Лекция 9

Организация скорой медицинской помощи населению.

Развитие капитализма в XIX в., урбанизация, увеличение числа промышленных предприятий, транспортных средств привели к росту травматизма, что потребовало решения проблем оказания медицинской помощи населению при несчастных случаях. Непосредственным толчком к организации скорой помощи стал пожар в Венском оперном театре (1861), который, вследствие невозможности своевременного оказания медицинской помощи, привел к большому числу жертв.

В России до революции существовал опыт бесплатной скорой медицинской помощи (Москва), которая оказывалась как за счет средств городских бюджетов, так и за счет благотворительных пожертвований. В первые годы после революции центрами оказания скорой помощи были так называемые пункты "ночной квартирной помощи", существовавшие при амбулаториях и поликлиниках. Кроме того, на промышленных предприятиях создавались пункты первой скорой помощи. Впервые станции скорой медицинской помощи появились в 1919 г. в таких крупных городах, как Москва, Петроград, Клев, Одесса. В 1923 г. был организован Научно-исследовательский институт скорой помощи в Москве. В конце 20-х годов в Москве и Ленинграде пункты "ночной квартирной помощи" и станции скорой помощи были преобразованы в пункты неотложной помощи. В 1933 г. вышло "Положение о станциях скорой медицинской помощи". В 30–70-е годы экстренная внебольничная помощь оказывалась как амбулаторно-поликлиническими учреждениями, так и станциями скорой медицинской помощи (СМП).

В 1978 г. эти службы были объединены, и скорую, как и неотложную, медицинскую помощь стали оказывать станции СМП. В 1991 г. скорая и неотложная помощь вновь были разъединены: скорая помощь стала оказываться станциями СМП, неотложная – амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Система оказания скорой помощи в экономически развитых странах различна. Обычно в ее задачи входит лишь быстрая доставка больного в ЛПУ и минимальное оказание помощи на месте. Помощь на месте чаще всего сводится к оказанию лишь первой или доврачебной помощи.

В Великобритании деятельность скорой помощи возглавляют Департамент здравоохранения и социального обеспечения, а также местные органы управления. В стране имеются станции скорой помощи (станции спасения), которые работают в тесном контакте с пожарными и полицией, деятельность которых координирует Центральная станция, имеющая центральный диспетчерский пункт. Лондон разделен на оперативные направления, каждое из которых делится на эшелоны. В городе имеется 76 подстанций скорой помощи, оснащенных радиосвязью, современной оргтехникой и т. д. На машине скорой помощи работают 2 человека – шофер и санитар, прошедшие первичную подготовку здесь же на станции. Оба взаимозаменяемы и не имеют медицинского образования. Основной их задачей является быстрая доставка больного в ЛПУ, где в приемных и реанимационных отделениях оказывается первая врачебная помощь. Врачи ЛПУ, медсестры, как и частнопрактикующие врачи, лишь в исключительных случаях могут быть направлены на место происшествия. Помогает скорой помощи и Британский Красный Крест, члены которого (за плату) могут использовать свой транспорт. Транспортировкой плановых больных занимается специальная служба.

В США деятельность скорой помощи регулируется законодательством штатов и поэтому имеет существенные различия или вообще отсутствует. Чаще всего в штатах, где она имеется, скорая помощь бывает платной. В стоимость вызова включаются как транспортные расходы, так и медицинские услуги. Иногда помощь больным оказывают немногочисленные частные добровольные организации, где обычно врач отсутствует. Часто скорую помощь оказывает немедицинская служба 911.

Во Франции скорая помощь децентрализована. Застрахованные граждане, как и члены профсоюзов, имеют право на скорую помощь при наличии регистрационной карточки. Обычно в структуре больниц в составе приемного отделения предусмотрено отделение приема и оказания скорой медицинской помощи ("стационар у дверей"). Некоторые крупные больницы, чаще всего специализированные, для доставки больных выделяют несколько специальных машин, однако даже в них врач отсутствует. Обычно скорая помощь работает по вызову полиции – полицейский оказывает больному первую помощь и обеспечивает доставку в ЛПУ. Доставку больных могут осуществлять и военные.

В Германии оказанием скорой помощи занимаются в основном частные организации, Красный Крест, пожарные, полиция. Участие государства в оказании скорой помощи минимально, причем транспортные и лечебные функции разделены и находятся в разных ведомствах. Обычно население обращается за скорой помощью непосредственно в лечебное учреждение или самостоятельно обеспечивает доставку больного. Врачи крайне редко направляются на вызов по заявкам лечебного учреждения.

В Дании имеется государственная служба скорой помощи, но она работает только в вечерние и ночные часы. Днем скорую помощь оказывают частнопрактикующие врачи. Большинство машин скорой помощи частные.

В России, в отличие от большинства стран Запада, создана и функционирует стройная государственная система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой, которая включает 3,1 тыс. станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых действуют около 5,8 тыс. специализированных бригад, работают около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников. В течение года скорая помощь оказывает помощь более 50 млн. человек.

В настоящее время деятельность станций скорой помощи регламентируется приказом № 000.

Основными задачами скорой помощи на современном этапе являются оказание больным и пострадавшим доврачебной и первой врачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

В структуру скорой помощи входят станции и подстанции скорой помощи, отделения скорой помощи в составе больниц, больницы скорой помощи. Станции скорой медицинской помощи как самостоятельные ЛПУ создаются в городах с населением свыше 50 тыс. человек. В городах с населением более 100 тыс. человек, с учетом протяженности населенного пункта и рельефа местности, организуются подстанции скорой медицинской помощи как подразделения станций (в зоне 15-минутной доступности). В населенных пунктах с численностью жителей до 50 тыс. организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных, районных и других больниц.

Станция скорой медицинской помощи – лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах. Подстанция скорой помощи является структурным подразделением городской станции скорой помощи, а отделение скорой помощи – структурным подразделением больницы (городской, центральной районной и т. д.). Подстанции и отделения скорой медицинской помощи имеют то же предназначение, что и станции.

Возглавляют работу станций СМП главные врачи, а подстанций и отделений – заведующие. Каждой сменой руководит старший врач.

В структуре станции, как и подстанции, скорой медицинской помощи предусмотрены:

•  оперативный отдел (на подстанции – диспетчерская на 1–2 круглосуточных поста);

•  отдел связи;

•  отделение медицинской статистики с архивом;

•  кабинет для приема амбулаторных больных;

•  помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок;

•  помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией;

•  комнаты отдыха для врачей, среднего медперсонала, водителей санитарных автомашин;

•  помещение для приема пищи дежурным персоналом;

•  административно-хозяйственные и другие помещения;

•  гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу автомобилей, работающих одновременно; при необходимости оборудуются вертолетные площадки.

В эту структуру могут быть включены и другие подразделения.

Основные функции станции СМП:

•  круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений при катастрофах и стихийных бедствиях;

•  своевременная транспортировка (а также перевозка по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи;

•  оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию;

•  обеспечение преемственности в работе с ЛПУ города по оказанию скорой медицинской помощи населению;

•  организация методической работы, разработка и проведение мероприятий по оптимизации оказания скорой медицинской помощи на всех этапах;

•  взаимодействие с органами местной власти, управлениием внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города;

•  проведение мероприятий по подготовке к работе в чрезвычайных ситуациях, обеспечение постоянного неснижаемого запаса перевязочного материала и медикаментов;

•  извещение органов управления здравоохранением административной территории и соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции;

•  равномерное комплектование выездных бригад медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно табелю оснащения;

•  выполнение норм и правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

•  соблюдение правил техники безопасности и охраны труда;

•  контроль и учет работы санитарного автотранспорта.

Основной функциональной единицей станций, подстанций и отделений скорой помощи является выездная бригада (фельдшерская или врачебная). В состав фельдшерской бригады входят 2 фельдшера, санитар и водитель; врачебной бригады – 1 врач, 2 фельдшера (либо фельдшер и медсестра-анестезистка), санитар и водитель.

Кроме того, бригады разделяют на линейные и специализированные. Специализированные бригады появились в 50-е годы и включают в свой состав врачей соответствующей специализации. Выделяют следующие виды специализированных бригад: педиатрическая (создается при численности населения свыше 100 тыс. человек); анестезиолого-реанимационная (при численности свыше 500 тыс.), неврологическая, кардиологическая, психиатрическая, травматологическая, нейрореанимационная, пульмонологическая, гематологическая и др. Врач, работающий в специализированной бригаде, должен иметь стаж работы по специальности не менее 3 лет. Педиатрические бригады, в свою очередь, делится на реанимационно-консультативные, гемосорбционные (оказывающие и токсикологическую помощь) и неонатологические.

Бригады создаются в соответствии со штатными нормативами с расчетом обеспечения круглосуточной посменной работы. В настоящее время осуществляется постепенная переориентация с оказания помощи линейными врачебными на линейные фельдшерские бригады, основной задачей которых является проведение минимальных ургентных, в том числе противошоковых, мероприятий и транспортировка пострадавших в специализированные медицинские учреждения, где им может быть оказана необходимая помощь в полном объеме.

Выездная бригада скорой помощи решает следующие задачи:

•  немедленный выезд и прибытие к пациенту (на местопроисшествия) в пределах норматива времени, установленного для данной административной территории;

•  установление диагноза, осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, и, при наличии медицинских показаний, транспортировка его в стационар;

•  передача пациента и соответствующей медицинской документации дежурному врачу (фельдшеру) стационара;

•  обеспечение сортировки больных или пострадавших и установление последовательности оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, отравлениях, травмах и других чрезвычайных ситуациях;

•  обеспечение и проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

При обнаружении трупа умершего или погибшего бригада обязана привлечь сотрудника УВД, зафиксировать в "Карте вызова" все необходимые сведения. Эвакуация трупа с места происшествия не допускается. В случае смерти в салоне санитарного автомобиля бригада обязана сообщить фельдшеру оперативного отдела о факте смерти и получить разрешение на доставку трупа в судебно-медицинский морг.

Оперативный (диспетчерский) отдел обеспечивает круглосуточный централизованный прием обращений (вызовов) населения, своевременное направление выездных бригад на место происшествия, оперативное управление их работой. В его структуру входят диспетчерская приема и передачи вызовов и стол справок. Дежурный персонал оперативного отдела имеет необходимые средства связи со всеми структурными подразделениями станции СМП, подстанциями, выездными бригадами, ЛПУ, а также прямую связь с оперативными службами города. Отдел должен иметь автоматизированные рабочие места, компьютерную систему управления.

Прием вызовов и передача их выездным бригадам осуществляется фельдшером (медсестрой) по приему и передаче вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции СМП.

Принимая вызов, поступающий по "03", фельдшер (с момента звонка все разговоры фиксируются на магнитной ленте) передает его на соответствующую подстанцию или непосредственно бригаде (по телефону или рации). При этом фиксируется время приема вызова, его передачи, время выезда бригады. Фельдшер не имеет права самостоятельно отказать в приеме вызова. Кроме того, фельдшер осуществляет оперативное руководство всеми выездными бригадами (в любое время он должен знать местонахождение каждой бригады); контролирует оперативность работы бригад (время прибытия, время выполнения вызова); немедленно информирует администрацию учреждения о всех чрезвычайных происшествиях; осуществляет связь с оперативными службами города (УВД, ГИБДД, пожарными частями и т. д.). Фельдшер должен четко знать порядок действий при чрезвычайных ситуациях.

Вызов специализированной бригады осуществляется через дежурного врача (в центральной диспетчерской). При этом существует перечень показаний для вызова каждой из бригад.

Отдел связи организует коммуникационную связь между всеми подразделениями станции СМП. Станция должна быть обеспечена городской телефонной связью из расчета 2 ввода на 50 тыс. населения, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-профилактическими учреждениями.

Транспорт станции СМП должен иметь специальные опознавательные знаки, установленные ГОСТом. Для осуществления контрольных выездов на станции СМП с числом вызовов свыше 75 тыс. в год выделяется одна автомашина без специального оборудования. На станциях с числом выездов свыше 500 тыс. в год для этой цели выделяется 2 легковые автомашины на каждые 500 тыс. вызовов.

Санитарный автотранспорт бригад СМП должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом станций СМП перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного.

Станция (подстанция, отделение) СМП может функционировать в режиме повседневной работы и в режиме чрезвычайных ситуаций. В задачи станции в режиме повседневной работы входит:

•  организация и оказание скорой медицинской помощи заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары;

•  проведение систематической работы по совершенствованию профессиональных знаний, практических навыков медицинского персонала;

•  развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания скорой медицинской помощи населению, внедрение современных медицинских технологий, повышение качества работы медицинского персонала.

В режиме чрезвычайной ситуации станция действует по указанию Территориального центра медицины катастроф. В режиме чрезвычайной ситуации станция СМП:

•  направляет в зону чрезвычайной ситуации выездные бригады согласно плану работы по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

•  проводит лечебно-эвакуационные мероприятия в отношении пострадавших при ликвидации чрезвычайных ситуаций;

•  обеспечивает проведение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке.

Пострадавшие (больные), доставленные выездными бригадами скорой медицинской помощи, должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу приемного отделения стационара с отметкой в "Карте вызова" времени их поступления.

В целях координации лечебно-профилактической работы, улучшения преемственности в обслуживании больных администрация станции СМП проводит регулярные совещания с руководством ЛПУ, расположенных в зоне обслуживания.

Станция (подстанция, отделение) СМП не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, и судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Однако при необходимости она может выдавать справки произвольной формы с указанием даты, времени обращения, диагноза, проведенных обследований, оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. Станция (подстанция, отделение) СМП обязана выдавать населению устные справки о месте нахождения больных и пострадавших при личном обращении или по телефону.

Дальнейшее совершенствование организации службы СМП является важным звеном реформы догоспитального этапа в системе охраны здоровья граждан России. В качестве основных задач по совершенствованию деятельности СМП на ближайшие годы МЗ РФ планирует разработку и внедрение в практику экономических механизмов управления СМП; подготовку и утверждение Положения о службе СМП и организации ее деятельности в повседневном режиме и в условиях чрезвычайных ситуаций; формирование нормативно-методической правовой базы для оптимизации функционирования учреждений, подразделений и специалистов СМП; разработку рекомендуемых моделей региональных программ развития и преобразования службы СМП в субъектах РФ.

Приложение.

Приказ Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. N 100
"О совершенствовании организации скорой медицинской помощи
населению Российской Федерации"
(с изменениями от 16 ноября 2004 г.)

Среди проблем структурного реформирования отрасли здравоохранения важнейшее значение имеет совершенствование службы скорой медицинской помощи.

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников.

Укомплектованность подразделений скорой медицинской помощи врачебными кадрами возросла за последние три года до 90 процентов, а показатель обеспеченности врачами на 1000 населения достиг 1,2. Треть врачей аттестована на квалификационные категории, 14 процентов имеют сертификат специалиста.

Отмечается рост числа специализированных бригад скорой медицинской помощи на 11,0 процентов при снижении количества линейных врачебных бригад на 2,2 процента и фельдшерских бригад на 6,0 процентов.

Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан.

Вместе с тем, сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной.

Как показывает анализ, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий, выполняется несвоевременно.

Определенные приказом Минздрава СССР от 20.05.88 N 404 меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе остались не выполненными почти повсеместно.

Крайне неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы.

Продолжает оставаться на низком уровне оказание скорой медицинской помощи сельскому населению.

Положение усугубляется нарастающими в условиях финансового дефицита проблемами оснащения службы санитарным автотранспортом, современными средствами связи, обеспечения лекарствами и медицинским оборудованием.

Целевая федеральная программа "Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации на 1995 - 1996 годы", принятая Правительством Российской Федерации в 1994 г. и направленная, в основном на переоснащение службы санитарным автотранспортом, средствами связи, медицинским оборудованием, из-за скудного финансирования не была выполнена. По этой же причине не был организован и запланированный Федеральный научно-практический центр скорой медицинской помощи, на который возлагалось научное обоснование дальнейшего развития и совершенствования службы.

Негативно сказывается на конечных результатах оказания скорой медицинской помощи отсутствие системы подготовки населения по вопросам оказания первичной медицинской само - и взаимопомощи. Ее приемами не владеют даже работники милиции, государственной инспекции безопасности дорожного движения, пожарной службы.

Все это свидетельствует о необходимости существенного совершенствования службы скорой медицинской помощи. Основными ее задачами на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. Учитывая это, соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.

Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад.

Успешное решение проблем организации и оказания населению скорой медицинской помощи возможно только в тесной увязке с вопросами совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы, в том числе с переходом на организацию первичной медицинской помощи по принципу врача общей врачебной практики (семейного врача), стационаров дневного пребывания, стационаров на дому и т. д.

В целях дальнейшего совершенствования и эффективной организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации

1. Утверждаю:

1.1. Положение об организации деятельности станции скорой медицинской помощи (Приложение 1).

1.2. Положение об организации деятельности подстанции скорой медицинской помощи (Приложение 2).

1.3. Положение об организации деятельности отделения скорой медицинской помощи (Приложение 3).

1.4. Положение об организации деятельности оперативного отдела станции скорой медицинской помощи (Приложение 4).

1.5. Положение о деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (Приложение 5).

1.6. Положение о главном враче станции скорой медицинской помощи (Приложение 6).

1.7. Положение о заместителе главного врача по медицинской части станции скорой медицинской помощи (Приложение 7).

1.8. Положение о старшем враче станции скорой медицинской помощи (Приложение 8).

1.9. Положение о враче выездной бригады скорой медицинской помощи (Приложение 9).

1.10. Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи (Приложение 10).

1.11. Положение о фельдшере (медсестре) по приему и передаче вызовов станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (Приложение 11).

1.12. Положение о водителе бригады скорой медицинской помощи (Приложение 12).

1.13. Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи (Приложение 13).

1.14. Штатные нормативы медицинского и фармацевтического персонала станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи (Приложение 14).

1.15. Отраслевую статистическую отчетную форму станций скорой медицинской помощи (Приложение 15).

1.16. Примерную программу и учебный план по оказанию первой помощи при дорожно-транспортных происшествиях для специальной подготовки водителей транспортных средств различных категорий (Приложение 16).

1.17. Инструкцию по организации и проведению дезинфекционных мероприятий в машинах скорой медицинской помощи (Приложение 17).

2. Приказываю:

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Провести углубленный анализ состояния и эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи и с учетом медико-демографической ситуации в регионе, проводимой структурной реформы амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, разработать территориальные программы развития службы скорой медицинской помощи, предусмотрев в них следующие основные направления:

- развитие сети и материально-технической базы учреждений и подразделений скорой медицинской помощи;

- подготовку и переподготовку медицинских кадров для службы скорой медицинской помощи;

- обучение основам оказания первой медицинской само - и взаимопомощи работников государственной инспекции по безопасности дорожного движения, пожарной охраны, муниципальной милиции, водителей всех видов транспорта и других категорий населения;

- оптимизацию использования имеющихся ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений с целью освобождения службы скорой медицинской помощи от несвойственных ей функций;

- постепенное расширение объема скорой медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими бригадами, с сохранением врачебных бригад в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, других узкоспециализированных бригад;

- внедрение в практику работы учреждений и подразделений скорой медицинской помощи автоматизированных систем управления работой, в том числе оперативных и статистических отделов, АРМ специалиста и других;

- оказание скорой медицинской помощи с использованием утвержденных отраслевых норм, правил и стандартов для фельдшерского и врачебного персонала службы скорой медицинской помощи;

- обеспечение персонала службы скорой медицинской помощи сезонной одеждой и обувью.

3. Департаменту организации медицинской помощи населению, Департаменту научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений, Управлению охраны здоровья матери и ребенка завершить до 01.11.99 разработку и утверждение отраслевых стандартов для фельдшерского и врачебного персонала скорой медицинской помощи.

4. Департаменту научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений:

4.1. Пересмотреть до 31.12.99 учебные программы подготовки и повышения квалификации специалистов службы скорой медицинской помощи с учетом утвержденных отраслевых стандартов.

4.2. Завершить в 2000 году профессиональную переподготовку по специальности "лечебное дело" медицинских сестер и акушерок, занимающих фельдшерские должности в учреждениях скорой медицинской помощи.

5. Считать не действующими на территории Российской Федерации Приказ Минздрава СССР от 29.12.84 N 1490 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию скорой и неотложной медицинской помощи населению", приложения N 1, 2 Приказа от 20.05.88 N 404 "О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению".

6. Контроль за исполнением Приказа возлагаю на заместителя Министра

Министр