodin od zahájení výživy, může být nutné postupovat s kalorickým omezením. Studie s pacienty na JIP, kteří byli randomizováni do skupin s běžnou výživovou podporou a s omezeným kalorickým příjmem (20 kcal/hodinu po dobu 2 dnů a následně postupné zvyšování podle hladiny fosfátů), neukázaly žádný významný rozdíl v délce ventilace nebo délce hospitalizace. Naopak, v kalorické restrikci byla délka pobytu v nemocnici delší, avšak po 90 dnech byla mortalita nižší, i když skóre kvality života bylo horší.

Další studie ukázaly, že nižší kalorické dávky mohou zkrátit dobu hospitalizace bez výrazných elektrolytových komplikací, což naznačuje, že u pacientů s anorexií nervozou může být kontrolované znovu-nakrmování výhodné. V těchto případech začíná výživa hodnotou 1400 kcal/den, která se postupně zvyšuje o 200 kcal každý druhý den, což vedlo k redukci hospitalizace o průměrně 4 dny bez větších komplikací.

V závěru je kladeno důraz na vysoce individuální přístup k refeeding syndromu, který by měl být vždy podpořen pečlivým sledováním zdravotního stavu pacienta. Zdravotníci by měli být připraveni na možné komplikace a včas reagovat na změny v klinickém stavu pacienta.

Jak správně organizovat personál na jednotkách intenzivní péče (JIP) a zajistit kvalitní péči

Vytvoření optimálního složení personálu na jednotkách intenzivní péče je zásadní pro poskytování kvalitní a efektivní péče pacientům v kritickém stavu. Klíčovým prvkem je stanovení adekvátního poměru mezi počtem sester a pacientů, což se odvíjí od závislosti na individuálních potřebách pacientů a obsazenosti JIP. Optimální nastavení personálního zajištění tedy závisí na průměrné obsazenosti JIP, která se vypočítává jako součin průměrné obsazenosti a průměrného poměru sestra:pacient. Tento výpočet je základním nástrojem pro určení počtu potřebného personálu, přičemž pro pokrytí špičkových požadavků je nutné nasadit i agenturní pracovníky nebo sestry z rezervy.

Složení sester na JIP by mělo být přizpůsobeno nejen potřebám péče, ale i ekonomickým a kvalitativním požadavkům. Minimálně 50 % registrovaných sester na JIP by mělo mít postgraduální kvalifikaci v oblasti intenzivní péče, což zaručuje, že personál bude dostatečně kvalifikovaný k poskytování náročné péče. Součástí týmové péče o kriticky nemocné pacienty jsou i další zdravotní profesní pracovníci, jako jsou farmaceuti, fyzioterapeuti, dietologové nebo psychologové. Tito odborníci denně podporují poskytování péče a jsou nezbytní pro zajištění komplexní terapie.

Pokročilí kritičtí pracovníci a podpora mimo JIP

V některých zemích, například ve Spojeném království, mohou zdravotní sestry, fyzioterapeuti, záchranáři nebo farmaceuti absolvovat dvou- až tříletý postgraduální výcvik, aby se stali pokročilými kritickými pracovníky (ACCP). Tito specialisté mají rozšířené diagnostické a klinické schopnosti, včetně možnosti samostatného předepisování léků pod dohledem konzultanta. ACCP pracují v úzké spolupráci s konzultanty a jsou schopni nejen pomáhat při poskytování klinické péče, ale i ve správě komplexních zdravotních stavů pacientů na jednotkách intenzivní péče.

Týmová péče a význam týmů pro urgentní medicínu

Péče o kriticky nemocné pacienty není záležitostí jednoho odborníka, ale vyžaduje týmovou spolupráci. Mimo samotné JIP hrají klíčovou roli týmy pro zajištění urgentní medicíny (outreach týmy), které mohou pracovat mimo ICU a poskytovat podporu na jiných odděleních nemocnice. Tyto týmy identifikují pacienty, kteří mohou potřebovat intenzivní péči, a usnadňují jejich přijetí na jednotku intenzivní péče. V některých zemích jsou tyto týmy složeny z odborníků z různých oblastí, včetně lékařů, sester a specialistů. Kromě klinické podpory poskytují i vzdělávací a poradenské služby pro personál na jiných odděleních.

V některých systémech, jako je například systém UK, je využívání skóre pro včasné varování (Early Warning Score – NEWS) klíčové pro identifikaci pacientů v ohrožení. Skóre vychází z měření několika fyziologických parametrů, jako jsou dechová frekvence, saturace kyslíku nebo krevní tlak, a pomáhá definovat riziko pacienta pro vyžádání urgentní lékařské intervence.

Kritéria pro přijetí na JIP

Kritéria pro přijetí pacienta na JIP jsou definována podle jeho závislosti na péči. Ne každý pacient s těžkým onemocněním musí být automaticky přijat na jednotku intenzivní péče, pokud jsou k dispozici alternativní možnosti péče, například díky efektivnímu fungování outreach týmů nebo výborně vybaveným oddělením běžné nemocniční péče. Přesto, pokud pacient vyžaduje intenzivní sledování a podporu, obvykle se zvažuje jeho přijetí na JIP, přičemž nejčastěji to bývají pacienti, kteří potřebují úroveň 2 nebo 3 péče.

Jak používat diuretika, antiarytmika a chronotropní léky v kardiologii?

V kardiologické praxi se diuretika, antiarytmika a chronotropní léky používají pro širokou škálu indikací, které zahrnují léčbu arytmií, edémů, zajištění stability hemodynamiky při akutních stavech a zlepšení výkonnosti srdečního rytmu. Účinnost těchto léků závisí na správné volbě a dávkování, a jejich použití by mělo být vždy pečlivě zváženo v kontextu celkového klinického obrazu pacienta.

Antiarytmika se používají k léčbě různých typů arytmií, od supraventrikulárních tachykardií až po život ohrožující komorové arytmie. Tyto léky lze rozdělit podle mechanismu účinku do několika tříd, jak ukazuje modifikovaná klasifikace Vaughan-Williams. Mezi nejběžnější z nich patří beta-blokátory (např. propranolol, atenolol), blokátory draslíkových kanálů (např. amiodaron), blokátory vápníkových kanálů (např. verapamil, diltiazem) a látky působící na sodíkové kanály (např. lidokain, flekainid). Každý z těchto léků má specifické indikace, dávkování a vedlejší účinky. Například amiodaron je účinný proti většině tachyarytmií, ale může způsobit závažné vedlejší účinky, jako je bradykardie, plicní fibróza nebo poruchy štítné žlázy. Lidokain se podává pro komorové arytmie a je kontraindikován u pacientů s druhým a třetím stupněm AV bloku. Verapamil a diltiazem jsou často podávány při supraventrikulárních tachykardiích, ale jejich kombinace s beta-blokátory může vést k těžké hypotenzi a bradyarytmiím.

Chronotropní léky, jako jsou atropin a isoprenalin, jsou klíčové při léčbě bradykardií, včetně třetího stupně AV bloku, kdy je nutná okamžitá podpora kardiovaskulární funkce. Atropin, podávaný v dávkách 0,3–0,6 mg intravenózně, se často používá jako první linie pro zrychlení srdečního rytmu. Isoprenalin je alternativou, která působí přímo na beta-adrenergní receptory, což zvyšuje srdeční frekvenci a kontraktilitu. Při použití těchto léků je však třeba věnovat pozornost vedlejším účinkům, jako je suchost v ústech, zhoršení sekrece v dýchacích cestách, retence moči nebo riziko tachyarytmií.

Je důležité si uvědomit, že diuretika a antiarytmika samy o sobě neřeší základní příčiny selhání orgánů, a proto by měla být používána jako součást komplexního terapeutického přístupu. Například, pokud není správně upravena příčina oligurie před použitím diuretik, může být jejich efekt negativní, což povede k dalším komplikacím. Podobně, antiarytmika, i když účinná v regulaci rytmu, mohou způsobit závažné nežádoucí účinky, pokud jsou použita nesprávně nebo v nesprávném dávkování.

Při rozhodování o volbě léčby je nezbytné mít na paměti i možné interakce mezi léky. Například kombinace draslík šetřících diuretik (spironolakton) a ACE inhibitorů může výrazně zvýšit hladinu draslíku v krvi a vést k hyperkalémii, což je stav, který může být život ohrožující. Dávkování antiarytmik jako amiodaronu, lidokainu nebo flekainidu musí být pečlivě upraveno podle aktuálního stavu pacienta a jeho reakce na léčbu.

Přes všechny výhody, které tyto léky nabízejí, je jejich použití vždy komplexní a vyžaduje důkladné klinické zhodnocení. Není to pouze otázka správného dávkování, ale také vyhodnocení, kdy je použití těchto léků opravdu indikováno a jaký je jejich vliv na celkový stav pacienta. Lékař musí vždy vzít v úvahu všechny možné rizika a přínosy při aplikaci těchto léčivých látek, a to v kontextu celkového zdravotního stavu pacienta.