ЗАЯВКА

на государственную регистрацию обозначения в качестве товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака в Российской Федерации

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

оригиналов документов заявки

(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №

ВХОДЯЩИЙ №

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,

Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать заявляемое обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) в Федеральной службе по интеллектуальной собственности

(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)  или наименование адресата)

Телефон:  Факс:  E-mail:

(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или ФИО индивидуального предпринимателя и полный адрес места жительства индивидуального предпринимателя, название страны)

ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:

ОГРН:

ОГРНИП:

ИНН:

КПП:

КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):

(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И)  ЗАЯВИТЕЛЯ

Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено(ы) заявителем(ями) для ведения дел по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания в Федеральной службе по интеллектуальной собственности

Является

☐ Патентным(и) поверенным(и)

☐ Иным представителем

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):

Телефон:

Факс:

E-mail:

Адрес:

Срок представительства:

(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)

Регистрационный(е) номер (а) патентного(ых) поверенного(ых)

☐ (540)  ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ  (571) ОПИСАНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ

☐ заявляемое обозначение представлено на отдельном материальном носителе, а именно:

☐ (591) Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается государственная регистрация знака в цветном исполнении):

☐ (550) Указание, относящееся к виду знака:

☐ словесный знак ☐ изобразительный знак  ☐световой знак ☐ изменяющийся знак ☐ позиционный знак

☐ (554) объемный знак  ☐ (555) голографический знак  ☐ (556) звуковой знак  ☐ (557) обонятельный знак

☐ (558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов

☐ комбинированный знак

☐ Характеристики знака, не являющегося словесным, изобразительным или их комбинацией:

(Если характеристики не умещаются в отведенной графе, то они полностью приводятся на отдельном листе в качестве приложения к заявке)

☐ (551) Коллективный знак  ☐ (526) Неохраняемые элементы:

(511) ТОВАРЫ, в отношении которых испрашивается государственная регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ)*:

Класс

Наименование товаров и (или) услуг

  * Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе  в качестве приложения к заявке

ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ПРИОРИТЕТ ТОВАРНОГО ЗНАКА ПО ДАТЕ:

☐  (320) подачи первой(ых) заявки(ок) в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности (п. 1 ст. 1495 Кодекса)

☐  (230) начала открытого показа экспоната на выставке (п. 2 ст. 1495 Кодекса)

☐  (641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (п. 2 ст. 1494 Кодекса)

☐  (151) международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)

☐  (646) внесения записи о территориальном расширении по международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)

☐  (646) приоритета международной регистрации (п. 4 ст. 1495 Кодекса)

☐ ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ДАТУ ПОДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ ЗАЯВКИ по дате подачи первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (ст. 1491, п. 2 ст. 1502 Кодекса); (220) Дата подачи первоначальной заявки

☐  (310) № первой заявки

☐  (641) № первоначальной заявки

☐  (151) № международной регистрации

Дата испрашиваемого 

приоритета

(330) Код страны подачи по стандарту ВОИС ST. 3 (при испрашивании конвенционного приоритета)

1.

2.

3.

☐ Уплачена пошлина по п. ☐ 2.1 ☐ 2.2 ☐ 2.4 приложения к Положению о пошлинах.

Сведения о плательщике (указывается ФИО или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

☐ Для российского юридического лица:  Для иностранного юридического лица 

ИНН:  КИО (если имеется):

КПП:  КПП (если имеется):

Для российского физического лица:  Для иностранного физического лица:

ИНН:  Серия, номер и вид документа, удостоверяющего

СНИЛС:  личность плательщика:

Серия, номер и вид документа, удостоверяющего

личность плательщика:

Перечень прилагаемых документов:

Кол-во листов

Кол-во экз.

☐ заявляемое обозначение

☐ перечень товаров и (или) услуг

☐ устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак

☐ документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)

☐ перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке

☐ доверенность, удостоверяющая полномочия представителя

☐ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя

☐ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

☐ не являющегося патентным поверенным ☐ являющегося патентным поверенным

☐ другой документ (указать какой)

☐ дополнительные листы к настоящему заявлению

Дополнительные сведения: ☐ свидетельство  №

☐ на товарный знак, зарегистрированный ранее

☐ об исключительном праве на наименование места происхождения товара

  Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

  Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении
(за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных».

  Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись

(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц),  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)