ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на временное присоединение энергопринимающих устройств
…………………………………………………………..………………………………..………...……………………………………
(полное наименование заявителя – юридического лица; ФИО заявителя – индивидуального предпринимателя/физического лица)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
НОМЕР ЗАПИСИ В ЕГРЮЛ/ЕГРИП (1) ..………………………………………………………………………………......................
ДАТА ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ..г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (2): ВЫДАН ..г.
серия номер дата выдачи
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..……….
кем выдан
ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС: ………...….…………………………………………………………………….…...
индекс адрес
...……………………………………………………………………………………………………………...……………………….......
ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС:…………………………………………………………………………….…………..
индекс адрес
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………..……..
В СВЯЗИ С …………………………………..………………………………………………………………………….........
(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ: .……………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
РАСПОЛОЖЕННЫХ …………………………………...…………………………………………………………………………...........
(место нахождения энергопринимающих устройств)
КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА : : : (при наличии)
МАКСИМАЛЬНАЯ МОЩНОСТЬ ЭНЕРГОПРИНИМАЮЩИХ УСТРОЙСТВ СОСТАВЛЯЕТ(3): …………………………. кВт
ПРИ НАПРЯЖЕНИИ(4) …………….……… кВ
ХАРАКТЕР НАГРУЗКИ …………………………..……………………………………………………………………............
СРОК ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ СХЕМЕ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения (5))
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. (срок временного технологического присоединения передвижных энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно – до 12 месяцев)
РЕКВИЗИТЫ ДОГОВОРА НА ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ (при наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения с ) (6)
НОМЕР ДОГОВОРА ДАТА
__________________________________________________________________________________________________________________________
(1) Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
(2) Для физических лиц.
(3) В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.
(4) Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
(5) Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.
(6) Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.
ГАРАНТИРУЮЩИЙ ПОСТАВЩИК (ЭНЕРГОСБЫТОВАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ), С КОТОРЫМ ПЛАНИРУЕТСЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ЭНЕРГОСНАБЖЕНИЯ (КУПЛИ-ПРОДАЖИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ (МОЩНОСТИ)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(наименование гарантирующего поставщика (энергосбытовой организации)
ВИД ДОГОВОРА: Договор энергоснабжения Договор купли-продажи
НОМЕР И ДАТА ДОГОВОРА……………………………………………………………………………………………………………………………..
(указывается дополнительно в случае наличия у заявителя договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности), в рамках которого заявителем предполагается осуществление энергоснабжения энергопринимающих устройств, в отношении которых подается заявка).
ГОТОВНОСТИ ДОКУМЕНТОВ ПРОШУ УВЕДОМИТЬ (SМS): +7 ———
СПОСОБ ОБМЕНА ДОКУМЕНТАМИ: ЭЛЕКТРОННЫЙ (адрес электронной почты: ________________________________________________)
БУМАЖНЫЙ (направить почтой, выдать лично/представителю через ЦОК/ ПО_________/РЭС__________)
(нужно выбрать/подчеркнуть)
РУКОВОДИТЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ (ЗАЯВИТЕЛЬ)………………….…………………………………………………………..………………………………..……….
ФИО,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………./……………………………….……/
должность, контактный телефон подпись, М. П.
Дата .20г.
ДОВЕРЕННОСТЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ от . 201 Г. №…………………………………………………………….…………
(ПРИ НАЛИЧИИ)
………………………………………………………………………………………………………………………….
ЗАЯВКУ ПРИНЯЛ СПЕЦИАЛИСТ………………………………………………………………………......………………………………
(должность, ФИО)
№ ЗАЯВКИ от. 20 г.
ДОКУМЕНТЫ (ПРИЛОЖЕНИЯ) к заявке на технологическое присоединение (отметить представленные документы):
План расположения энергопринимающих устройств (ЭПУ), которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации. План содержит сведения о географическом расположении участка, на котором находятся (будут находиться) ЭПУ. | стр.- |
Однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя. | стр.- |
Перечень и мощность ЭПУ, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики. | стр.- |
Копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на ЭПУ. Для заявителей, планирующих осуществить технологическое присоединение ЭПУ потребителей, расположенных в нежилых помещениях многоквартирных домов или иных объектах капитального строительства, - копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на нежилое помещение в таком многоквартирном доме или ином объекте капитального строительства. В случае долевого участия в правах на присоединяемый объект – письменное согласие всех участников долевой собственности данного имущества на оформление документов о технологическом присоединении на имя заявителя и осуществления необходимых технических мероприятий в отношении общего имущества. | стр.- |
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц) Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) | стр.- |
Копия паспорта гражданина РФ или иного документа, удостоверяющего личность (в случае, если заявителем выступает индивидуальный предприниматель или физическое лицо). | стр.- |
Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя. | стр.- |
Копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) – в случае технологического присоединения нежилых помещений, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства. | стр.- |
Копия договора об использовании объектов инфраструктуры и другого имущества общего пользования – в случае технологического присоединения ЭПУ, принадлежащих гражданам, ведущим садоводство, огородничество или дачное хозяйство в индивидуальном порядке на территории садоводческого, огороднического или дачного некоммерческого объединения, осуществляется с использованием объектов инфраструктуры и другого имущества общего пользования этого объединения. | стр.- |
Подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) или протокол разногласий к проекту договора, форма которого размещена (опубликована) гарантирующим поставщиком на своем сайте в сети «Интернет» (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности) с гарантирующим поставщиком). | стр.- экз.- |
Страховой номера индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) - для физических лиц, Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и идентификационный номер налогоплательщика - для индивидуальных предпринимателей, Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) - для юридических лиц. | стр.- |
Заявитель предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявке, а также предоставление поддельных документов влечет предусмотренную законодательством РФ ответственность (в т. ч. уголовную, административную).
В соответствии с требованиями п. п.5,11 п.1 ст.6 Федерального закона от 01.01.2001г. «О персональных данных», заявитель подтверждает свое согласие на обработку сетевой организацией своих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, дату рождения, место фактического жительства и номера стационарных, мобильных телефонов, адрес подключения, адрес электронной почты, информацию о документах, подтверждающих основания и полномочия для подачи данной заявки в целях заключения и исполнения договора об осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям Сетевой организации. В период действия согласия, заявитель предоставляет право Сетевой организации осуществлять все действия (операции) со своими персональными данными, включая сбор, систематизацию, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам, которым эти данные необходимы для выполнения обязанностей в целях исполнения условий заключенного договора об осуществлении технологического присоединения к электрическим сетям и обязательств, предусмотренных федеральным законодательством, подзаконными нормативно-правовыми актами, указами и распоряжениями Президента и постановлениями Правительства РФ.
ЗАЯВИТЕЛЬ/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ …..………………………………………….………………………………………………………………/……………………………….……/
ФИО подпись
…………………………………………………………………………………………………………………………………………./……………………………….……/
должность, контактный телефон подпись, М. П.
