Приложение
к Порядку выплаты денежной
компенсации расходов ветеранам
тыла по оплате за протезирование
зубов по медицинским показаниям
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения и труда
при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия))
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ
ЗА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
вид документа, удостоверяющего личность: _________ серия ______ номер ____,
проживающего по адресу:____________________________________________________
ИНН _____________________________________________________
Контактный телефон ______________________ N СНИЛС _________________________
Прошу выплатить денежную компенсацию расходов по оплате за протезирование
зубов по медицинским показаниям.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Выплату прошу производить (нужное подчеркнуть):
по месту фактического проживания, в отделении
почты ____________________________________________________________________;
перечислением на счет N ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики
Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением
социальной защиты населения и труда в улусах (районах)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа)
предоставленных мною персональных данных для получения денежной компенсации
расходов по оплате за протезирование зубов
┌──────┬──────┬──────┬──────────────────┐
│ │ │ │ │
├──────┴──────┴──────┼──────────────────┤
│ Дата │Подпись заявителя │
└────────────────────┴──────────────────┘
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы в количестве _____________________________________
приняты к рассмотрению для назначения денежной компенсации расходов по
оплате за протезирование зубов
N ________________ ___________________ ___________________
Регистрационный номер подпись специалиста расшифровка подписи
по журналу, дата
