Заседания хирургических обществ
ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА
Председатель правления , ответственный секретарь ринов, референт .
2463 собрание 13.01.2016.
Карачун.
ДЕМОНСТРАЦИИ
1. , , (ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, кафедра онкологии ФПО Первого Санкт-Петербургского университета им. акад. , СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница»). Радикальная одномоментная гортанотрахеальная резекция при злокачественной опухоли верхней трети трахеи и дистального отдела гортани.
Лечение больных со злокачественными опухолями верхней трети трахеи и дистального отдела гортани представляет собой трудную задачу и заключается в основном в формировании трахеостомы или постановке Т-образного стента, что значительно ухудшает качество жизни. В последующем назначается химио- или лучевая терапия, которые малоэффективны. 32 лет, в августе 2014 года был экстренно госпитализирован в Новгородскую областную больницу в связи с резким затруднением дыхания. Выполнена фибробронхоскопия (ФБС). В шейном отделе трахеи выявлено новообразование, практически полностью обтурирующее её просвет на уровне подскладочного отдела гортани. Выполнена биопсия – диагностирована опухоль Абрикосова. Сформирована трахеостома. В Мариинской больнице СПб выполнена ларингоскопия, лазерное удаление опухоли трахеи, деканюляция. В январе 2015 года выявлен рецидив опухоли трахеи и дистального отдела гортани. Госпитализирован в СПб НИИ фтизиопульмонологии. При ФБС подскладочный отдел гортани обтурирован крупнобугристым новообразованием с уменьшением просвета на 2/3 диаметра, распространяющимся по мембранозной стенке трахеи на 5 полуколец. Свободно 13 полуколец. Операция: одномоментная гортанотрахеальная резекция 5.02.2015. Протяжённость резекции 5 см. Гистологическое заключение: равномерная яркая реакция в опухолевых клетках на виментин, десмин, актин. Негативная реакция на СК - Pan, CD68-позитивная реакция в гистиоцитах, негативная в опухолевых клетках. Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольная ФБС – опухоли нет. Выписан на 14 сутки. При контрольном обследовании через 3 месяца признаков рецидива опухоли и стеноза в области анастомоза не выявлено. Голосовая функция хорошая.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Попёрхивания не было, нет в настоящее время. Трахея мобилизована выше бифуркации. Имеется небольшая одышка. Больной плавает в бассейне.
ПРЕНИЯ. . Диагноз поставлен давно. Мобилизацию трахеи считаю недостаточной, потому что больному сейчас трудно наклонить голову. Иногда можно формировать превентивную трахеостому. Сложность гистологического и гистохимического исследования диктует их проведение в нескольких лечебных учреждениях. При рецидиве можно применять траметидин.
2. , , ский (СПБ ГБУЗ "Городской клинический онкологический диспансер"). Редкое наблюдение диагностики и лечения зоба корня языка.
В редких наблюдениях зоб может развиваться из зачатков щитовидной железы. Они могут локализоваться в подъязычной, предгортанной, загрудинной и язычной областях. Впервые в России зоб корня языка был продемонстрирован в Хирургическом обществе Зельдовичем в 1897 г. Заболевание в настоящее время составляет 3,7% доброкачественных опухолей ротоглотки. Общие симптомы связаны с гипотиреозом. Местные симптомы связаны с локализацией и интенсивностью роста узла: дисфагия, стеноз верхних дыхательных путей, расстройство речи (осиплость, закрытая гнусавость), кровотечение. Показаниями к хирургическому лечению являются кровотечение, заметный рост зоба. Трансоральный доступ используют при зобе корня языка не более 20 мм в диаметре. Фаринготомию (боковую или надподъязычную) применяют при размерах зоба более 20 мм. 34 года, поступила в СПб ГБУЗ «ГКОД» 16.02.2015 по поводу новообразования корня языка. Жалобы связаны с нарастающей дисфагией (около 2 лет) и появлением крови в слюне (в течение последних 2 месяцев). При фарингоскопии в области корня языка определялось безболезненное крупнобугристое образование с выраженным сосудистым рисунком. Размер опухоли составлял 40 мм в диаметре. Выявлен гипотиреоз (ТТГ 7,169 мМЕ/л). При УЗИ 18.02.2015 щитовидная железа в типичном месте не определялась, обнаружено гипоэхогенное образование в области корня языка. На КТ мягких тканей шеи 25.01.2015 выявлено образование корня языка в капсуле, неоднородной структуры, тесно прилежащее к надгортаннику и подъязычной кости. Его размеры 31х26х25 мм. При субтракционной и ротационной ангиографии 19.02.2015 визуализировалось гиперваскулярное образование корня языка, с чёткими контурами, кровоснабжающееся из правой язычной и лицевой артерий. При тонкоигольной аспирационной биопсии и последующем цитологическом исследовании выявлены клетки призматического и цилиндрического эпителия. При сцинтиграфии с технецием в корне языка был зафиксирован участок с нечёткими контурами, активно накапливающий радиофармпрепарат, в то время как на уровне обычного расположения щитовидной железы накопление отсутствовало. Учитывая возраст пациентки, её настойчивое желание избежать наружных разрезов на шее, а также высокий риск возникновения глоточных свищей, было принято решение о трансоральном доступе. Операция проведена 02.03.2015. Интубация трахеи выполнена через левый носовой ход. С техническими трудностями осуществлено электроиссечение опухоли корня языка в пределах здоровых тканей. Кровопотеря составила 50 мл. Рана послойно ушита викриловым швом. Установлен питательный назогастральный зонд. Гистологическое исследование препарата: микрофолликулярная аденома с выраженной фиброзной капсулой в ткани щитовидной железы. Контрольная фарингоскопия выполнена 10.03.2015 – заживление операционного поля первичным натяжением.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Клиническая картина типична для зоба корня языка.
. Доступ оптимален, но создаётся впечатление, что часть зоба осталась и может вызвать рецидив. Предложены другие доступы, но они более травматичны и изменяют конфигурацию шеи. С 1991 года мы наблюдали 4 больных. Бывает зоб тройной локализации. У больной двое детей, у них может возникнуть гипотиреоз. Сцинтиграмма говорит об оставленной ткани щитовидной железы. Капсула кальцинирована, что не исключает рак. Поэтому желательно повторное исследование препарата.
. В литературе описано около 400 наблюдений. Предложены разные методы лечения: от наблюдения и радиойодтерапии до операции. Выделение крови при травматизации опухоли типично. Ткань железы недоразвита. Операция должна быть строго обоснована. Образование хорошо видно на КТ. Доступ оптимален. Фаринготомию чаще применяют хирурги, трансоральный доступ – ЛОР-специалисты.
. Больная достаточно исследована. Особенно важно проведение ангиографии для определения архитектоники сосудов и выбора доступа. Больная нуждается в наблюдении.
(председатель). В представленных наблюдениях редких опухолей особенное значение имеет выбор доступа.
ДОКЛАД
, , (ФГБУ «НИИ онкологии им. проф. » Минздрава России). Эффективность неоадъювантной фотодинамической терапии в хирургическом лечении больных первичной меланомой кожи.
В исследование было включено 84 больных первичной меланомой кожи, леченных с 2012 по 2014 годы. Хирургическое лечение 42 пациентам (1 группа) проводили по стандартной методике в объёме радикального хирургического иссечения первичной опухоли. Во второй группе (42 пациента), сопоставимой по всем клиническим параметрам с контрольной, за 2 дня до хирургического лечения, первичная опухоль подвергалась фотодинамической терапии (ФДТ) с препаратами фотодитазин или радахлорин. Фотосенсибилизатор в дозе 0,8-1,0 мг/кг веса вводился внутривенно капельно в течение 30 мин. в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 2 часа после инфузии фотосенсибилизатора проводили флуоресцентное картирование накопления фотосенсибилизатора в опухоли, а затем её лазерное облучение (662 нм, 400 Дж). При анализе субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток учитывали абсолютное содержание Т-лимфоцитов (CD3+, CD19-), Т-хелперов (CD3+, CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+), двойных положительных Т-клеток (CD3+, CD4+, CD8+), В-лимфоцитов (CD19+, CD3-), активированных Т-хелперов (CD3+, CD4+, HLA DR+). У больных 1 группы хирургическое вмешательство не приводило к повышению абсолютного содержания никаких иммунологических показателей. Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов, Т-клеток (CD3+, CD19-), активированных Т-хелперов (CD3+, CD4+, HLADR+), Т-эффекторов (CD3+, CD8+, CD3-, CD16+, CD56+) и число В-лимфоцитов (CD19+, CD3-) не претерпело статистически значимых изменений (р>0,05). При добавлении к хирургическому лечению неоадъювантной ФДТ (2 группа) выявлено статистически значимое повышение содержание CD3+,CD19- (р=0,019), CD3+,CD8+, Т-эффекторов (р=0,026), активированных CD3+, CD4+, HLADR+, Т-хелперов (р=0,05), CD3-, CD16+, CD56+ (р=0,002), В-лимфоцитов CD19+, CD3- (р=0,021), что свидетельствует об активации Т - и В-клеточного звена иммунной системы. Получены статистически достоверные данные об улучшении показателей безрецидивной выживаемости пациентов, получивших хирургическое лечение с ФДТ (р=0,0001). Аналогично имели место статистически достоверно лучшие показатели общей выживаемости пациентов во 2 группе (р=0,001). Трехлетняя общая выживаемость больных составила в 1 группе 50%, в группе пролеченных радикально с использованием ФДТ - 92%.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. По стадиям пока данные накапливаются. Сравнения препаратов пока не проведено. Действие их не обусловлено нарушением кровоснабжения. Иммунный ответ имеется. Аутоиммунный ответ частично блокирует воздействие химиотерапии. Лечение надо начинать с активизации иммунного ответа. Неоадъювантная и интраоперационная терапия совмещены. ФДТ сочетается с химиоперфузией.
ПРЕНИЯ. . Проведены исследования иммунной системы организма. Количество больных увеличивается. Наибольший интерес представляют исходы лечения II-III стадий заболевания. Сочетание с неоадъювантной терапией может улучшить результаты лечения.
. ФДТ ранее противоречиво оценивалась врачами. Сейчас она не слишком дорогостоящая, её эффективность показана в докладе.
. Работа только начинается. Явно стимулируется иммунная система организма. Напрашивается вопрос о повторных курсах лечения.
(председатель). Результаты, особенно общей выживаемости, ошеломляют и заслуживают внимания.
