В Арбитражный суд г. Москвы

Адрес: 115191, Россия, г. Москва,

ул. Большая Тульская, д. 17

Кредитор (ФИО/Наименование организации):____________________________

Паспортные данные (для ЮЛ ИНН, ОГРН) _________________________________________

_________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________

Тел:_____________________________________

Должник: ПАО «Межотраслевой страховой центр» (, ; адрес: 125040, , стр. 2)

Конкурсный управляющий:

Адрес: 127051, Москва, а/я 63

Дело /15-4-629Б

Шифр судьи 4-629Б

Сумма требования: ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в реестр требований кредиторов

Решением Арбитражного суда г. Москвы по делу №А40-209660/15-4-629Б от 01.01.2001г. (резолютивная часть) ПАО «Межотраслевой страховой центр» (, ; адрес: 125040, , стр. 2) признано банкротом, введено конкурсное производство, конкурсным управляющим утверждена (почтовый адрес для заявления требований к должнику: 127051, г. Москва, а/я 63; тел.(495)7492006). Порядок предъявления требований кредиторов установлен ст. 183.26 ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» от 01.01.2001г.

Согласно ст. 183.26 ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» в целях участия в деле о банкротстве финансовой организации кредиторы вправе заявить свои требования к финансовой организации в ходе конкурсного производства в течение двух месяцев с даты опубликования сведений о признании финансовой организации банкротом.

Сообщение о признании ПАО «МСЦ» банкротом и открытии в отношении него конкурсного производства было опубликовано в газете Коммерсант № 000(5993) от 01.01.2001 на стр. 26, таким образом, требования кредиторов могут быть предъявлены до 01.03.2017 г.

Задолженность должника ПАО «МСЦ» перед кредитором ФИО/наименование организации на дату вынесения Решения о признании ПАО «МСЦ» несостоятельным (банкротом) составляет _______________ рублей.

Указанная задолженность возникла в связи с …. (подробное описание обстоятельств со ссылками на документы, подтверждающими требования)

На основании изложенного и в соответствии со ст. 183.26 Федерального закона от 01.01.2001 г. «О несостоятельности (банкротстве)»,

ПРОШУ:

- признать требование кредитора ФИО/наименование организации обоснованным;

- включить требования ФИО/наименование организации в реестр требований кредиторов должника ПАО «МСЦ» в сумме _________________.

Приложения:

Квитанция об отправке копии требования со всеми приложениями конкурсному управляющему должника (для Арбитражного суда) ; (В зависимости от основания возникновения задолженности перечисляете и прикладываете КОПИИ документов, подтверждающих сумму Ваших требований.) Реквизиты банковского счета кредитора. Копия паспорта (для ФЛ)/ выписка из ЕГРЮЛ (для ЮЛ).

ФИО/наименование организации _____________ /___________/