Анкета выгодоприобретателя Клиента (Депонента) (выгодоприобретатель - физическое лицо)

АНКЕТА выгодоприобретателя Клиента (Депонента)

(выгодоприобретатель - физическое лицо)

Дата заполнения

/

/

- первичное заполнение - изменение данных

1.  Клиент (Депонент)

(полное наименование в соответствии с Уставом)

Данные о выгодоприобретателе

2.  Фамилия

3.  Имя

4.  Отчество (при наличии)

5.  Гражданство

6.  ИНН

(при наличии)

7.  Реквизиты документа, удостоверяющего личность

7.1. Наименование документа, удостоверяющего личность

7.2. Серия (при наличии)

Номер

7.3. Дата выдачи

7.4. наименование органа, выдавшего документ

7.5. Код подразделения (при наличии)

8.  Дата рождения

9.  Место рождения

10.  Адрес места жительства (регистрации)

11.  Адрес фактического места жительства (пребывания)

12.  Телефон (при наличии)

13.  Факс (при наличии)

14.  Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина/лица без гражданства на пребывание/проживание в РФ

Наименование документа

Серия (если имеется), номер документа

Дата начала срока действия права пребывания (проживания)

Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

Данные миграционной карты (номер документа)

Дата начала срока пребывания в РФ

Дата окончания срока пребывания в РФ

15.  Является ли выгодоприобретатель иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации? (если отмечено «ДА», то необходимо указать должность, наименование и адрес работодателя физического лица)________________________________________________________

- ДА - НЕТ

16.  Является ли выгодоприобретатель супругом/супругой или родителем/ сыном/ дочерью/ дедушкой/ бабушкой/ внуком/ братом или сестрой (полнородным или неполнородным)/ усыновителем или усыновленным? иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ) (если отмечено «ДА», то степень родства необходимо подчеркнуть)

- ДА - НЕТ

17.  Является ли выгодоприобретатель супругом/супругой должностного лица публичных международных организаций, или лица, замещающего (занимающего) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации (если отмечено «ДА», то степень родства необходимо подчеркнуть)

- ДА - НЕТ

18.  Является ли выгодоприобретатель учредителем или руководителем некоммерческой организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее отделения, филиала или представительства, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации? (Если отмечено «ДА», то необходимо указать полное наименование некоммерческой организации, а также указать, кем (учредителем или руководителем) является по отношению к некоммерческой организации) ____________________________________

- ДА - НЕТ

19.  Является ли выгодоприобретатель получателем субсидий, грантов или иных видов государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета?

- ДА - НЕТ

Подпись Клиента (Депонента)

_______________________/______________________________

(подпись) (ФИО)