Инструкция по заполнению «Талона амбулаторного пациента»

Приложение к приказу

Министерства здравоохранения

Ульяновской области

от « »______ 2012 г. №___

Инструкция по заполнению

«ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА»

«Талон амбулаторного пациента» (ТАП) заполняется на каждый случай поликлинического обслуживания. Консультации врачей других специальностей в коде одного случая фиксируются в одном ТАП. При заполнении ТАП на случай дополнительной диспансеризации указывается литера «ДД».

В поле 1. «Код категории льготы» указывается код (коды) федеральной льготы в соответствии с действующим перечнем льготных групп. Информация о федеральных льготах указывается для сведения и не предназначена для ввода в базу данных АС «Поликлиника». Строка заполняется только для федеральных льготников.

В поле 2. «Полис, серия, номер, кем выдан» записываются соответствующие данные из полиса ОМС вне зависимости от места его выдачи. Далее указывается наименование страховой организации, выдавшей полис ОМС.

В поле 3. «СНИЛС» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.

В поле 4. «Ф. И.О.» указываются фамилия, имя и отчество пациента. В поле «Код пациента» записывается уникальный для данного АПУ код, содержащий не более 7 символов и начинающийся с буквы. Если поле «Код пациента» заполнено, то другие поля паспортной части ТАП, за исключением фамилии и даты рождения, могут не заполняться. Если поле «Код пациента» не заполнено, поля «ФИО», «Пол», «Дата рождения», «Адрес» заполняются обязательно.

В поле 5. «Пол» указывается пол пациента: «М», «Ж».

В поле 6. «Дата рождения» указывается дата рождения пациента в виде ДД. ММ. ГГГГ, например, 30.05.1961.

В поле 7. «Документ, удостоверяющий личность» указывается код типа документа, удостоверяющего личность пациента, из следующего перечня: паспорт - 2, свидетельство о рождении - 3, удостоверение личности - 4, военный билет - 5, свидетельство о регистрации иммигранта - 6, удостоверение беженца - 7, справка об освобождении - 8, прочие - 9. Далее указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность.

В поле 8. «Адрес» указывается адрес фактического проживания пациента, а именно, наименование района, наименование населенного пункта, улица, номер дома, литера номера дома, корпус, номер квартиры, литера номера квартиры. Для пациентов из других регионов вне Ульяновской области дополнительно указываются государство и область (республика, край).

В поле «Место работы» указываются: код района места работы (учебы, ДДУ), код или наименование предприятия (учреждения) для выбора из справочника, ведущегося в АПУ, либо наименование предприятия, не входящего в справочник, далее наименование подразделения, должность или специальность - для работающих; код или наименование учебного заведения - для учащихся; код или наименование детского дошкольного учреждения (ДДУ) - для детей дошкольного возраста.

В поле 9. «Житель» указывается категория жителя.

В поле 10. «Социальный статус» указывается код социального статуса пациента в соответствии с действующим перечнем социальных статусов.

В поле 11. «Инвалидность» указывается группа инвалидности пациента.

В поле 12,13. «Специалист» указываются Фамилия, Имя, Отчество и код специалиста.

В поле 14. «Вид оплаты» указывается код вида оплаты посещения врача: 1 - ОМС; 2 - средства граждан; 3 - по договору с организацией; 4 - ДМС; 5 - бюджет местный; 6 - бюджет федеральный; 7 - доп. диспансеризация бюджетников; 8 - доп. медосмотров вредников; 9 - доп. диспансеризация работающих; 10 - Оплата по ВМП; 11 - Оплата по фонду СС; 12 - Аттестованные; В течение одного рабочего дня посещение учитывается один раз независимо от числа обращений на приеме одного и того же пациента к одному и тому же врачу.

В поле 15. «Место обслуживания» в зависимости от типа посещения соответственно заполняется место обслуживания (на приеме в поликлинике (АПУ), на выезде, на дому по вызову, на дому активно (патронаж)).

В поле 16. «Цель посещения» указывается код цели обращения пациента к врачу: лечебно-диагностическая - 1; консультативная - 2; диспансерное наблюдение - 3; свидетельство о смерти - 4; реабилитация - 5; оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - 6; комплексный осмотр по контингенту - 8; консультативно – диагностическая – 9; прививки – 11; патронаж – 96; медосмотр – 97; диспансеризация – 98; проф. осмотр - 99; прочие цели – 100; Полный перечень целей обращения согласно таблицы №1.

Код 30 указывается, если предыдущий ТАП был закрыт как незаконченный случай обслуживания с исходом «20 - продолжение лечения» и был передан для статистической обработки информации в конце отчетного месяца, квартала, года. Цели 40, 41, 42 могут указываться только в ГУЗ Центр СПИД. Цель «43 - Патронажное наблюдение детей при оказании амбулаторной хосписной помощи» может быть указана для случаев оказания хосписной помощи детям. Цель «80 - Посещения и проведение процедур на ФАП (инъекции, перевязки и т. д.)» указывается только в ФАПах.

В поле 17. «Результат обращения» проставляется код исхода обращения пациента: Случай закончен: выздоровление - 11, улучшение - 12, без перемен - 13, ухудшение - 14, смерть на дому - 15, смерть в другом месте - 10, госпитализация - 16, здоров - 17, перевод в другое АПУ - 18, прочие - 19. Случай не закончен: продолжение лечения - 20, нарушение режима - 21, отказ от лечения - 22, прочие – 23.

В поле 18-26. «Зарегистрированные заболевания», в первой графе указывается основное заболевание - причина временной нетрудоспособности в виде шифра МКБ-10. В графе 2 указываются наименования заболеваний, в первой строке указывается наименование основного (уточненного) диагноза, во второй и последующих строках указываются наименования сопутствующих заболеваний. В графе 3 «Характер заболевания» указывается код характера заболевания (острое заболевание - 1, впервые выявленное хроническое - 2, ранее известное хроническое - 3, обострение - 4, продолжение лечения острого заболевания - 5, подозрение на заболевание - 6, продолжение лечения хронического заболевания - 7). В графе 4 указываются сведения о диспансерном наблюдении пациента по заболеваниям в виде кода: Дисп. наблюдение: состоит на «Д» - 1, не состоит на «Д» - 0; взят на «Д»: впервые - 21, из другого ЛПУ - 22, с другого участка (кабинета) - 23, ранее состоял - 24, в связи с изменением диагноза - 25; снят с «Д»: с выздоровлением - 31, перевод в группу Д2 - 32, переведен в другое ЛПУ - 33, смерть - 34, переведен на другой участок (кабинет) - 35, диагноз изменен - 36, диагноз не подтвержден - 37, не наблюдался в течение 12 месяцев - 38, прочее - 39.

В поле 22. «Травма» указывается вид травмы, а именно - производственные: промышленная - 1, строительная - 2, ДТП - 3, сельскохозяйственная - 4, прочие - 5; непроизводственные: бытовая - 6, уличная - 7, ДТП - 8, школьная - 9, спортивная - 10, прочие - 11.

В поле 19. «Медицинские услуги» в графе 1 указывается дата оказания медицинской услуги (проведения операции). Если в рамках СПО оказано несколько одинаковых услуг – указывается дата последней. В графе 2 указывается код медицинской услуги. В графе 3 указывается код медработника, оказавшего медицинскую услугу. В графе 4 «УЕТ» указывается код вида оплаты медицинской услуги, значения кодов указаны выше для видов оплаты посещений врача.

В поле 28. «Документ временной нетрудоспособности» указывается информация по листу нетрудоспособности: дата первого открытия, дата закрытия (указывается число дней лечения в круглосуточном стационаре, число дней лечения в стационаре дневного пребывания в больнице, число дней лечения в дневном стационаре в АПУ, число дней лечения в стационаре на дому, число дней лече­ния в другом месте (по данным выписки по форме № 000/у). Если в рамках данного СПО больничный лист был открыт, но не был закрыт, то указывается только дата первого открытия, причина временной нетрудоспособности, пол, возраст, при этом дата закрытия не указывается. В случае, когда больничный лист был закрыт в рамках данного СПО, то указывается полная информация по больничному листу, в т. ч. дата закрытия больничного листа.

В поле 29. «причина выдачи» указывается код причины временной нетрудоспособности: 1 - По заболеванию; 2 - Уход за больным; 3 - Санаторно-курортное лечение; 4 - Карантин; 5 - Отпуск по беремености и родам; 6 - Травма; 7 - Профзаболевание; 8 - Несчастный случай на производстве; 9 - Поствакцинальное осложнение; 10 - Протезирование в стационаре; 11 - Иное состояние; 12 - Заб., указан. в пункте 1 перечня № 000; 13 - Уход за ребёнком, в соответствие с ч.5 ст.6 ; 14 - Ребенок-инвалид; 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок.

В поле 29.1. «по уходу» указываются пол: муж - 1; жен - 2; и возраст лица, получившего лист временной нетрудоспособности.

В поле 30. «Льготные рецепты» указывается серия и номер рецептурного бланка по льготному лекарственному обеспечению.

В случаях оформления врачом поликлиники свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти, в поле 31. «Данные о смерти» указывается код типа документа, который был оформлен: Медицинское свиде­тельство о смерти - 1; Направление на судебно-медицинскую экспертизу - 2, Направление на патологоанатомическое вскрытие - 3. Далее указываются: дата оформления документа, номер документа (при наличии), дата смерти пациента, индивидуальный код врача, констатировавшего смерть и оформившего документ.

Примечания.

1.  В качестве кода пациента рекомендуется использовать номер амбулаторной карты пациента или любой другой код, уникальный в рамках одного лечебного учреждения.

2.  Вид оплаты «ОМС» указывается для видов медицинской помощи, финансируемых через систему ОМС в рамках реализации перехода медицинских организаций на преимущественно одноканальное финансирование в соответствии с действующими нормативными документами по ОМС в Ульяновской области.

3.  В случаях оформления свидетельства о смерти или других документов, подтверждающих факт смерти (направления на судебно-медицинскую экспертизу или направления на патологоанатомическое вскрытие), врачом поликлиники заполняется талон амбулаторного пациента с целью «4 - медицинское свидетельство о смерти» и с исходом «15», если смерть произошла на дому, или с исходом «10», если смерть произошла в другом месте.

Таблица №1

Цель посещения: