1.2. Отец ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ____________________________________________________________________________,

место жительства _____________________________________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания______________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________________________________.Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т. д.) _____________________________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т. д.) __________________________________________;

2.3.  Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т. д.) ___________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)___________________________________________________,

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т. п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _____________________________________________________________________.

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2.Сведения об иных родственниках ребенка________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)______________________________________________________ _;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т. д.)_______________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)______________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает___________________________

  (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ________________ кв. м, состоит из ______________________ комнат, 

размер каждой комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м, _________кв. м. на _________ этаже в ___ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, и прочее)  _____________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.)______________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)  _________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т. д.) _____________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка  (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ___________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и д. т._____________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию _____________________________________________(имеются/отсутствуют)

7.1.____________________________________________________________;

7.2. ____________________________________________________________и т. д.

Подпись лица, проводившего обследование ______________________________

Утверждаю

Приложение   к  административному регламенту  администрации городского округа ЗАТО Светлый Саратовской области по предоставлению государственной услуги

«Выдача заключений по спорам,  связанным с воспитанием детей»

Заключение по спорам,

связанным с воспитанием детей

Ф. И.О. родителей (полностью) ______________________________________________________

Даты рождения: __________________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака)  ______________________________________________

Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

Образование и профессиональная деятельность _______________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья, отсутствие заболеваний), ________________________________________________________________________________

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)______________________________________________________________

Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе )

___________________________________________________________________________

Вывод:____________________________________________________________ _____________.

________________________________  __________________________

  должность, Ф. И.О.  дата, подпись

  М. П.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8