Факультет среднего профессионального образования ГУАП

Рег. №_________________  Председателю приемной комиссии

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ________________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

Прошу зачислить меня  в университет на одну из специальностей среднего профессионального образования:

1. На  специальность         ______________________________________________________________________________

  (цифровой код и наименование специальности)

  Форма обучения  очная  заочная

  Форма возмещения затрат на обучение  бюджет  контракт

  Предоставляю  оригинал  ксерокопию  документа об образовании

2. На  специальность         _____________________________________________________________________________

  (цифровой код и наименование специальности)

  Форма обучения  очная  заочная

  Форма возмещения затрат на обучение  бюджет  контракт

  Предоставляю  оригинал  ксерокопию  документа об образовании

3. На  специальность         __________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________

  (цифровой код и наименование специальности)

  Форма обучения  очная  заочная

  Форма возмещения затрат на обучение  бюджет  контракт

  Предоставляю  оригинал  ксерокопию  документа об образовании

О себе сообщаю следующие сведения:

пол:  М  Ж  ,  дата рождения:

          (число,  месяц,  год)

Документ, удостоверяющий личность: паспорт

серия                 №  номер                 , выдан  , выдан

  (число,  месяц,  год)

__________________________________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация:

домашний телефон (_______)  ___________________,  мобильный телефон +7 (_______)  ___________________,

  (код города,        номер)                         (код оператора,         номер)

Сведения о предыдущем образовании:

окончил(а) в ______________ году  __________________________________________________________________

  ( наименование учебного заведения)

страна  ________________, субъект РФ _______________________, город __________________________________

документ об образовании  и (или) документ об образовании и о квалификации:

№_________________________________________________  выдан ____________________________________ 

  (номер документа)  (дата выдачи документа)

Средний балл аттестата  ____________  Подпись абитуриента  _______________

Сведения о родителях (желательно для заполнения):

Отец _____________________________________________________________  Телефон  +7(____)_________________

  (фамилия, имя, отчество)

Мать_____________________________________________________________  Телефон  +7(____)_________________

  (фамилия, имя, отчество)

Имею отношение к следующей категории лиц:

  дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;  ч  член многодетной семьи;

  лица с ограниченными возможностями здоровья (инвалиды);  не отношусь ни к одной из данных категорий

● На  время  обучения  в  университете  в  общежитии  нуждаюсь  не нуждаюсь

● Среднее профессиональное образование  получаю  впервые  не впервые  Подпись_______________

● С датой предоставления оригинала документа об образовании ознакомлен  Подпись_______________

● С учетом требований Федерального закона от 01.01.2001    «О

персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных  Подпись_______________ 

● Прошу допустить меня к вступительным испытаниям для поступления на специальность «Реклама» 

  Подпись_______________

● В специальных условиях при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или

ограниченными возможностями здоровья  нуждаюсь  не нуждаюсь  Подпись_______________

«______»_________________ 2017 г.         Подпись абитуриента ________________

Подпись лица, ответственного за прием  документов  _______________________  «______»______________ 2017 г.