Анкета индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой

Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

РФ Иное.

(перечислить имеющиеся гражданства)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Серия (при наличии) и номер документа

Дата выдачи документа

Наименование органа, выдавшего документ

Код подразделения (при наличии)

Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства, находящегося в Российской Федерации: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания; и данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

Место работы и занимаемая должность

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) (СНИЛС)

Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (при наличии) (ОКАТО)

Код в соответствии с Общероссийским классификатором предприятий и организаций (при наличии) (ОКПО)

Номер контактного телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)

Сведения о Представителе Клиента: наименование; дата выдачи; срок действия; номер документа, подтверждающего наличие у лица полномочий представителя

Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя

Дата регистрации

Государственный регистрационный номер

Наименование регистрирующего органа

Место регистрации

Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию:

Вид, номер, дата выдачи лицензии

Кем выдана

Срок действия

Перечень видов лицензируемой деятельности

Вид предпринимательской деятельности (в том числе производимые товары, выполняемые работы, оказываемые услуги)

Отношение к иностранному публичному должностному лицу

□ не являюсь ИПДЛ/ близким родственником ИПДЛ

□ являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)

____________________________________________

(место работы, занимаемая должность)

□ являюсь близким родственником ИПДЛ (супруг(а), мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени указанных лиц)

____________________________________________

(указать степень родства, ФИО, место работы и должность ИПДЛ)

Отношение к должностному лицу публичной международной организации

□ не являюсь должностным лицом публичной международной организации / близким родственником должностного лица публичной международной организации

□ являюсь должностным лицом публичной международной организации

____________________________________________ (место работы, занимаемая должность)

□ являюсь близким родственником должностного лица публичной международной организации (супруг(а), мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или

от имени указанных лиц)

____________________________________________

(указать степень родства, ФИО, место работы и должность должностного лица публичной международной организации)

Отношение к лицу, замещающему (занимающему):

- государственные должности Российской Федерации,

- должности членов Совета директоров Центрального банка РФ,

- должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ,

- должности в Центральном банке РФ,

- должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ

□ не являюсь данным лицом/ близким родственником данного лица

□ являюсь данным лицом

____________________________________________

(место работы, занимаемая должность)

□ являюсь близким родственником данного лица (супруг(а), мать, отец, брат, сестра, дедушка, бабушка, внук(чка) и др., или от имени указанных лиц)

____________________________________________

(указать степень родства, ФИО, место работы и должность данного лица)

Наличие у Вашей организации бенефициарных владельцев[1]

   Да Нет

Фамилия, Имя и Отчество (при наличии последнего) бенефициарного владельца

Основание для связи (влияния)

Финансовое положение

Годовая бухгалтерская отчетность

(бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)

Годовая (квартальная) налоговая декларация

с отметками налогового органа об их принятии/ с приложением копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте)/ копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)

Копия аудиторского заключения

на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой(бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бух. учета законодательству РФ

Справка

об исполнении налогоплательщиком(плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом

Сведения

об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк

Сведения

об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах

(отметить сведения/документы, прилагаемые к Анкете)

Деловая репутация

Отзывы о вашей организации других клиентов Банка, имеющих с вами деловые отношения

Отзывы о вашей организации контрагентов, имеющих с вами деловые отношения

Отзывы от других Банков, в которых ваша организация ранее находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации вашей организации

Штатная численность

Фонд оплаты труда

Информация о наличие счетов, открытых в других кредитных учреждениях, с указанием наименования банка и номеров счетов

Информация об оплате налоговых и иных обязательных платежей, с указанием наименования банка и номера счета, а также объем платежей с разбивкой по видам платежей за год

Информация о собственных/арендованных помещениях (в т. ч. складских), их характеристика (в т. ч. № и дата договора/иного документа; адрес; площадь; наличие товарных запасов на складах, размеры платежей по договорам аренды)

Информация об объемах арендных платежей, с указанием наименования банка и номера счета, с которого осуществлялись платежи за год

Информация об объемах выплат и перечислений заработной платы с указанием наименования банка и номера счета, с которого осуществлялись платежи за год

Сведения о ведении бухгалтерского учета: количество сотрудников, состоящих в штате, и осуществляющих ведение бухгалтерского учета, или информация о привлечении сторонних лиц к ведению бухгалтерского учета, с указанием с какого счета и в каком банке осуществлялась оплата за оказанные ими услуги за год

Сведения о совмещении Вами руководства в других организациях, с указанием наименования организации

Наличие информации о Вас в источниках СМИ

Наличие сайта

Намереваетесь ли Вы осуществлять:

«Переводы денежных средств на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами - нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан

Заполняется клиентом-резидентом:

Да

Нет