В государственное учреждение «Национальный центр интеллектуальной собственности»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о разделении регистрации товарного знака и знака обслуживания
№ регистрации товарного знака и знака обслуживания_________________
Владелец товарного знака и знака обслуживания*__________________
_____________________________________________________
(полное наименование организации в соответствии с учредительными документами или фамилия,
_____________________________________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица, место нахождения или место жительства)
Патентный поверенный ___________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
_____________________________________________________________________________________________________
регистрационный номер патентного поверенного)
Просим разделить регистрацию товарного знака и знака обслуживания путем распределения товаров, в отношении которых зарегистрированы товарный знак и знак обслуживания, согласно приложению к настоящему заявлению и внести в Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания Республики Беларусь соответствующие изменения.
Просим внести соответствующие изменения в свидетельство на товарный знак и знак обслуживания.
Переписку по заявлению просим вести по следующему адресу:__________________________________________________________
Приложение: | документ, подтверждающий уплату патентной пошлины перечень товаров, работ и (или) услуг, остающихся в первоначальной регистрации перечень товаров, работ и (или) услуг, для которых испрашивается разделение регистрации документ, удостоверяющий полномочия патентного поверенного всего на _____ листах. |
____________________________ _________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М. П.
____________________________
(дата)
_______________________________________________
*В соответствии с данными регистрации товарного знака по состоянию на дату подачи заявления
