«Принято» вх. №______________

«____» ________________200 г.

Подпись___________________

«Исполнено». № операции_________

«____» ________________200 г.

Подпись исп.___________________

ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ

Настоящим просим перерегистрировать с зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги,

на лицо, на лицевой счет которого должны быть зачислены ценные бумаги, следующие ценные бумаги:

Полное наименование эмитента:

Вид, категория (тип) ЦБ: __________________________________________

Гос. регистр. № выпуска ЦБ: __________________________________________

Количество ЦБ: ________________________________________________________________________________________штук

(цифрами и прописью)

Вышеуказанные ЦБ: Не обременены никакими обязательствами Являются предметом залога

ОСНОВАНИЕ ПЕРЕХОДА ПРАВ СОБСТВЕННОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:

Название и реквизиты документы: _________________________________________________________________________________________

Цена сделки: ____________________________________________________________________________________________________рублей

цифрами и прописью

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦБ:

владелец номинальный держатель доверительный управляющий

Ф. И.О. (Полное наименование, ОГРН): _____________________________________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа: ________________________________________________________________________________

свидетельство о регистрации, паспорт или иное

Серия документа:_____________ Номер документа:____________________ Дата выдачи (регистрации):______________________________

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _________________________________________________________________

ЛИЦО, НА СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦБ:

владелец номинальный держатель доверительный управляющий

Ф. И.О. (Полное наименование, ОГРН): _____________________________________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа: ________________________________________________________________________________

свидетельство о регистрации, паспорт или иное

Серия документа:_____________ Номер документа:____________________ Дата выдачи (регистрации):______________________________

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _________________________________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ:

Ф. И.О._________________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты доверенности:_________________________________________________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа:_________________________________________________________________________________

Серия документа:__________ Номер документа: __________________________________ Дата выдачи:_______________________________

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): _______________________________________________________________________________________________________________________

Подпись Зарегистрированного лица

передающего ценные бумаги, или его

уполномоченного представителя

Заполняется только в случае внесения в реестр записи о передаче заложенных ЦБ

Подпись лица, на лицевой счет которого должны быть зачислены ценные бумаги, или его уполномоченного представителя

Подпись зарегистрированного залогодержателя или его уполномоченного представителя

М. П.

М. П.

М. П.