Заседания хирургических обществ
ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Председатель правления , ответственный секретарь ринов, референт .
2468 собрание 23.03.2016.
Хохлов.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. , , (кафедра факультетской хирургии имени проф. Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета; ФГБУ Санкт-Петербургский многопрофильный центр Минздрава России). Опыт лечения рецидивного эпифренального дивертикула.
50 лет, 07.02.2013 была госпитализирована в плановом порядке в СПКК НМХЦ с диагнозом направления «Эпифренальный дивертикул пищевода». На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на дисфагию, дискомфорт за грудиной при употреблении твёрдой пищи. Впервые отметила описанные выше жалобы в 2012 году. Обследована (ФГДС, рентгеноскопия пищевода). Обнаружен дивертикул нижнегрудного отдела пищевода с явлениями дивертикулита, 5.0х5.0 см. 08.02.2013 в СПКК НМХЦ было выполнено правостороннее видеоторакоскопическое удаление эпифренального дивертикула пищевода. В послеоперационном периоде на 4 сутки диагностирована правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. При рентгеноскопии пищевода затёка контрастного вещества за пределы стенки пищевода не обнаружено. На 7 сутки при повторной контрольной рентгеноскопии пищевода выявлен параэзофагеальный затек в области зоны аппаратного шва. Дальнейшее лечение больной проводилось в специализированном отделении Городской многопрофильной больницы № 2. 15.03.13 была сформирована энтеростома, которая была 28.05.13 устранена. В марте 2015 пациентка вновь стала отмечать дискомфорт за грудиной при употреблении твёрдой пищи. При ФЭГДС и рентгеновском исследовании выявлен рецидив дивертикула нижней трети пищевода, размером 5.0х3.0 см. Повторно оперирована 15.05.2015. Выполнена торакотомия в VI межреберье справа, тотальный плевролизис, удаление дивертикула пищевода. Послеоперационное течение гладкое. По данным контрольной рентгеноскопии, на 7 сутки после оперативного вмешательства, выхода контраста за пределы пищевода не обнаружено. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара. Через 8 месяцев состояние удовлетворительное. При контрольном обследовании данных за рецидив нет.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Во время первой операции основание дивертикула было больше размера скрепочной кассеты, пришлось применить две. Возможно, несостоятельность произошла между ними. Аппаратный шов укрывался рядом узловых. При несостоятельности швов после первой операции вмешательство на пищеводе не производилось. Бригады хирургов были разные. Первым признаком рецидива была внезапная боль в области ключицы. Отказ от эндоскопического вмешательства при второй операции объяснялся перенесенным гнойным плевритом и спаечным процессом в плевральной полости. Скрепочного шва во время второй операции не обнаружено. Гистологическое заключение: ложный дивертикул, представленный фиброзной тканью.
(председатель). Достигнуто выздоровление больной. При несостоятельности швов иногда полезно вакуумное внутрипросветное дренирование.
2. , , (ФГБУЗ КБ № 000 им. ФМБА России; кафедра факультетской хирургии СПбГУ). Редкая локализация зоны панкреонекроза вдоль всего главного панкреатического протока и полным замещением протока продольной кистой поджелудочной железы.
33 лет, в течение трёх месяцев страдал приступами острых болей в эпигастрии, сопровождавшимися тошнотой и рвотой. Неоднократно лечился в стационарах города с диагнозом "острый панкреатит". Отмечал приступы болей, которые купировались только введением фентанила. Больной страдал гипертонической болезнью с высоким уровнем артериального давления и нефротическим синдромом, почечной недостаточностью. 27.08.15 произведена нефробиопсия. В нефрологической клинике высказаны предположения об остром повреждении почек от июля 2015 г. (?). Тромботическая микроангиопатия, 3 стадия ОПП по KDIGO. Хронический нефротический синдром (?), реконвалесценция. Вторичная артериальная гипертензия. Васкулит с поражением почек, желудочно-кишечного тракта? Аутоиммунное заболевание? Больной направлен в КБ № 000 для проведения ЭУС 18.09.15. При сканировании поджелудочной железы определяется отёк парапанкреатической клетчатки. Поджелудочная железа обычных размеров, контуры её нечёткие, эхоструктура определяется фрагментарно, в виде чередования более гипоэхогенных участков в проекции главного протока поджелудочной железы и гиперэхогенных периферических участков. В проекции главного протока поджелудочной железы определяются анэхогенные зоны шириной до 10-16 мм, сливающиеся между собой, содержащие гипо - и гиперэхогенные структуры (детрит?), а также конкременты овальной формы до 12 мм без чёткой акустической тени. Заключение: эндосонографические признаки деструктивного панкреатита с формированием некротических кист и конкрементов в главном протоке поджелудочной железы. Микрохоледохолитиаз. Проведён анализ всех ранее выполненных лучевых методов исследования, включавших данные СКТ от июля 2015 г. и МРТ, выполненных в динамике 17 и 21 сентября. Размеры железы увеличены за счёт значительного расширения главного панкреатического протока (до 23-25 мм) и сохранения отёка паренхимы. В динамике отмечается ухудшение в виде возрастания жидкостного компонента внутри панкреатического протока за счёт частичного лизиса внутрипросветных включений, которые ранее заполняли практически весь просвет протока, в течение 4 дней. Содержимое протока имеет пониженный МР-сигнал во всех типах взвешенности с элементами гиперинтенсивных включений. Данные изменения могут соответствовать как конкрементам, так и детриту с лизирующимися сгустками крови. При внутривенном контрастировании данные включения демонстрируют свою аваскулярность, на уровне хвоста железы имеются участки более выраженных фиброзных и отёчных изменений на фоне расширенного протока - вероятно лизис секвестров на фоне панкреонекроза. Заключение: МР-признаки острого панкреатита, с возможным формированием некроза в перипротоковых отделах железы, частичным лизисом секвестров по сравнению с данными от 01.01.2001. Выраженная вирсунгоэктазия. 22.09.15 выполнена операция: холецистэктомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование малой сальниковой сумки, продольная панкреатикоеюностомия. Во время операции из резко расширенного панкреатического протока эвакуирован геморрагический экссудат и множество некротических тканей. При этом большая часть распластанной на расширенном протоке паренхимы поджелудочной железы выглядела малоизменённой. Обычная инструментальная санация протока была дополнена его эндоскопической ревизией и санацией, при которой выявлено большое количество свободных и фиксированных некротизированных тканей, детрит - по данным патологоанатомического исследования - фрагменты ткани поджелудочной железы с картиной геморрагического некроза. Плотность стенок панкреатического протока была достаточной для создания надёжного продольного панкреатоеюноанастомоза. В раннем послеоперационном периоде (2 недели) возникло тонкокишечное кровотечение (зона Ру–анастомоза) – остановлено консервативно. Выписан на 24 сутки после операции. В отдалённом послеоперационном периоде жалоб со стороны брюшной полости нет, сохраняется повышенный уровень креатинина в крови (0,270 ммоль/л).
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной лечился в нескольких высококвалифицированных учреждениях. Крепкий алкоголь употреблял не чаще 1 раза в неделю, пиво пил регулярно. Энергетические напитки перестал употреблять 2 года назад. Глюкоза крови была в пределах нормы. Больной заболел 16 июля, госпитализирован 21 июля. До поступления вес 120 кг, снизился до 67, сейчас 90 кг. Боль была сильной, невыносимой в течение 3-4 дней, затем наступал светлый промежуток до следующего приступа. Активность амилазы выше 140 не поднималась. Планировались анастомоз или наружное дренирование. операцию Фрея не планировали. Геморрагический некроз железы был вдоль всего главного панкреатического протока, но перехода на парапанкреатическую клетчатку не было. Камни в пузыре были мелкие, 4-8 штук. Местного перитонита не было. Кровотечение было из еюноеюноанастомоза (однорядный шов) на фоне гипокоагуляции (МНО 4,5), назначения клексана. Камней в кисте не было.
ПРЕНИЯ. . Такая ситуация нередка, способствуют её развитию стриктуры панкреатического протока. Боли связаны с приёмом пищи. Это хронический панкреатит. В таких ситуациях иногда бывает полезным и может заменить хирургическое лечение эндоскопическое дренирование.
. Докладчики не видели перехода острого панкреатита в хронический. Болевой синдром развился на фоне изменений протока в виде "цепи озёр", полиорганной, в частности почечной недостаточности. План операции оказался правильным и оказался эффективным. Операция Вакабаяши вряд ли оказалась бы полезной.
. Панкреатит хронический. Причина вирсунгоэктазии – стриктуры протока. Особенность наблюдения – в развившемся кровотечении.
. Это хронический панкреатит. При остром панкреатите анастомоз сформировать невозможно. Создан панкреатикоцистоеюноанастомоз. Сейчас не выделяют жировой и геморрагический панкреонекрозы. Он всегда смешанный. Анастомоз оказался эффективным.
(председатель). Определение процесса способствовало правильному плану операции и хорошему исходу.
ДОКЛАД
, , (НУЗ Дорожная Клиническая больница «, кафедра факультетской хирургии СПбГУ). На пути создания национального реестра герниологических больных.
Современная герниология сегодня - это постоянно растущее количество синтетических протезов, шовных материалов, огромный опыт оперативных вмешательств, наблюдения за пациентами. Без преувеличения можно утверждать, что эта область хирургии находится на острие «хирургической» мысли. Все современные разработки медицины своевременно находят своё применение при лечении пациентов с грыжами. Это касается как диагностического этапа, так и операционных возможностей. Это неизменно сказывается на результатах лечения - отмечается улучшение за последние десятилетия. Тем не менее, существуют и проблемы: множество методик, материалов и сетчатых имплантов, вариабельность патологических изменений создают трудности в выборе типа операции и протезов. Одним из решений проблемы стало создание в мире проектов долгосрочного наблюдения за пациентами, которые со временем преобразовались в Национальные герниологические регистры. Самые первые из них насчитывают 170-250 тысяч наблюдений. Использование таких регистров позволило снизить частоту рецидивов и осложнений более чем в 2 раза. Накопленные данные по отдалённым результатам операций позволили найти лучшее при всем многообразии методик. В 2009 году разработан германский герниологический регистр Herniamed. За несколько лет он превратился в мощнейший ста-тистический инструмент в герниологии в Германии, Австрии, Италии и других странах, компилируя результаты работы более 300 клиник Европы. Результаты представлены общественности в журналах Hernia, Surgical Endoscopy и других. Существуют и другие, не менее результативные проекты наблюдения в Швеции, Франции, Дании. С 2013 года наша клиника была также включена в регистр Herniamed. Наработан опыт работы с подобными стандартами наблюдения, а с 2015 года начато создание собственного герниологического реестра с он-лайн платформой Hernia-lab.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. В регистре пока 150 больных. Инициатива поддержана обществом герниологов. Хирурги могут пользоваться результатами.
(председатель). Великолепный проект. Призываю участвовать в нем для доказательной оценки результатов лечения больных с грыжами и составления национальных рекомендаций .
