Председателю приёмной комиссии,
ректору ФГБОУ ВО «ГУМРФ
имени адмирала »
БАРЫШНИКОВУ С. О.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
печатными буквами: Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
прошу допустить меня к участию в конкурсе на очную форму обучения
на специальность: | бюджет | договор | |
Техническая эксплуатация транспортного радиооборудования* | (ТЭТР) | □ | □ |
Судовождение* | (СВ) | □ | □ |
Эксплуатация судовых энергетических установок* | (ЭСЭУ) | □ | □ |
Эксплуатация судового электрооборудования и средств автоматики* | (ЭСЭС) | □ | □ |
Информационная безопасность автоматизированных систем | (ИБАС) | □ | □ |
на направление подготовки бакалавров: | |||
Государственное и муниципальное управление | (ГМУ) | - | □ |
Информационная безопасность | (ИБ) | □ | □ |
Информационные системы и технологии (академический бакалавриат) | (ИС-А) | □ | □ |
Информационные системы и технологии (прикладной бакалавриат) | (ИС-П) | □ | □ |
Кораблестроение, океанотехника и системотехника объектов морской инфраструктуры (академический бакалавриат) | (К-А) | □ | □ |
Кораблестроение, океанотехника и системотехника объектов морской инфраструктуры (прикладной бакалавриат) | (К-П) | □ | □ |
Менеджмент | (М) | - | □ |
Прикладная информатика | (ПИ) | □ | □ |
Прикладная математика и информатика | (ПМ) | □ | □ |
Строительство (академический бакалавриат) | (С-А) | □ | □ |
Строительство (прикладной бакалавриат) | (С-П) | □ | □ |
Технология транспортных процессов* | (ТТП) | □ | □ |
Туризм | (Т) | - | □ |
Управление водным транспортом и гидрографическое обеспечение судоходства, профиль: Гидрографическое обеспечение мореплавания и морских инженерных изысканий | (УГ-Г) | □ | □ |
Управление водным транспортом и гидрографическое обеспечение судоходства, профиль: Управление водными и мультимодальными перевозками | (УГ-У) | □ | □ |
Экономика | (Э) | - | □ |
Эксплуатация транспортно-технологических машин и комплексов* | (ТТМК) | □ | □ |
Электроэнергетика и электротехника* | (ЭЭ) | - | □ |
Юриспруденция | (Ю) | - | □ |
*С необходимостью прохождения обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования) ознакомлен(а):
___________________________________________(Подпись поступающего)
О себе сообщаю следующее:
Дата рождения _________________________Место рождения ________________________
Пол □ М □ Ж Гражданство:_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_____________ серия_________ № ____________
Кем и когда выдан: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проживаю по адресу: /____________/________________________________________________________________
(Индекс)
тел. мобильный _____________________, доп. тел. для связи ________________________,
e-mail _______________________________.
Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □. Регистрация: нуждаюсь □ не нуждаюсь □.
Окончил(а) в ________ году_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, город
уровень образования:___________________________________________________________
среднее общее образование; среднее профессиональное образование; высшее образование – бакалавриат, специалитет, магистратура
Аттестат □/ диплом □ серия ______ №_____________________ от «____»________ _____г.
Регистрационный номер_______________________________________
Желаю воспользоваться особым правом
□ на прием без вступительных испытаний
□ быть приравненными к лицам, набравшим максимальное количество баллов ЕГЭ (100 баллов) по предмету _________________
□ Победитель/призер олимпиады,
Наименование олимпиады________________________________________________,
№ диплома_____________________________________________________________
□ _______________________________________________ (указать иное основание)
□ на прием на обучение в пределах особой квоты,
□ преимущественным правом зачисления.
Документы, подтверждающие наличие особого права: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¯ Подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в данную организацию высшего образования подтверждаю: ____________(Подпись поступающего)
Представлен оригинал документа установленного образца и подано (будет подано) заявление о согласии на зачисление _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, куда представлен оригинал
□ Поступаю на основе договора о целевом приёме № договора ______________________
Договор о целевом обучении____________________________________________________
□ Желаю участвовать в конкурсе на выделенные бюджетные места для лиц, постоянно проживающих в Крыму.
Документ (документы), подтверждающий, что поступающий является таким лицом
___________________________________________________________________________
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний результаты ЕГЭ:
Наименование предмета | ЕГЭ (балл) | Год сдачи |
Прошу допустить меня до сдачи вступительных испытаний, проводимых ВУЗом самостоятельно
русский язык □, математика □, физика □,
информатика и ИКТ □, обществознание □, история □
Основание – отношусь к следующей категории лиц:
□ дети-инвалиды, инвалиды;
□ иностранные граждане;
□ лица, прошедшие государственную итоговую аттестацию по образовательным программам среднего общего образования по соответствующим общеобразовательным предметам в 2016 году не в форме ЕГЭ (в том числе в иностранных образовательных организациях);
□ лица, постоянно проживающие в Крыму.
□ лица, поступающие на базе профессионального образования
на основании документа, подтверждающего получение профессионального образования:
_____________________________________________________________________________
Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний в один день______________________
(Подпись поступающего)
Необходимость в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний и (или) прохождении обучения в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием перечня вступительных испытаний и специальных условий):
Вступительное испытание | Специальные условия при проведении вступительных испытаний |
Прошу учесть индивидуальные достижения:
□ наличие статуса чемпиона и/или призера _________________________ игр,
□ наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) и удостоверения к нему установленного образца;
□ наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием или аттестата о среднем (полном) общем образовании для награжденных золотой/серебряной медалью;
□ наличие диплома о среднем профессиональном образовании с отличием;
□ осуществление волонтерской (добровольческой) деятельности
□ участие и (или) результаты участия в олимпиадах
_____________________________________________________________________________________
□ другое (указать что)________________________________________________________
□ Слушатель подготовительных курсов ГУМРФ имени адмирала .
Ознакомлен(а):
¯ С копией лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________
(Подпись поступающего)
¯ С копией свидетельства о государственной аккредитации деятельности______________
(Подпись поступающего)
¯ С Правилами приема_________________________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение ___________________________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С Положением о проведении апелляции ________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С Правилами внутреннего распорядка __________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ Со сроками завершения подачи оригинала документа и заявлений о согласии на зачисление
при приеме на выделенные бюджетные места для лиц, постоянно проживающих в Крыму
· на обучение на основании особого права/ в пределах квоты приема лиц, имеющих особые права, при одновременной подаче заявления о приеме в различные организации высшего образования - 18 июля 2016 г
· на первом этапе зачисления - 21 июля 2016 г.;
· на втором этапе зачисления - 26 июля 2016 г. ______________________________ (Подпись поступающего)
при приеме на обучение лиц, поступающих без вступительных испытаний, поступающих на места в пределах квот, если указанные лица одновременно подали заявления о приеме в две или более организаций высшего образования - 28 июля 2016 г
на первом этапе зачисления на основные конкурсные места – 1 августа 2016 г.;
на втором этапе зачисления на основные конкурсные места – 6 августа 2016 г.
________________________ (Подпись поступающего)
Со сроками подачи на места по договорам об оказании платных образовательных услуг заявления о согласии на зачисление и оригинала документа установленного образца либо его копии, заверенной в установленном порядке, либо его копии с предъявлением оригинала для заверения копии приемной комиссией – до 20 августа 2016 г. _____________________________________
(Подпись поступающего)
Подтверждаю:
¯ Получение высшего образования данного уровня впервые (для лиц, поступающих на места, финансируемые за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета) _____________________________________________________________(Подпись поступающего)
¯ Согласие на обработку предоставленных персональных данных в целях осуществления указанной в Уставе деятельности в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года «О персональных данных» _______________________________
(Подпись поступающего)
¯Информированность об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приеме и за подлинность документов, предоставляемых для поступления___________________________________________________(Подпись поступающего)
¯ Заявления о приеме поданы не более, чем в 5 организаций высшего образования
___________________________(Подпись поступающего)
Возврат поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления оригиналов документов):
□ лично абитуриенту (при наличии документа, удостоверяющего личность и расписки)
□ доверенному лицу (при наличии доверенности и расписки)
□ через операторов почтовой связи, по адресу:________________________________________
«___»______________ 2016 г. ___________________________ (Подпись поступающего)
