Методическая разработка к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия»

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Ставропольский  государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической педиатрии

«Утверждаю»

заведующая кафедрой

поликлинической педиатрии

д. м.н., профессор 

«___»_________________ 20__г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов V курса

специальности «Лечебное дело»

по учебной дисциплине «Педиатрия»

Занятие №7. «Питание здорового ребенка. Вскармливание детей 1 года жизни. Современные проблемы и закономерности.  Естественное вскармливание. Биологическая ценность женского молока. Техника и правила естественного вскармливания.  Понятие о прикормах и коррекции. Искусственное и смешанное вскармливание. Характеристика искусственных смесей. Основные правила искусственного вскармливания. Составление пищевого рациона детям первого года жизни на приеме в поликлинике. Особенности питания детей в возрасте от 1 до 3 лет».

  Обсуждена на заседании кафедры

«_26__» ___августа____2016____г.

Протокол №_1___

Методическая разработка составлена

ассистентом, к. м.н.

«___» ________________ 20__г.

г. Ставрополь, 2016 г.

Занятие №7 «Питание здорового ребенка. Вскармливание детей 1 года жизни. Современные проблемы и закономерности.  Естественное вскармливание. Биологическая ценность женского молока. Техника и правила естественного вскармливания.  Понятие о прикормах и коррекции. Искусственное и смешанное вскармливание. Характеристика искусственных смесей. Основные правила искусственного вскармливания. Составление пищевого рациона детям первого года жизни на приеме в поликлинике. Особенности питания детей в возрасте от 1 до 3 лет».

Учебные вопросы занятия:

Место проведения занятия:

Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №2, ул. М. Жукова 30, ГДП 3, ; ДГКБ им. , ул. Пономарева,  5.

Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.

Лечебно-диагностическая аппаратура, муляжи, фантомы и др. Педиатрические отделения ГДП №2, 3, гастроэнтерологическое отделение ДГКБ, лабораторно-диагностическое отделение ДККБ. Методические рекомендации для студентов по теме. Истории развития детей – форма 112/у. Ситуационные задачи по тематике занятий. Таблицы содержания основных ингредиентов в искусственных смесях. Стендовые материалы: современные продукты детского питания. Тестовый контроль по теме. Тематические учебные комнаты. Персональный компьютер (с мультимедийной системой). Мультимедийные презентации по разделу питания здоровых детей Учебные видеофильмы.

Учебные и воспитательные цели

а) общая цель – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача, правильно назначить питание ребенку первого года жизни.

б) частные цели:

В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны З Н А Т Ь:

У М Е Т Ь:

ВЛАДЕТЬ:

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

Рекомендуемая литература:

Обязательная:

Дополнительная:

ВАШИ  ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:

Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т. к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, биохимии, гастроэнтерологии.

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-26 входного тест-контроля.

Заготовьте в рабочей тетради таблицы «Преимущества грудного вскармливания». «Введение прикормов». Они Вам пригодятся при работе на занятии.

При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.

Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.

По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.

3. При проведении заключительной части учебного занятия

Решите тестовые задания №№ 1-23 выходного тест-контроля и ситуационные задачи 1-3.

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.        

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.)

РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ

академик РАМН, профессор, директор Научный центр здоровья детей РАМН, председатель Исполкома Союза педиатров России

академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательский институт питания РАМН, председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов

Рациональное питание детей обеспечивает гармоничное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую защиту, что в значительной степени определяет благополучие организма в течение всей последующей жизни. Питание на первом году жизни «программирует» метаболизм  и снижает риск развития целого ряда заболеваний, таких как: аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз, ранняя артериальная гипертензия, формирование инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет.

Ребенок первого года жизни испытывает особую потребность в полно­ценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом и психомотор­ным развитием, формированием всех органов и систем. Функциональные возможности ЖКТ к усвоению отдельных пищевых ингредиентов в этом возрасте ограничены.

По данным Минздравсоцразвития  РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3%.

Виды вскармливания

Естественное – питание материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес.

Смешанное вскармливание - кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями (докорм).

При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используются адаптированные молочные смеси (заменители женского молока).

Естественное вскармливание наиболее физиологично, так как по коли­чественному и качественному составу грудное молоко оптимально обеспе­чивает потребности ребенка в белках, жирах, углеводах, витаминах, мине­ральных солях при рациональном питании кормящей женщины. Грудное молоко – «золотой стандарт» питания ребенка первого года жизни.

ПРЕИМУЩЕСТВА ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

По антигенным свойствам грудное молоко не чужеродно для ребенка: структура его белков близка белкам клеток ребенка. В грудном молоке преобладают мелкодисперсные и легко пере­вариваемые белки (альбумины). 1/3 белков всасывается в неизмененном виде. Соотношение сывороточные белки/казеин – 70-80%/20-30%. Альфа-лактоальбумин (25-35%) богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Общее количество белка в грудном молоке меньше (0,9 г/100 мл), поэтому  отсутствуют белковые перегрузки. Углеводы – 7,3 г/100 мл. Преимущественное содержание в-лактозы (80-90%), наличие олигосахаридов (15%) стимулирует рост нормальной флоры кишечника (особенно бифидобактерий). в-лактоза необходима для формирования галактозцереброзидов ЦНС, мукополисахаридов роговой оболочки глаза. Олигосахариды имеют рецепторы для бактерий, вирусов, токсинов и антител, блокируя их связывание с мембраной энтероцита. Жир 4.2 г/100 мл. Более высокая концентрация полиненасыщенных жирных кислот в грудном молоке - 11% (в 12–15 раз больше, чем в коровьем) необходима для формирования кле­точных мембран. Наличие в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенныхжирных кислот (ДПНЖК) обеспечивает развитие синапсов, миелинизацию нервных волокон и формирование сетчатки глаз. Относительно высокое содержание холестерина необходимо для построения мембран, тканей нервной системы, витамина D и др. биологически активных веществ. Коэффициент усвоения жира из женского молока 95%. Достаточное содержание пищеварительных ферментов (ами­лазы, трипсина, липазы) в грудном молоке компенсирует временную низкую активность ферментов у ребенка. Известно более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока. Факторы специфической и неспецифической резистентности (IgA - 90%, IgG, лейкоциты, синтезирующие интерферон, макрофаги, лизоцим, лактоферрин, С3 и С4 компоненты комплемента) способствую более низкой инфекционной заболеваемости, формированию стойкого поствакцинального иммунитета. Нуклеотиды (20% всего небелкового азота) – являются «кирпичиками» ДНК и РНК, способствуют развитию клеточного и гуморального иммунитета, росту и дифференцировке энтероцитов. Гормоны типофиза (СТГ, ТТГ, гонадотропин), щитовидной железы (Т3 и Т4) и различные факторы роста (эпидермальный, инсулиноподобный и др.). Простогландины Е и F. Относительно низкое содержание микроэлементов в грудном молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на почки. Высокая биодоступность всех минеральных веществ. Содержание кальция и фосфора наиболее физиологично – 2-2,5:1. Коэффициент усвоения кальция  - 60%. Больше жирорастворимых витаминов (А, Е,D). Концентрация витаминов в молоке определяется питание матери. Наличие живых бифидо - и лактобактерий. Естественное вскармливание способствует формированию положительной психоэмоциональной связи между матерью и ребенком. Дети отличаются гармоничным физическим развитием, имеют более высокий коэффициент интеллектуального развития. Они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями.

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. В первые 2—5 дней после родов молочная железа выделяет молозиво, которое богато жирами, белками (преимущественно альбуминами и глобу­линами), содержит больше IgA, лейкоцитов и др. факторов защиты, витаминов А, С, Е, группы В. Молозиво оказывает мягкий слабительный эффект. Очищение кишечника от мекония, а вместе с ним от билирубина, препятствует развитию желтухи. Важно раннее (в первые 30 мин после рождения) прикладывание новорож­денного к груди.

Состав зрелого женского молока изменяется в течение кормления:

раннее (переднее) молоко богато водой, белком,  лактозой, содержание жира низкое  позднее (заднее) молоко более густое, вязкое, содержание жира больше в 1.5 – 5 раз

Преимущества раннего прикла­дывание ново­рожденного к груди:

Стимулирует более быстрое становление лакта­ции и длительное ее сохранение.  Способствует выбросу окситоцина, уменьшая опасность кровопотери, ускоряет послеродовую инволюцию матки.  Способствует более быстрому заселению кожи и кишечника соответствующей микрофлорой.  Уменьшает вероятность гнойно-воспалительных заболеваний и у матери, и у ребенка. Способствует быстрому установлению психоэмо­ционального контакта между матерью и ребенком.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств;

- гемолитическая болезнь новорожденного при резус конфликте;

- глубокая недоношенность;

- тяжелые пороки развития.

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий.

Гипогалактия – секреторная недостаточность молочных желез в период лактации.

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин вследствие нейроэндокринных нарушений.

Вторичная гипогалактия вызвана различными причинами (медицинскими, социальными и психологическими), основными из которых являются:

-отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя) в период беременности;

- эмоциональный стресс;

-нарушения организации и техники вскармливания (позднее первое прикладывание к груди, неправильное положение ребенка у груди, регламентация грудного вскармливания), раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями;

-необходимость выхода на работу, чрезмерная физическая нагрузка, недостаточный сон;

-заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии);

-заболевания матери, нарушение режима питания.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов – временного уменьшения количества молока без видимых причин. В основе лактационных кризов лежат особенности  гормональной регуляции лактации. Они обычно возникают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка.

Вероятные признаки недостаточности лактации:

беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления; необходимость в частых прикладываниях к груди; длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных; ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез; беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; скудный редкий стул.

Достоверные признаки недостаточности лактации:

низкая прибавка массы тела; редкие мочеиспускания (менее 6 раз в сутки); результаты «контрольного» взвешивания в домашних условиях после каждого кормления в течение суток.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии, лактационных кризах:

-более частые прикладывания к груди (питание «по требованию»);

-прикладывание ребенка к обеим молочным железам в одно кормление;

-урегулирование режима и питания матери, оптимальный питьевой режим (не менее й литра жидкости дополнительно);

-воздействие на психологический настрой матери;

-ориентация всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;

-контрастный душ на область молочных желёз, массаж;

-использование специальных напитков, обладающих лактогенным действием

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери:

- эклампсия;

- сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;

- открытая форма туберкулеза;

- состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени;

- гипертиреоз;

- острые психические заболевания;

-алкогольная и наркотическая зависимость;

- злокачественные опухоли;

-особо опасные инфекции (тиф, холера и др.);

-острый гепатит А;

-герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания);

- ВИЧ-инфицирование;

- прием цитостатиков и др. иммунносупрессивных препаратов, антикоакулянтов, радиоизотопных контрастных веществ, препаратов лития, противовирусных препаратов (кроме ацикловираа, ламивудина, озельтамивира – с осторожностью), противогельминтных препаратов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, гликопептидов, хлорамфеникола.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

- наследственные энзимопатии (галактоземия и др.)

- при фенилкетонурии грудное вскармливание возможно, однако объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.

ВОЗ рекомендует сохранение грудного вскармливания до 2 лет. Отнятие от груди не следует проводить в летнее время года, при острых заболеваниях.

Правила смешанного вскармливания

Необходимо приложить все усилия для восстановления лактации Необходим учет количества грудного молока, получаемого ребенком Докорм давать после кормления грудью Для сохранения имеющейся лактации сохранить не менее 3 грудных кормлений Докорм осуществлять только адаптированными молочными смесями

Искусственное вскармливание

Молочные смеси для искусственного вскармливания разделяют на:

адаптированные, частично адаптированные («последующие» формулы), неадаптированные (коровье молоко, кефир и его разведения).

В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку.

Классифицикация адаптированных молочных смесей

По возрасту:

начальные (от 0 до 6 мес.) последующие (от 6 мес. до 1 года) для детей от 0 до 12 мес.

По рН:

пресные кисломолочные

По консистенции:

сухие жидкие

По наличию функциональных компонентов

с добавлением без добавления

По белковому компоненту

альбуминдоминирующие казеиновые

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни.

Белок – снижают концентрацию до 1,4 -1,6г/100 мл, минимальный уровень - 1,2г/100 мл. Соотношение сывороточные белки/казеин 60/40, в отдельных смесях 70/30. Введен таурин – условно-незаменимая аминокислота, регулирует объем нейронов и активность фоторецепторов. Нуклеотиды – способствуют развитию клеточного и гуморального иммунитета, снижению частоты эпизодов диареи.

Жиры – 3,5 – 3,7 г/100 мл. Введены растительные масла, богатые ДЦПНЖК: Омега-3 (докозагексаеновая ДГК), Омега-6 (арахидоновая АК). Природные эмульгаторы (лецитин) способствуют более легкому усвоению жира. L-карнитин способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне.

Углеводы – 7 – 7,2 г/100 мл. Частично удаляются полисахариды и вводится лактоза (глюкоза+галактоза), которая составляет не менее 70%. Галактоолигосахариды (ГОС), фруктоолигосахариды (ФОС), лактулоза – пребиотики.

Пробиотики – лакто - и бифидобактерии, Bifidobacterium longum  BB536,  Bifidobacterium lactis – BL  BB12,  Lactobacillus rhamnosus ATCC53103 (LGG),  Lactobacillus reuterii,  Lactobacillus acidophilus,  Lactobacillus casei.

Микроэлементы: (железо, цинк, медь, йод, селен, кальций/фосфор  1,5-2/1).

Уровень витаминов (А, D, Е, группы В) на 15-20% выше, т. к. их усвояемость более низкая.

«Последующие» смеси содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл), железа, кальция, цинка.

Адаптированные кисломолочные смеси могут комбинироваться с пресными с первых недель жизни в соотношении 2:1 – 1:1.

При некоторых патологических состояниях используют специальные (лечебные) смеси.

Смеси для лечебного питания

Расчет питания

Расчет объема питания, как правило, проводят только при искусственном вскармливании и введении прикорма.

В первые 7-10 дней жизни используется формула Зайцевой:

Vсут (мл) = 2% mр (гр) х n

n – число дней жизни ребенка

После 7-10 дня используют калорийный, объемный способ или формулу Шкарина.

Формула Шкарина:

В возрасте 8 нед (2 мес) ребенок должен получать 800 мл молока/сут.

До 8 недель:  800 – 50 х (8-n)

n – число недель жизни ребенка

Старше 8 недель:  800 + 50 х (8-n)

n – число месяцев жизни ребенка

Объемный способ расчета:

Количество кормлений устанавливают в зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. Частота кормления определяется так же продолжительностью нахождения пищевой массы в желудке, что зависит от вида пищи. Женское молоко удаляется из желудка через 2,5 часа после его приема, искусственные молочное смеси из коровьего молока задерживаются в желудке в течение 3 часов, а каши - в течение 3-4 часов. Особенно долго, до 4 -5 часов, задерживаются в желудке овощи. Большое  содержание  жира и  белка увеличивают продолжительность нахождения пищи в желудке.

Соотношение между пищевыми ингредиентами (белки:жиры:углеводы) должно быть до введения прикорма как 1:3:6, т. е. такое же, как содержание их в женском молоке, после введения прикорма как 1:2:3-4.

Если при расчете питания выявляются отклонения, необходимо провести коррекцию. Для коррекции белка применяют творог, углеводов - сахар или глюкозу, жира - сливки и рыбий жир.

Коррекция – дополнительное введение в питание ребенка витаминов, минеральных солей, белка при их недостаточности

Начиная с 4-го месяца жизни ребёнок кроме кормления грудью нуждается еще в дополнительном получении витаминов. Витамины даются детям в виде фруктовых и овощных соков и рыбьего жира. Целесообразнее давать два вида соков в течение дня. Чтобы не вызвать острого расстройства пищеварения, соки нужно начинать давать с небольших количеств. Обычно в 1-й день даётся 3-5 капель, на другой день количество капель удваивается и т. д. Полная потребность в витаминах удовлетворяется у детей 1-го полугодия жизни 30-50 мл сока и у детей 2-го полугодия жизни 60-80 мл сока. Нужно помнить, что кроме витаминов в соках содержатся ещё ряд других веществ, которые могут влиять на деятельность желудочно-кишечного тракта. Поэтому если у ребёнка имеется склонность к поносам, целесообразнее давать ему лимонный сок, при наклонности к запорам - морковный или апельсиновый сок. Источником витаминов может служить тертое яблоко и другие пюре из гомогенизированных фруктов.

Прикорм – введение новой пищи, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью с 4,5-6 мес.

Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Более плотная пища прикорма способствует развитию жевательного аппарата и ЖКТ.

В зависимости от состояния здоровья ребенка и его особенностей, введение прикорма может быть начато несколько раньше или позже указанного выше срока.

Показанием к более раннему (4-4,5 месяцев) введению прикорма, несмотря на достаточное количество молока, являются задержка нормального нарастания веса, анемия, рахит, экссудативный диатез, упорные срыгивания.

Показанием к более позднему введению прикорма служат идиосинкразия к чужеродной пище, случайные острые желудочно-кишечные расстройства, острые лихорадочные заболевания, жаркое время года.

Правила введения прикорма:

-введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества (1/2 чайной ложки 1 раз в день), постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до необходимого объёма; при этом внимательно наблюдают за переносимостью;

-новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение;

-каши, фруктовые и овощные соки и пюре начинают вводить с монокомпонентных продуктов, постепенно вводя другие продукты данной группы;

-прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью;

-новые продукты не вводят, если ребёнок болен и в период проведения профилактических прививок.

В качестве первого прикорма обычно назначают овощное пюре или 5% кашу. Детям, избыточно упитанным и пастозным, несколько малокровным, с легким рахитом или экссудативным диатезом, целесообразно для первого прикорма давать овощное пюре. Здоровым детям, хорошо, но не избыточно упитанным и не пастозным, лучше назначать кашу на овощном отваре. Здоровым детям с плохим аппетитом лучше назначать 5% кашу на половинном или цельном молоке, в зависимости от возраста. Эйтрофикам с одинаковым успехом может быть назначена или каша или овощное пюре.

В первый день при введении прикорма до кормления грудью дают 3-5 чайных ложек овощного пюре, на следующий день количество его увеличивается до 50 мл и затем в течение одной недели одно кормление полностью заменяется прикормом с последующим добавлением в него белковых продуктов (яичный желток, творог), вторая неделя отводится для полной адаптации ребенка к новой пище.

Через 2 – 3 недели после введения первого прикорма также постепенно вводится второй прикорм - каша из гречневой, рисовой, кукурузной крупы. Вначале ребенку назначают 5% кашу, варится она на овощном отваре пополам с коровьим молоком. Через неделю 5% кашу заменяют 10% кашей на цельном коровьем молоке. В дальнейшем каши из различных круп следует чередовать.

Если у ребенка имеется склонность к поносам, то показана рисовая, а если у него бывают запоры - овсяная каша. Особенно полезна гречневая каша, так как в ней содержатся более ценные аминокислоты. Хорошо употреблять для приготовления каши муку из смеси нескольких круп (рисовой, гречневой, пшеничной, кукурузной). Сливочное масло в рацион ребенка вводится с 5,5 месячного возраста, его добавляют в овощное пюре или кашу в количестве 3 г.

С 7 месяцев ребенку в дополнение к овощному пюре назначают мясной бульон (не более 50 мл) и сухарик из белого хлеба.

С 8 месяцев ребенку заменяется прикормом третье кормление грудью. Вместо грудного кормления дается 50 грамм протертого творога с молоком или кефиром. В этом же возрасте в суп-пюре добавляется 30 г вареного, дважды протертого мяса. Его начинают давать с 1/2 чайной ложки и в течение 3-4 дней доводят до 1 столовой ложки - 30 г мяса.

С 10 месяцев мясо можно давать в обед в виде фрикаделек (суп с фрикадельками), а к концу года оно дается в обед в виде паровой котлеты.

Таким образом, с 8 месяцев ребенок получает кормление грудью только 2 раза - утром и вечером; 3 раза получает кормления в виде блюд прикорма.

Сроки введения блюд прикорма

Вскармливание детей старше года.

Дети раннего возраста условно подразделяются на две возрастные группы: 1 -1,5года и 1,5 – 3 года. Питание их различается по объему, величине разовых порций и кулинарной обработке. До 1,5 лет ребенок питается 4-5 раз в день, затем 4 раза в день.

К 2 годам ребенок имеет 20 зубов, развитие жевательного аппарата позволяет им употреблять более плотную пищу и разнообразить рацион. В питании детей раннего возраста большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам (600 мл/сутки с учетом приготовления различных блюд). С 1,5 лет ребенку нужно вводить в рацион сыр, сметану, употребляются они через 1-2 дня. В питании детей этого возраста допустимы нежирная свинина, молодая баранина, мясо кролика, субпродукты, рыба (морская и речная, кроме жирных сортов). До 3–х лет нельзя давать утку, гуся, до 2-х лет сосиски, сардельки. До 2–х лет используют в основном гречневую, овсяную, манную, рисовую крупы, после 2–х лет можно рацион разнообразить включением пшена, кукурузной, ячневой и перловой круп. Потребность в сахаре в этом возрасте составляет 40-50 г.  Можно вводить пастилу, мармелад, варенье, повидло, фруктовую карамель, мед. Овощи и фрукты ребенок должен получать ежедневно в обработанном и сыром виде (соки, салаты). При отсутствии свежих можно использовать свежезамороженные, консервированные компоты, консервы для детского питания. В наборе овощей должны быть: морковь, картофель, зеленый горошек, цветная капуста, тыква, лук, свекла в различных сочетаниях.