Референс

РАСПОРЯЖЕНИЕ на внесение записи в реестр

о приобретении размещаемых ценных бумаг

Настоящим поручаем  списать с эмиссионного счета эмитента и зачислить на лицевой счет номинального держателя центрального депозитария следующие ценные бумаги



Полное наименование эмитента:

Вид, категория (тип) ЦБ:

Гос. регистр. № выпуска ЦБ:

Количество ЦБ:

  (  )

штук

Прописью

Вышеуказанные ценные бумаги не обременены никакими обязательствами

Основанием отчуждения ценных бумаг является следующий документ:

Название и реквизиты документа (заявка, Договор и т. д.)

Цена одной ЦБ

  (  )

Рублей

Цена сделки

  (  )

Рублей

Прописью

  ЭМИТЕНТ  (Полное наименование)

№ эмиссионного счета:


Наименование удостоверяющего документа:

Серия документа:

Номер документа:

Дата выдачи (регистрации):

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)

Номинальный держатель  центральный депозитарий:

№ лицевого счета:

(Полное наименование)



Владелец (Доверительный управляющий)  ценных бумаг  Ф. И.О. (Полное наименование)

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ эмитента

Ф. И.О. (Полное наименование):

Действующий на основании

Доверенность №

Дата:

Наименование удостоверяющего документа:

Серия, номер документа:

Дата выдачи (регистрации):

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):

Подпись представителя эмитента


М. П.

Ст. 34 ФЗ «Об АО» Дополнительные акции и иные эмиссионные ценные бумаги общества, размещаемые путем подписки, размещаются при условии их полной оплаты.