1.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером _____________________________

1.1.

Адрес земельного участка, а при его отсутствии - описание местоположения

2.

Форма предоставления сведений:

в виде бумажного документа

х

в виде электронного документа

(нужное отметить знаком – V)

3.

Способ получения градостроительного плана земельного участка:

в администрации муниципального образования Юрьев-Польский район

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

_______________________________________________________________________

х

посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

х

по адресу электронной почты _____________________________________________

х

в виде электронного документа

х

в виде ссылки на электронный документ

4.

Сведения о заявителе (физическом лице):

4.1.

Фамилия

4.2.

Имя

4.3.

Отчество (если имеется)

4.4.

Место жительства в Российской Федерации

4.4.1.

Почтовый индекс

4.4.2.

Субъект Российской Федерации

4.4.3.

Район

4.4.4.

Город

4.4.5.

Населенный пункт

4.4.6.

Улица (проспект, переулок и т. д.)

4.4.7.

Номер дома (владения)

4.4.8.

Корпус (строение)

4.4.9.

Квартира (комната)

4.5.

Контактный телефон

4.5.1.

Код

Номер телефона

4.5.2.

Код

Номер факса

4.5.3.

Номер мобильного телефона

4.6.

Адрес электронной почты

4.7.

Вид и данные основного документа, удостоверяющего личность

4.7.1.

Вид документа

4.7.2.

Серия

4.7.3.

Номер

4.7.4.

Дата выдачи

4.7.5.

Кем выдан

4.8.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

4.9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5.

Сведения о заявителе (юридическом лице):

5.1

Полное наименование

5.2.

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

5.3.

Код причины постановки на учет в налоговых органах (КПП)

5.4.

Код иностранной организации (КИО)

5.5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5.6.

Дата государственной регистрации

5.7.

Страна регистрации (инкорпорации)

5.8.

Дата и номер регистрации

5.9.

Адрес места нахождения (почтовый адрес):

5.9.1.

Почтовый индекс

5.9.2.

Субъект Российской Федерации

5.9.3.

Район

5.9.4.

Город

5.9.5.

Населенный пункт

5.9.6.

Улица (проспект, переулок и т. д.)

5.9.7.

Номер дома (владения)

5.9.8.

Корпус (строение)

5.9.9.

Квартира (офис)

5.10.

Контактный телефон

5.10.1.

Код

Номер телефона

5.10.2.

Код

Номер факса

5.10.3.

Номер мобильного телефона

5.11.

Адрес электронной почты

6.

Сведения о представителе заявителя:

6.1.

Фамилия

6.2.

Имя

6.3.

Отчество (если имеется)

6.4.

Контактный телефон

6.4.1.

Код

Номер телефона

6.4.2.

Код

Номер факса

6.4.3.

Номер мобильного телефона

6.5.

Адрес электронной почты

6.6.

Вид и данные основного документа, удостоверяющего личность

6.6.1.

Вид документа

6.6.2.

Серия

6.6.3.

Номер

6.6.4.

Дата выдачи

6.6.5.

Кем выдан

7.

Документы, прилагаемые к заявлению:

7.1.

на ____ листах

7.2.

на ____ листах

7.3.

на ____ листах

…

8.

Дополнительная информация (при наличии):

8.1

…

9.

Достоверность и полноту указанных данных подтверждаю, а также обязуюсь обеспечить своевременное предоставление информации в случае изменения и (или) уточнения предоставленных данных и документов.

9.1

Должность

9.2.

Дата

9.3.

Подпись

9.4.

М. П.

9.5.

Расшифровка подписи

10.

Документы представлены

10.1.

Непосредственно

Почтовым отправлением

В электронном виде на адрес электронной почты Управления

В электронном виде через «Региональный портал государственных и муниципальных услуг Владимирской области» или «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»

(нужное отметить знаком – V)

10.2.

Дата получения документов

10.3.

Входящий номер

10.4

Особые отметки

10.5

Должность Специалиста Управления

10.6.

Фамилия Специалиста Управления

10.7.

Имя Специалиста Управления

10.8.

Отчество (если имеется) Специалиста Управления

10.9

Подпись Специалиста Управления