Заседания хирургических обществ

ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА

Председатель правления , ответственный се­к­ре­тарь ­кин­­­­, референт .

2490 собрание 10.05.2017.        

Котив, .

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. , , М. Б. Бо­ри­­сов, , (ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ). Успешное лечение инфекционных осложнений у раненой с тяжелым сочетанным взрывным ранением головы, живота, таза, конечностей.

36 лет, переведена в клинику военно-полевой хирургии через 32 суток после взрывного ранения при обстреле г. Алеппо (САР). На предыдущих этапах лечения выполнены: срединная лапаротомия по поводу осколочного проникающего ранения живота, резекция тонкой кишки; ПХО ран левой половины таза и правого бедра, обширной раны левой голени; фиксация переломов правой бедренной кости и костей левой голени стержневым аппаратом; ампутация правой голени; экзартикуляция правой кисти. Проводились интенсивная терапия и местное лечение. Диагноз: тяжелое взрывное сочетанное ранение головы, живота, таза, конечностей 16.07.2016. Последствия ЗЧМТ в виде астенического синдрома. Окрепший послеоперационный рубец передней брюшной стенки после операции 16.07.2016: срединной лапаротомии, резекции тонкой кишки (с анастомозом) по поводу осколочного проникающего ранения живота с повреждением тонкой кишки. Вяло гранулирующие раны переднебоковой поверхности таза после осколочного слепого непроникающего ранения таза с фрагментарным стабильным переломом левой подвздошной кости, осложненного остеомиелитом правой подвздошной кости. Последствия множественных осколочных ранений конечностей. Неокрепший рубец правого предплечья после экзартикуляции правой кисти по поводу её разрушения. Огнестрельный фрагментарный перелом правой бедренной кости с её дефектом, фиксированный стержневым аппаратом внешней фиксации 16.07.2016. Вяло гранулирующая рана культи правой голени после ампутации правой голени на уровне верхней трети по поводу её разрушения. Огнестрельный перелом костей левой голени с дефектом большеберцовой и малоберцовой костей, обширным дефектом мягких тканей (2/3 окружности), фиксированный в стержневом аппарате 16.07.2016. Обширная, вяло гранулирующая рана голени, остеомиелит и остеонекроз (на протяжении 11 см) отломков большеберцовой кости. Околораневая флегмона левой голени. Глубокий пролежень крестцовой области. Сепсис. После проведённого обследования раненой выполнен ряд хирургических вмешательств, направленных на купирование остеомиелитического процесса костей; лечение обширной гнойно-некротической раны правого бедра, остеомиелита бедренной кости с этапной пластикой раневого дефекта; лечение остеомиелита костей правой голени с обширным дефектом мягких тканей передней поверхности голени, закрытие раневого дефекта. Проводилось активное местное лечение ран, исходя из фаз раневого процесса, с использованием дозированного тканевого растяжения и контролируемого отрицательного давления, острого  укорочения конечности. В результате проведённого комплексного лечения с участием  травматологов, протезистов, специалистов по раневой инфекции и микробиологов удалось купировать остеомиелит костей таза, добиться очищения обширной гнойно-некротической раны правого бедра и левой голени, с последующей пластикой обширных раневых дефектов перемещёнными лоскутами и свободной аутодермопластикой. На данный момент у больной зажили раны таза, конечностей; костные отломки правой бедренной кости фиксированы интрамедуллярным стержнем с антибактериальным покрытием, костей левой голени – фиксированы в аппарате Илизарова. Общая длительность лечения – 243 суток. Проводится медицинская реабилитация.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Все этапы лечения согласовывались с больной. Применялись VAC-системы (дозированное отрицательное давление). Микрофлора ран была самой разнообразной – клебсиелла, синегнойная палочка, и др. Малоберцовый нерв был повреждён и стопа свисает. Пострадал один из трех детей.

(председатель). Больную, прикрывшую собой детей, спасали ради жизни её и детей.

2. , , П. И. Ку­раев, (кафедра военно-полевой хирургии ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ). Неоперативное лечение тяжёлого сочетанного колото-резаного ранения головы, шей, груди, живота, конечностей.

29 лет, доставлена в клинику ВПХ спустя 40 минут после получения множественных ножевых ранений головы, шеи, груди, живота, конечностей. На месте ранения АД 90/60 мм рт. ст. Наложены повязки, внутривенно введено 400 мл плазмозаменителей. При поступлении больная в ясном сознании, АД 100/60 мм рт. ст. При сокращённом (FAST) УЗИ жидкости в правой плевральной полости и полости перикарда не обнаружено. В брюшной полости - сомнительные признаки жидкости в надпечёночном пространстве. На обзорной рентгенограмме груди – правосторонний гемопневмоторакс. Анализ крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,37х1012/л, гематокрит 29,8%. В противошоковой операционной произведены торакоцентез, дренирование правой плевральной полости во II и III межреберьях. По нижнему плевральному дренажу выделилось 250 мл крови. Одновременно осуществлена остановка продолжающегося наружного кровотечения из двух ран верхней трети правого плеча и раны поясничной области. 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Методика FAST-УЗИ не подразумевает сертификации исполнителя, но в клинике специалисты есть .Желтушность была незначительной. Камень в желчном протоке (3-5 мм) был плавающим. После операции лихорадки не отмечено. Зондовое питание не проводилось. После папиллосфинктеротомии (ПСТ) стент был не нужен, его убрали. Вопрос о билиодигестивном анастомозе не рассматривался. 

ПРЕНИЯ. . ПСТ достаточна при стриктуре длиной 14 мм и менее. Авторы убедительно показали преимущества и осложнения минимально инвазивных вмешательств.

. Следует поздравить авторов, встретивших 3 больных с панкреатитом после 600 ПСТ. Правильно, что ушили, причём изнутри, а не стентировали. Стенты более показаны при раке.

(председатель). Миниинвазивные вмешательства опасны при протяжённых стриктурах. Они хороши при ущемлённых камнях. Данный способ устранения стриктуры и его осложнения оптимален.

ДОКЛАД

, , (кафедра факультетской хирургии имени проф. ГБОУ ВПО СПБГПМУ, СПБ ГБУЗ «Городская Покровская больница»). Особенности патогенеза, диагностики и лечения острого холецистита у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Проблема взаимного отягощения острого холецистита (ОХ) и различных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) является наиболее сложной. Удельный вес последней среди всех сопутствующих заболеваний у таких пациентов достигает 60%. Появление клинически значимой сердечной недостаточности в фазе гнойного осложнения ОХ особенно прослеживается у больных с деструктивными формами этого заболевания. Развитие синдрома малого выброса усугубляет регионарные расстройства гемодинамики, в том числе и перфузию системы пузырной артерии, что является ещё одной составляющей синдрома взаимного отягощения. Лечение этой группы больных является чрезвычайно сложной задачей. Летальность при этом достигает 17%. В докладе приведены результаты лечения 210 пациентов, оперированных за последние 5 лет. Проведена оценка не только лечебных, но и диагностических процедур.  Подробно освещены результаты применения малоинвазианых методов лечения острого холецистита. Отдельно выделены рекомендации по выявлению острого инфаркта миокарда у больных с острым холециститом с использованием маркеров повреждения миокарда. Вся выборка из 210 пациентов была разделена на 4 группы, согласно применению хирургического метода. В I группу включили пациентов после лапароскопической холецистэктомии - 133 больных (63,3%), II группу составили больные после мини-доступа - 44 (30%). У 18 пациентов (8,6%) применён традиционный лапаротомный метод – III группа. IV группу составили 15 больных (7,1%), у которых была выполнена только холецистостомия под контролем УЗИ органов брюшной полости. Методом выбора лечения ОХ при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях считаем лапароскопическую холецистэктомию. При противопоказаниях для создания повышенного давления в брюшной полости у этой группы больных должна использоваться мини-лапаротомия. Лапаротомия в лечении ОХ с сопутствующими  сердечно - сосудистыми заболеваниями должна быть вынужденным методом при развитии осложнений ОХ и желчнокаменной болезни и высоком риске повреждения желчевыводящих путей. Применение инновационных методик диагностики, дисциплинированное и этапное лечение данного заболевания позволяет по-новому взглянуть на проблему, а также значимо улучшить результаты лечения острого холецистита у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, где летальность снизилась в 3 раза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. При плотном инфильтрате выполняем лапаротомию. Анализ ретроспективный. Выбор доступа определялся тяжестью сопутствующих заболеваний.

(председатель). Хотелось бы услышать более точные критерии оценки степени тяжести. Необходимо учитывать сроки заболевания, возможности неоперативного лечения. Лапаротомия в настоящее время - вынужденная операция, когда требуется конверсия доступа. Доклад современен, потому что больные становятся старше, а сопутствующие заболевания с возрастом становятся все более тяжёлыми.