Jak správně přistupovat k prevenci a diagnostice infekcí u kriticky nemocných pacientů

V nemocnicích, zejména na jednotkách intenzivní péče, je prevence infekcí klíčová pro zajištění kvalitní péče o kriticky nemocné pacienty. V této fázi léčby je totiž pacient velmi zranitelný a má oslabené přirozené obranné mechanismy. V průběhu hospitalizace se často používají invazivní techniky, které mohou přispět k rozvoji infekcí, pokud není dodržována správná praxe při manipulaci s těmito zařízeními.

Dalším důležitým opatřením je včasné odstranění intravaskulárních katetrů, jakmile to klinický stav pacienta dovolí. U periferní venózní kanyly je riziko infekce výrazně vyšší po 2–3 dnech používání, zatímco u centrálních venózních katétrů to může být až po pěti dnech. Infekce spojené s arteriálními kanylami a tunelovanými centrálními venózními katétry (například PICC nebo Hickman katétry) jsou mnohem méně časté, přesto je třeba dodržovat přísná pravidla kontroly infekcí při manipulaci s těmito zařízeními.

Pokud je nutné katetr vyměnit, je důležité provést hodnocení rizika a přínosu. Při tomto rozhodování se musí zohlednit nejen riziko infekce spojené s katetrem, ale i jiné faktory, například obtíže s nalezením nového místa pro katetr nebo vysoké riziko komplikací při jeho zavádění.

Výměna katetru by měla být provedena v následujících případech:

• Pokud se staré místo ukáže jako infikované

• Pokud pacient vykazuje známky těžké infekce

• Pokud se objeví pozitivní nález na kultuře krve odebrané z katetru.

Pokud jde o běžné výměny spotřebního materiálu, existují jasné časové intervaly, během nichž by měly být jednotlivé komponenty vyměněny, aby se minimalizovalo riziko infekce. Například ventilátorové okruhy a filtry by měly být vyměněny mezi pacienty, pokud nejsou znečištěny, a endotracheální trubice by měly být vyměněny vždy mezi pacienty, pokud se nejedná o výjimku.

Zároveň je nezbytné sledovat příznaky infekce u pacientů na jednotkách intenzivní péče. Tyto pacienty často postihují infekce, které mohou vzniknout jak v době přijetí na ICU, tak i během pobytu na jednotce. Infekce se mohou objevit na různých místech, jako jsou rány, kanyly, plíce, močové cesty a další orgány. Mnohé z těchto infekcí jsou způsobeny kolonizací patogenními mikroorganismy, které jsou u kriticky nemocných pacientů běžně přítomny, ale ne vždy vedou k aktivní infekci.

Diagnóza infekce může být u těchto pacientů obtížná, protože typické symptomy nejsou vždy přítomny. Vysoká horečka, zvýšené počty bílých krvinek nebo změny v barvě a konzistenci hlenu nemusí být spolehlivými ukazateli. Kolonizace mikroorganismy, jako je MRSA na kůži nebo Pseudomonas aeruginosa v dýchacích cestách, neznamená automaticky infekci. V některých případech je vhodné použít pokročilé molekulární diagnostické techniky, jako je multiplex PCR nebo MALDI-TOF, které umožňují rychlou identifikaci patogenů a vzorců rezistence na antibiotika.

Je rovněž nezbytné mít na paměti, že i standardní klinické ukazatele zánětu, jako je C-reaktivní protein nebo prokalcitonin, nejsou v diagnostice infekce jednoznačné a neměly by být používány izolovaně. Tyto markery mohou být zvýšeny i po jakékoliv formě zánětu (například po operacích nebo úrazech), nebo se naopak nemusí zvýšit, pokud je pacient imunosupresivní nebo trpí chronickými onemocněními, jako je jaterní cirhóza.

Pokud je infekce potvrzena, klademe důraz na správnou léčbu. Antibiotika by měla být nasazena empiricky, pokud podezření na infekci přispívá k významnému klinickému zhoršení stavu pacienta. Při výběru antibiotik je nutné zohlednit místní antibiotickou rezistenci a přítomnost rizikových faktorů, jako je imunodeficience pacienta.

Jak správně řídit zranění páteře a popáleniny: klíčové postupy v intenzivní péči

Zranění páteře, ať už s poškozením míchy nebo bez něj, mohou být patrná již krátce po přijetí pacienta do nemocnice. Nicméně může dojít k postupnému zhoršení stavu, které vyžaduje vysoký stupeň podezření a pečlivý monitoring. Tento proces vyžaduje správnou diagnostiku a okamžité zajištění pacienta podle specifických protokolů. Podobně u těžkých popálenin je nutná komplexní péče, která zahrnuje jak dýchací, tak kardiovaskulární management, a to s ohledem na rychlé komplikace spojené s těmito zraněními.

Při podezření na zranění páteře je klíčové zajistit stabilizaci pacienta do doby, než odborník provede další diagnostiku. Prvním krokem je imobilizace páteře, která by měla probíhat až do okamžiku, kdy pacient projde důkladným vyšetřením a případně zobrazovacími vyšetřeními, pokud je pacient v bezvědomí nebo nekooperativní. Představitelé zdravotnického personálu by měli používat tvrdý krční límec a zabezpečit pacienta pomocí bočních podpěr. Tato opatření nejsou dostatečná k úplné stabilizaci páteře, ale připomínají personálu potřebu zvláštní opatrnosti při manipulaci s pacientem. Pokud je zlomenina nestabilní, je nutné provést operativní stabilizaci.

Mezi hlavní faktory, které mohou komplikovat stav pacienta s poraněním páteře, patří poruchy cirkulace. Spinal shock, což je ztráta reflexů pod úrovní zranění páteře, je často spojena s hypotenzií a neurogenním šokem, zejména při vysokých poraněních míchy, kde dochází k přerušení sympatického výdeje. Hypovolemie by měla být vyloučena jako první, následně se zvažuje možnost poranění jiných orgánů. V případě přetrvávajícího hypoperfúzního stavu je vhodné nasadit vazopresory.

V oblasti dýchání je nutné věnovat pozornost zejména poraněním krční páteře, kdy poranění nad úrovní C5 může vést k ztrátě funkce bránice, zatímco poranění nad T8 ovlivňuje interkostální svaly, což omezuje schopnost pacienta kašlat a čistit sputum. Tyto poruchy mohou výrazně ztížit postupné odpojování pacienta od umělé plicní ventilace. U pacientů s poraněním páteře je často nutné pravidelné provádění fyzioterapie a podpora při kašlání, aby se předešlo atelektáze. Také je třeba počítat s rizikem nozokomiální pneumonie.

Psychologická podpora je rovněž zásadní, zejména pokud se očekává dlouhodobá invalidita. Pacienti by měli být co nejdříve přesměrováni do specializovaných center pro poranění míchy, kde získají potřebnou péči a poradenství. Preventivní opatření, jako je nošení kompresních punčoch nebo podávání nízkomolekulárního heparinu, jsou důležitá pro prevenci trombóz, které mohou být u těchto pacientů časté. Důraz na prevenci dekubitů a pravidelná fyzioterapie jsou nezbytné pro udržení pohyblivosti a prevenci kontraktur.

Pokud se zaměříme na popáleniny, je klíčové si uvědomit, že velké popáleniny (více než 20 % povrchu těla) vyžadují intenzivní péči v specializovaných centrech. Okamžitá péče spočívá v řízení dýchacích cest a kardiovaskulární stability, přičemž hrozí rychlý otok dýchacích cest, což může vést až k ztrátě průchodnosti dýchacích cest během několika minut. U pacientů s popáleninami je třeba zohlednit i možnost inhalace škodlivých látek, jako je oxid uhelnatý nebo kyanidy. Důležité je také včasné intubování pacienta, pokud se objeví známky otoku dýchacích cest, a zajištění vhodného dýchacího managementu.

Správné řízení tekutin je rovněž klíčové, protože popáleniny způsobují výraznou ztrátu tekutin, která může vést k hypovolemickému šoku. Používají se standardizované metody resuscitace, jako jsou Muir & Barclay nebo Parklandova formule, které pomáhají určit množství tekutin potřebné pro stabilizaci pacienta na základě procenta popálené plochy těla.

Jak správně diagnostikovat a řídit preeklampsii a eklampsii během těhotenství

Preeklampsie je závažná komplikace těhotenství, která se obvykle objevuje po 20. týdnu gestace a je charakterizována nově vzniklým zvýšením krevního tlaku (systolický tlak ≥140 mm Hg nebo diastolický ≥90 mm Hg). Tato porucha může být spojena s několika dalšími příznaky, které mohou ovlivnit zdraví matky i plodu. Kromě zvýšeného tlaku se preeklampsie projevuje přítomností proteinurie, což znamená, že v moči se objevuje nadměrné množství bílkovin, případně známkami orgánové dysfunkce, jako je poškození ledvin, jater, centrálního nervového systému nebo hematologické abnormality. V některých případech může být preeklampsie spojena s intrauterinní retardací růstu plodu, což vede k potřebě pečlivého sledování jak matky, tak plodu.

Eklampsie, která postihuje přibližně 1 % pacientek s preeklampsií, se vyznačuje výskytem záchvatů. Kromě toho mohou obě stavy, jak preeklampsie, tak eklampsie, vést k mozkovému edému a v některých případech i k hemorágii, což vyžaduje urgentní lékařskou péči. Dalším závažným stavem je HELLP syndrom, který postihuje 10–25 % pacientek s preeklampsií a projevuje se hemolýzou, zvýšením jaterních enzymů a poklesem počtu trombocytů. Tento stav může mít velmi vážné důsledky pro matku i dítě, včetně selhání ledvin, jater a hemorágie.

Léčba preeklampsie a eklampsie vyžaduje pečlivé monitorování a kontrolu krevního tlaku, stejně jako prevenci a léčbu záchvatů. U pacientek s těžkou preeklampsií a eklampsií je obvykle nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče, kde se provádí pravidelné měření krevního tlaku, neurologického stavu a proteinurie. Pokud dojde k záchvatům, podává se magnézium, které je nejúčinnější léčbou eklampsie. V případě neúčinnosti léků na snížení tlaku je vhodné přejít na intravenózní podání labetololu nebo hydralazinu.

Pokud jde o rozhodování o porodu, ten je v případě preeklampsie nezbytný, pokud zdravotní stav matky a plodu neumožňuje pokračování těhotenství. Pokud je dosaženo dostatečné zralosti plodu (obvykle po 34. týdnu těhotenství), doporučuje se provést urgentní porod. Pokud těhotenství trvá méně než 37 týdnů, je možné využít antenatální kortikosteroidy na podporu dozrávání plic plodu.

Základní zásadou při řízení tohoto stavu je důkladné monitorování a prevence závažných komplikací. Rychlé a efektivní rozhodování je klíčové pro zajištění bezpečí matky i dítěte.

Při diagnostice preeklampsie a eklampsie je rovněž důležité rozlišovat mezi těmito onemocněními a jinými patologiemi, které mohou mít podobné příznaky, jako je například akutní tuková jaterní nemoc těhotných nebo trombotické mikroangiopatie, jako je trombotická trombocytopenická purpura.

Kromě základního sledování krevního tlaku a dalších laboratorních testů, jako je analýza moči, by mělo být pacientce poskytnuto i adekvátní poradenství a informace o možných dlouhodobých důsledcích preeklampsie. Mnohé ženy mohou čelit problémům s vysokým krevním tlakem i po porodu a je důležité, aby byly sledovány v poporodním období, kdy i nadále existuje riziko komplikací, jako jsou záchvaty nebo selhání orgánů. Včasná diagnóza a odpovídající péče mohou značně snížit riziko trvalých zdravotních následků.

Jak řídit pacienta s respiračními onemocněními a jak se vyrovnat s COVID-19

U léčby respiračních onemocnění je nezbytné soustředit se na podporu dýchání pacienta, aby se zajistila adekvátní výměna plynů. To může zahrnovat zvýšení koncentrace kyslíku pomocí obličejové masky, neinvazivní podporu dýchání, intubaci a mechanickou ventilaci, a v některých případech i extrakorporální plicní podporu (ECMO). Není-li stav pacienta stabilizován dostatečně rychle, může být nezbytná intenzivní péče, která zahrnuje monitoring a včasnou aplikaci intervenčních opatření.

Kromě samotné mechanické podpory dýchání je také důležité zajistit pacientovi kvalitní spánek, dostatečný objem tekutin a silný kašel, které společně podporují regeneraci. Dále je kladeno důraz na fyzioterapii, změny polohy a odsávání k usnadnění odkašlávání. V případě přítomnosti lobárního kolapsu může být nezbytné provést bronchoskopické vyčištění sputu. Udržování dobré hydratace a zvlhčení dýchacích cest je důležité, aby se zabránilo ztuhnutí hlenu, což by mohlo zhoršit průběh nemoci.

Adjunktivní terapie, jako je podávání steroidů (například prednisonu 50 mg denně), může v některých případech zpomalit postup onemocnění u pacientů s komunitní pneumonií (CAP), ale účinek na snížení mortality není dosud plně potvrzen. Bronchodilatační léčba pomocí β2-agonistů může být prospěšná pro ventilaci a usnadnění vykašlávání ve případech, kdy je přítomen bronchospasmus. Mucolytika mohou pomoci při odkašlávání, avšak existuje málo důkazů, že rutinní nebulizace přináší jakýkoliv významný přínos.

Pokud jde o prevenci ventilátorově asociované pneumonie (VAP), ta vzniká pravděpodobně kolonizací orofaryngeálních sekrecí, které následně infikují plíce. Několik preventivních strategií bylo navrženo, včetně 30° polohy hlavy, selektivní dekontaminace střevního traktu, modifikovaných endotracheálních trubiček, které umožňují kontinuální aspiraci subglottického hlenu, a antiseptických či stříbrnými impregnací pokrytých trubiček, jež snižují tvorbu biofilmů. Přestože je pro většinu těchto postupů stále nedostatek jednoznačných důkazů, existuje silná podpora pro selektivní dekontaminaci střev (SDD), která vykazuje nejlepší výsledky v prevenci infekcí.

Při léčbě pacientů s COVID-19, který byl poprvé identifikován na konci roku 2019, je kladeno důraz na včasnou diagnostiku a správnou léčbu. Mezi běžné příznaky patří kašel, horečka, myalgie a únava, ale i další příznaky jako bolest hlavy, průjem, zmatenost, ztráta chuti nebo čichu a vyrážka. Závažnější případy mohou vykazovat zhoršující se dušnost, ačkoli hladiny CO2 zůstávají nízké, což vede k fenoménu „šťastné hypoxie“, kdy pacienti mohou vykazovat normální nebo nízké hodnoty CO2 i přesto, že jsou v těžkém stavu.

Pro diagnostiku COVID-19 se používají odběry vzorků z nosohltanu (PCR nebo testy na základě laterálního toku), sliny nebo plicní tekutiny. Nejnovější metodou zůstává PCR testování. Laboratorní hodnoty mohou vykazovat lymfopenii, mírnou neutrofilii, a zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu, D-dimeru a N-terminálního pro-B-typového natriuretického peptidu (BNP). Radiografické nálezy mohou ukazovat na neprůhlednosti v plicích (typické pro "ground-glass" vzhled), přičemž jsou obvykle bilaterální a převážně v periferních a dolních oblastech.

Pro pacienty s COVID-19 jsou v současnosti schváleny antivirové léky, jako je Paxlovid™ a remdesivir, spolu s monoklonálními protilátkami (např. REGEN-COV) u seronegativních pacientů. Ve zkoumání je také role imunosupresivních a imunitních modulačních léků, například interleukin-6 antagonistů, jako je tocilizumab, nebo inhibitorů Janus kináz, jako je baricitinib. Pro prevenci tromboembolismu, který u pacientů s COVID-19 zvyšuje riziko, se doporučuje profylaktická antikoagulační léčba, obvykle s nízkomolekulárním heparinem, i když optimální dávkovací režim zůstává nejasný.

Jak efektivně řídit ventilační podporu při akutní astmatické krizi na pohotovosti?

Akutní astma je závažný stav, který může rychle přecházet do ohrožení života, pokud není okamžitě a efektivně ošetřeno. Při hospitalizaci pacienta s těžkou exacerbací astmatu je klíčová správná volba ventilační podpory, která nejen zajišťuje adekvátní výměnu plynů, ale i minimalizuje riziko poškození plicního parenchymu a dalších komplikací. V tomto kontextu je nutné mít na paměti celou řadu faktorů, které určují volbu intubační techniky, nastavení ventilátoru, podávání sedativ, relaxantů a monitorování průběhu léčby.

Začínáme-li s intubací a ventilací, je důležité postupovat opatrně, protože při indukci anestézie může dojít k hemodynamickému kolapsu, zejména pokud jsou použity vysoké tlakové hodnoty během ventilace. Vhodnou volbou pro indukci je ketamin, který kromě svých anestetických účinků působí jako bronchodilatátor a podporuje kardiovaskulární stabilitu. Mezi neuromuskulární blokátory jsou bezpečné rokuronium, cisatrakurioum a vekuronium, zatímco atrakurium by mělo být použito s opatrností, neboť může uvolnit histamin a zhoršit bronchospasmus.

Prvním krokem v mechanické ventilaci je nastavení nízkého ventilačního objemu (5 ml/kg) při nízké frekvenci (5–10 dechů/min) pro posouzení závažnosti bronchospasmu a zadržování vzduchu. Jakmile je stav stabilizován, je možné zvýšit objem (na 6–7 ml/kg) a upravit frekvenci. Během celé doby je kladeno důraz na minimalizaci rizika vzniku vzduchových kapes (air trapping) a vysokých inspiračních tlaků. Je důležité sledovat hodnoty plynů v krvi a nesnažit se udržet normokapnii za každou cenu. Udržování nízké frekvence dýchání s prodlouženým inspiračně-expiračním poměrem (např. 1:1) může přinést výhody.

K udržení stavu pacienta je rovněž zásadní použití svalových relaxantů, které zajišťují odstranění silného bronchospasmu a zlepšují výměnu plynů. Vhodná sedativa zahrnují fentanyl a propofol, které jsou považovány za bezpečné. Ketamin, i když účinný pro rozšíření dýchacích cest, může způsobit halucinace, zatímco sevofluran může vést k nadměrné vazodilataci.

Po stabilizaci pacienta je kladeno důraz na adekvátní rehydrataci a zajištění dostatečné vlhkosti, aby se uvolnily hlenové zátky. K tomu lze použít ohřívaný zvlhčovač nebo výměník tepla a vlhkosti, případně pravidelnou instilaci fyziologického roztoku do tracheální trubice. Fyzioterapie je rovněž klíčová pro mobilizaci sekretů a odstranění hlenových zátok. Hyperventilace by měla být předejita, aby nedošlo k dalšímu zhoršení plicního okysličení.

Pokud je zjištěno, že obstrukce je způsobena hlenovými zátkami, může být zváženo použití mukolytik (například acetylcystein), ale s vědomím, že mohou zhoršit bronchospasmus. Bronchoskopie a odstranění zátky by mělo provádět pouze zkušené zdravotnické zařízení.

Při procesu extubace je třeba mít na paměti, že u pacientů může být bronchospasmus zhoršen z důvodu vědomí o tracheální trubici a kašlání. Doporučuje se vyzkoušet extubaci i při stále vysoké koncentraci FiO2 a zvážit použití krátkodobých sedativních léků pro minimalizaci diskomfortu.

Kontrola hodnot D-dimerů a troponinů, stejně jako echokardiografie, může pomoci při hodnocení přítomnosti pravostranné srdeční dysfunkce a rizika plicní embolie, která může komplikovat stav pacienta.

Tento komplexní přístup k léčbě akutní astmatické krize vyžaduje nejen správné použití ventilace, ale i pečlivé monitorování hemodynamických a plicních parametrů, aby se minimalizovaly rizika a zlepšila prognóza pacienta.