СОГЛАСИЕ
законного представителя несовершеннолетнего субъекта персональных данных
Я,___________________________________________________________________________,
(Ф. И.О. родителя или иного законного представителя несовершеннолетнего лица)
паспорт: серия _______ № ___________, выдан _____________________________________
_____________________________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(в случае опекунства – реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
являясь законным представителем несовершеннолетнего ребенка _____________________________________________________________________________,
(Ф. И.О. ребенка)
приходящегося мне ____________________________________________________________
(сын, дочь и т. д.)
зарегистрированного по адресу: ________________________________________________,
даю согласие Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) (далее – ИГМУ или Оператор), расположенному г. Иркутск, ул. Красного Восстания,1, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 01.01.2001г. «О персональных данных» со всеми данными, которые находятся в распоряжении Оператора: на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными вышеуказанного несовершеннолетнего ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, временное хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, в т. ч. раскрытие неопределенному кругу лиц), обезличивание, блокирование, удаление, передачи на уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя и отчество (прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения); дата и место рождения; сведения о гражданстве (в т. ч. предыдущее гражданство, иные гражданства); сведения об образовании; информация о владении иностранными языками, уровень владения; спортивное звание, спортивный разряд; адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; номер контактного телефона или сведения о других способах связи; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи; документы дающие особое право, преимущественное право, право на целевой приём, отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету; семейное положение, состав семьи; сведения о трудовой деятельности; государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда); информация о наличии либо отсутствии судимости; сведения о пребывании за границей (когда, где, с какой целью); личная фотография.
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях информационного обеспечения деятельности, информационно-аналитического обеспечения учебного процесса, исследовательской и организационной деятельности ИГМУ.
Я ознакомлен(а), что:
1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия с даты подачи документов для поступления до их передачи в соответствующие структурные подразделения;
2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ИГМУ вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 01.01.2001 г. «О персональных данных»;
4) персональные данные хранятся в ИГМУ в течение установленного законодательством Российской Федерации срока хранения документов;
5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, обрабатываются только в целях осуществления и выполнения возложенных на ИГМУ полномочий.
Я подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего поступающего.
Настоящее согласие действует с даты подписания до достижения цели обработки персональных данных.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
С положением «О порядке приема, обработки, хранения и передачи персональных данных поступающих в ИГМУ» ознакомлен (а).
Настоящее согласие действует с «____» ___________ 201___г.
«___» ____________ 201__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
