Областные стандарты. Группы диспансерного динамического наблюдения участкового врача-психиатра

ОБЛАСТНЫЕ СТАНДАРТЫ.

ГРУППЫ

ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

участкового врача-психиатра.

(Методические указания).

1. Вступительная часть.

Группы диспансерного динамического наблюдения (в дальнейшем - "Группы"), выделяемые в структуре состоящих на диспансерном учете ("Д-учете") в психиатрическом кабинете больных, являются, как известно, основой организации вторичной профилактики в амбулаторной психиатрии. Необходимость разработки и утверждения данных стандартов сейчас обусловлена изданием на уровне МЗ РФ ряда нормативных документов, несколько нарушивших целостность восприятия общей теоретической схемы наблюдения больных, применяемой на практике в последние годы.

Длительное время в психиатрических кабинетах использовались группы наблюдения, разработанные еще в 1966г. проф. (3*). Они по сути явились основой для соответствующего раздела (пункта) "Методических указаний по организации психоневрологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов" (5), утвержденных МЗ СССР в 1975г. Однако в 1993г. новым приказом МЗ РФ (6) весь этот пункт методических указаний наряду с другими был признан "не применяющимся на территории РФ".

В 1988г. были выпущены методические рекомендации по организации диспансерного наблюдения психически больных, подготовленные проф. (2). Несмотря на высокую профессиональную грамотность указанных рекомендаций, использование их в повседневной практической работе затрудняло отсутствие в них четких указаний на требуемую периодичность наблюдения пациентов в каждой группе. Также нельзя не признать, что в условиях сложившейся социально-экономической ситуации выделение предложенной им 4-й группы учета - "Больных, нуждающихся в неотложных социально-реабилитационных мероприятиях", как самостоятельной, стало малоэффективной мерой, поскольку, несмотря на важность данного раздела работы, возможности участкового психиатра в трудоустройстве нуждающихся пациентов или направлении их в лечебно-трудовые мастерские стали довольно ограниченными.

Вышедший в 1997г. совместный приказ МЗ РФ и МВД РФ (1) потребовал введения новой группы, а именно "Группы активного диспансерного наблюдения" или "АДН", включающей психически больных, склонных к общественно опасным действиям, а также направленных судом на амбулаторное принудительное лечение (подгруппа "ПЛ"). Ранее этот контингент имел название "Спецучет" или "СУ" и в самостоятельную группу не выделялся.

Таким образом, к настоящему времени не оказалось единого документа (стандарта), определяющего критерии отбора состоящих на Д-учете пациентов психиатрического кабинета в конкретную группу и минимально необходимую периодичность их врачебных осмотров. В то же время регулярность (кратность) посещений больного и срок назначенной следующей явки к врачу могут реально оказаться предметом служебного расследования, а равно и прокурорской проверки в случае чрезвычайного происшествия, суицида или общественно опасного действия. Грамотность врачебной тактики в свою очередь может определить меру профессиональной ответственности участкового (районного) психиатра.

Предлагаемый стандарт создан на основании уже изданных методических материалов и приказов (1, 2, 3), а также апробированного опыта работы психиатров внебольничной сети, и поэтому не является оригинальным. С другой стороны он обобщает все ранее накопленные ____________________________________________________________________________________________

* Примечание: здесь и далее указывается литературный источник или нормативный документ из прилагаемого списка литературы.

данные по указанному вопросу в единую схему. При этом, как в большинстве утвержденных стандартов ("Моделей протоколов"), участковому врачу здесь даются достаточные возможности для индивидуального, творческого и гибкого подхода к наблюдению больного.

2. Методические аспекты диспансерного наблюдения.

Выделение групп диспансерного динамического наблюдения (учета) относится к обязательным организационным формам и методам работы участкового (районного) психиатрического кабинета. Целью данного метода является обеспечение непрерывного, но в то же время изменяющегося наблюдения за диспансерным контингентом с учетом состояния больных. Пациенты психиатрического кабинета распределяются по группам в зависимости от остроты выраженности психических нарушений, особенностей течения процесса, а также от необходимого в данный момент активного или поддерживающего лечения, реабилитационных мероприятий и социальной помощи. По мере изменения психического статуса или же медицинской тактики, они могут и должны переводиться из одной группы в другую.

На каждого больного, подлежащего диспансеризации, оформляется, кроме амбулаторной карты, "Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным" (форма № 0.3.0.-1/У). На лицевой стороне этой учетной карточки помещены общие или так называемые паспортные сведения и диагноз, дата взятия на учет, группа инвалидности, назначение опеки, имевшие место общественно-опасные действия и т. д. На обратной стороне проставляются код (шифр) диагноза, а также даты назначенных врачом явок и контрольные отметки о посещении больным психиатрического кабинета или о посещении его на дому. Также здесь отмечаются сведения о госпитализациях.

Контрольные карты маркируются особым рейтером, наглядно обозначающим соответствующую группу учета. Рейтер представляет собой цветной бумажный квадрат (размером примерно 2 х 2 см), который прикрепляется в верхнем правом углу контрольные карты. Затем Контрольные карты распределяются в помесячной картотеке по 6-ти отдельным группам, которые подробнее представлены в прилагаемой схеме.

Частота (периодичность или кратность) посещений больными психиатрического кабинета, как и посещений больных медперсоналом на дому, определяются включением их в ту или иную учетную группу. Этим же обусловливается активность лечебных и профилактических мероприятий.

Участковый врач-психиатр по результатам осмотра устанавливает больному срок очередного посещения (явки), который после записи о назначенных лекарственных средствах и других лечебных рекомендациях вносится им в амбулаторную карту (ф. № 000/У), одновременно в записи указывается группа учета, например: "Д-1-А" или "Д-2-В" или "Д-4" и т. п.

Медсестра кабинета дату назначенной врачом явки (день - для 1, 2 и 3 групп; месяц - для 4-6 групп) затем отмечает в контрольной карте диспансерного наблюдения (ф. № 0.3.0.-1/У). В дальнейшем даты посещений (в поликлинике и на дому) также ежедневно вписываются в контрольную карту медсестрой кабинета, которая с этой целью просматривает каждую амбулаторную карту после врачебного приема.

В последующем врач-психиатр совместно с участковой сестрой кабинета контролируют регулярность посещений, активно вызывают больных на прием и в необходимых случаях посещают их на дому. Для организации контроля плановых осмотров контрольные карты (формы 030-1/У) расставляются в "Помесячной картотеке" участкового врача соответственно датам следующего посещения больного.

Устанавливается следующая поэтапность активного посещения больного, не являющегося на прием:

-  направление письменного приглашения;

-  посещение больного на дому медсестрой кабинета;

-  посещение больного на дому врачом-психиатром.

В случае если больной не явился на прием, причина этого выясняется путем посещения его на дому медсестрой психиатрического кабинета (в исключительных случаях применительно к сельской местности - через участкового врача или фельдшера ФАП). Приглашение (вызов) больного на прием к психиатру, а также посещение его на дому осуществляются с соблюдением медицинской этики и деонтологии и при строгом сохранении медицинской тайны. Письменные приглашения на прием к психиатру высылаются (оставляются) только в запечатанном конверте (или приглашение сгибается и заклеивается по краям бумаги). Целесообразно в приглашении не указывать, что пациент приглашается на прием "К психиатру", а указывать номер кабинета, куда необходимо явиться, день и время.

Помесячная картотека представляет собой стеллажи, разделенные на ячейки.

Схема настенных стеллажей для картотеки, применительно к психиатрическому кабинету ЦРБ следующая:

В участковом психиатрическом кабинете городского психоневрологического диспансера (ПНД), где врач обслуживает только одну категорию населения (или взрослых, или подростков, или детей), стеллаж будет выглядеть только традиционными настольными 12-ю ячейками для контрольных карт.

Также в кабинете оборудуется компактный настольный ящик, поделенный на 4 ячейки, (т. е. первая, вторая, третья и четвертая неделя), куда медсестра к началу календарного месяца раскладывает контрольные карты больных, подлежащих плановым осмотрам в течение этого месяца.

Организация диспансерного наблюдения больных,

представляющих по психическому состоянию опасность для окружающих.

Решение о включении больных в данную группу принимается комиссией врачей-психиатров индивидуально на основании медицинской документации (истории болезни или выписки из нее и амбулаторной карты). Критерии для включения больных в данную группу ("АДН" или "ПЛ") определяются приказом МЗ РФ (1) и приводятся далее в схеме-таблице.

Выведение из данной группы и перевод больных в другую группу учета осуществляется также на основании решения комиссии врачей-психиатров на основании медицинской документации. Такое решение может быть принято в случае стойкой и длительной ремиссии (компенсации) не менее 3-х лет, при наличии жилья, опекуна или упорядоченного самостоятельного образа жизни больного, а с другой стороны отсутствии объективных данных о его алкоголизации и асоциальном поведении. Как противопоказание для перевода в другую группу может рассматриваться криминальное окружение больного.

В комиссию, принимающую решение по указанному вопросу, включается участковый (районный) психиатр и главный врач территориального ПНД (или его заместитель, или заведующий диспансерным отделением), а в отношении жителей районов области - заведующий диспансерным отделением Саратовской областной психиатрической больницы или куратор района.

По имеющимся данным больные группы АДН составляют до 3-5% от всей диспансерной группы участкового психиатра. Среди них пациенты подгруппы "Б" ("Больные, в структуру психических расстройств которых входит психотическая симптоматика, обуславливающая склонность к совершению общественно опасных действий или их высокую вероятность"), т. е. ранее не совершавшие опасных действий и не отбывавшие принудительное лечение, могут составлять около 50 %.

Данные (списки) на таких больных по установленной форме (1) должны немедленно в течение 1-2-х дней после решения комиссии представляться участковым психиатром в территориальный РОВД. На уровне администрации района должен быть решен вопрос об обязательном участии участкового инспектора милиции в наблюдении психически больных, состоящих в группе АДН или ПЛ.

При уклонении от явки к врачу и от плановых осмотров, утяжелении симптоматики, при наличии поведенческих расстройствах, алкоголизации психиатр или принимает решение о госпитализации больного в психиатрический стационар, или обращается за содействием к участковому инспектору РОВД.

На больных, находящихся на амбулаторном принудительном лечении, в случае уклонения от явки на прием к врачу, пропуска без уважительных причин более 2-х назначенных явок психиатр направляет мотивированное ходатайство (вместе с актом психиатрического освидетельствования) в районный суд об изменении пациенту принудительной меры медицинского характера с амбулаторного принудительного лечения на стационарное. При необходимости такое ходатайство в суд направляется за подписью главного психиатра территориального органа здравоохранения.

Больные данной группы, находящиеся на стационарном лечении, в том числе на принудительном, временно переводятся в 6-ю группу учета. Красный рейтер при этом на ф. 030-1/У сохраняется. Тем не менее, в годовом отчете такие больные показываются, как состоящие в группе АДН.

3. Критерии прекращения диспансерного наблюдения.

Основанием для прекращения диспансерного наблюдения (или "снятия с Д-учета" в старой терминологии) в связи со стойким улучшением (выздоровлением) являются следующие критерии:

-  стойкая, качественная и длительная интермиссия или ремиссия (компенсация) в течение не менее 3-х лет,

-  наличие жилья,

-  упорядоченный самостоятельный образ жизни больного,

-  наличие источника средств к существованию,

-  отсутствие объективных данных о его алкоголизации и асоциальном поведении.

Уровень ремиссии для больных шизофренией, шизоаффективными или бредовыми психозами должен соответствовать уровню "А" или "В" по шкале Серейского.

Для больных с эпилепсией и органическими заболеваниями головного мозга с пароксизмальными состояниями дополнительным критерием является отсутствие слабоумия или выраженных изменений личности, а также припадков или других пароксизмов в течение 5 лет.

Абсолютными противопоказаниями для снятия с Д-учета в связи со стойким улучшением (выздоровлением) являются наличие группы инвалидности по психическому заболеванию или лишение больного дееспособности.

Не подлежат снятию с Д-учета, как указывалось ранее, больные с резко выраженным слабоумием (в том числе старческим) или с выраженными изменениями личности.

Как относительное противопоказание может рассматриваться конфликтная ситуация в семье больного. В таких случаях комиссией психиатров решение принимается индивидуально.

Решение о прекращения диспансерного наблюдения в связи со стойким улучшением (выздоровлением) принимается комиссией врачей-психиатров (6).

В городах Саратове, Балаково и Энгельсе в комиссию, принимающую решение по указанному вопросу, включается участковый психиатр и главный врач территориального ПНД (или его заместитель, или заведующий диспансерным отделением).

В отношении жителей районов области решение принимается комиссией с участием участкового (районного) психиатра и заведующего диспансерным отделением Саратовской областной психиатрической больницы или куратора района.

20 июля 2001 года.

Заместитель главного врача

Саратовской областной

психиатрической больницы

Литература:

1. Приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.97г. № 000 / 269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами".

(Пункт 1 Приложения к приказу).

2. Методические рекомендации "Система динамического диспансерного учета и наблюдения психически больных", Москва, 1988г. Составлены проф. и к. м.н. Чуркиным.

Утверждены МЗ СССР 17.07.88г. / ПС-88-9 / ОП.

3. В "Вопросы диспансеризации психически и нервнобольных". Издательство "Медицина", Москва, 1983г. (Издание 3-е, переработанное и дополненное).

4. "Методические указания по организации психоневрологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов", Москва - 1975г.

(Утверждены МЗ СССР 11.04.75г., № 10-8/18). Пункт 38.

5. Приказ МЗ РФ от 11.01.93г. № 06 "О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы", пункт 1.3.

6. Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", 2 июля 19992г., № 000-1.

7. Комментарии к законодательству Российской Федерации в области психиатрии. Москва, 1997г., Издательство "Спарк". Под общей редакцией Министра здравоохранения РФ, д. м.н., профессора .

8. Методические рекомендации "Клинико-социальные критерии снятия с диспансерного учета больных шизофренией в связи с благоприятными исходами болезни и стойкой социальной адаптацией". Москва, 1985г.

9. Методическое письмо МЗ РФ "О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния" от 23.07.99г. № 000/8236-99-32.

Схема организации работы

по Группам диспансерного динамического наблюдения состоящих на Д-учете психически больных.