Вопросник для клиента – индивидуального предпринимателя

ВОПРОСНИК ДЛЯ КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ р

(заполняется печатными буквами)

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения, необходимые для оказания мне банковских услуг:

1. Фамилия, собственное имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Предыдущие фамилии (при регистрации рождения, заключения брака(ов) и др.): ____________________________________________________________________________________

3. *Гражданство: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Место жительства и (или) место пребывания: __________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. *Дата и место рождения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.* Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер документа, кем и когда он выдан, срок действия данного документа): ________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1. * Идентификационный (личный) номер: ______________________________________________________________________________________________________________________

7. Сведения о въездной визе (для лиц, не являющихся гражданами Республики Беларусь, если международным договором не предусмотрен безвизовый въезд на территорию Республики Беларусь), в том числе срок, на который выдана виза: ___________________________________________________________________________________________________

8. *Сведения о гос. регистрации (регистрационный номер и дата государственной регистрации, наименование регистрирующего органа): ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. *Учетный номер плательщика/наименование и номер налоговой инспекции: ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Объем выручки за предыдущий отчетный год в эквиваленте долл. США, рассчитанном по среднему курсу НБ РБ:

11. Контактные телефоны (домашний, моб.)/факс: _________________________________________________________________________________________________________________

12. Адрес электронной почты: __________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Адрес сайта в Интернете: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Сведения о выгодоприобретателе (организация, физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель, в интересах (в пользу) которых действует участник финансовой операции на основании договоров страхования, сострахования, доверительного управления денежными средствами или иным имуществом):

14.1. сведения о физических лицах/индивидуальных предпринимателях:

14.2. сведения об организациях/финансовых институтах:

15. Виды предпринимательской деятельности (допускается указание кода ОКЭД из общегосударственного справочника видов экономической деятельности ОКРБ 005-2011, действующего с 01.01.2016) или словесное описание основного вида экономической деятельности): ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Сведения о счетах, открытых в других банках (наименование договора, номер, валюта и тип счета; наименование и код банка): ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. **Сведения о постоянных контрагентах: физических лицах/индивидуальных предпринимателях, организациях (указать контрагентов с которыми осуществляется сотрудничество на постоянной основе):

17.1. сведения о физических лицах/индивидуальных предпринимателях:

17.2. сведения об организациях/финансовых институтах:

18. **Предполагаемые среднемесячные обороты по счету, в том числе оборот наличных денежных средств (в разрезе видов валют) (с 01.07.2016 обороты по счету в белорусских рублях указываются с учетом деноминации официальной денежной единицы Республики Беларусь (в BYN)):

19. Сведения о представителях, лицах, способных прямо и (или) косвенно (через иных лиц) определять (оказывать влияние на принятие) решения индивидуального предпринимателя, о лицах, на принятие решений которыми индивидуальный предприниматель оказывает такое влияние:

19.1. сведения о физических лицах/индивидуальных предпринимателях:

19.2. сведения об организациях/финансовых институтах:

20.*** Наличие американских признаков у индивидуального предпринимателя и доверенного лица индивидуального предпринимателя (заполнить соответствующую форму приложения 1 к настоящему вопроснику).

Настоящим подтверждаю, что документы, подтверждающие сведения, указанные в настоящем вопроснике, являются подлинными и действительными.

_________________________________________________

(фамилия и инициалы лица, подписавшего вопросник) _________________________________

«______».«_____________________».201___ (подпись)

* Данное поле вопросника клиентом может не заполняться при предоставлении им документа, удостоверяющего личность, регистрационных и иных документов (их копий), содержащих необходимые идентификационные сведения, перечисленные в отмеченных полях.

** Данное поле не заполняется при проведении повторного анкетирования (для клиентов, имеющих банковский счет в ).

*** Данное поле заполняется для клиентов:

1. привлечение денежных средств на счета и (или) во вклады (депозиты);

2. открытие и ведение банковских счетов;

3. открытие и ведение счетов в драгоценных металлах;

4. привлечение и размещение драгоценных металлов и (или) драгоценных камней во вклады (депозиты);

5. доверительное управление;

6. выдача ценных бумаг, подтверждающих привлечение денежных средств во вклады (депозиты) и размещение их на счета;

7. выпуск (эмиссия) и размещение именных и ордерных ценных бумаг;

8. иные отношения, в рамках которых Банк принимает от клиента денежные средства (иное имущество), с обязательством их вернуть либо использовать в соответствии с указаниями клиента, в том числе:

8.1. кредитные продукты с использованием банковских платежных карт, в случае, если условия использования банковской платежной карты позволяют кредитополучателю вносить и использовать денежные суммы, превышающие задолженность по кредиту (кредитополучателю помимо возможности использования кредитных средств предоставляется возможность использовать банковскую платежную карту для расчетов собственными денежными средствами);

8.2. выпуск покрытых (депонированных) аккредитивов;

8.3. гарантийный депозит денежных средств;

8.4. брокерское и депозитарное обслуживание.

Раздел «Служебная информация» /заполняется работником /

При собственноручном дополнении работником настоящего вопросника какими-либо сведениями (информацией), необходимо указать источник и дату получения соответствующих сведений (информации) с проставлением личной подписи с расшифровкой.

Варианты заполнения настоящего раздела следующие. Сведения (информация), указанные в поле(ях), предусмотренном(ых) пунктом(ами) ______________________________ настоящего вопросника,

__________________________________________________________________________________________________

Пункты данного вопросника заполняются на основании:

·                  статьи 8 Закона Республики Беларусь -З «О мерах по предотвращению легализации доходов, полученных преступным путем, финансирования террористической деятельности и финансирования распространения оружия массового поражения»;

·                  приложения 2 к Инструкции о требованиях к правилам внутреннего контроля банков, небанковских кредитно-финансовых организаций, открытого акционерного общества "Банк развития Республики Беларусь" в сфере предотвращения легализации доходов, полученных преступным путем, финансирования террористической деятельности и финансирования распространения оружия массового поражения, утвержденной постановлением Правления Национального банка Республики Беларусь .

Приложение 1

К ВОПРОСНИКУ КЛИЕНТА –

ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Форма

фиксации признаков клиента – индивидуального предпринимателей

в целях FATCA-идентификации

Клиент: ____________________________________________________________________ (_________________)

(Ф.И.О.) (УНП)

__.__.____ _________________ /_____________/

(Дата заполнения формы) (Ф.И.О. клиента) (Подпись)

Клиент отказался от предоставления информации, заполнения и подписания формы.

__.__.____ ___________________ /________________/

(Дата) (Ф.И.О. работника банка) (Подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Форма

фиксации признаков доверенного лица

клиента – индивидуального предпринимателя

в целях FATCA-идентификации

Клиент: ______________________________________________________________________ (_________________)

(Ф.И.О.) (УНП)

Доверенное лицо:____________________________________(___________________________________________)

(Ф.И.О.) (личный номер, УНП (для индивидуального предпринимателя)) ,

__.__.____ _________________ /_____________/

(Дата заполнения формы) (Ф.И.О.) (Подпись)

Клиент отказался от предоставления информации, заполнения и подписания формы.

__.__.____ _____________________ /_______________/

(Дата) (Ф.И.О. работника банка) (Подпись)