АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА – БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА
Сведения об организации, предоставляющей информацию о бенефициарном владельце | |
Наименование | |
ИНН |
Сведения о бенефициарном владельце | |
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения | |
Место рождения (при наличии согласия лица) | |
Гражданство (подданство) | |
Место жительства (регистрации) или место пребывания (страна, область, (республика, край), район, населенный пункт (город, село и т. п.), улица, дом, корпус, квартира) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(наименование, серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа) | |
Сведения о миграционной карте (для лиц, не являющихся гражданами РФ) (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания) | |
Сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права (проживания) | |
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | |
Сведения о том, является ли физическое лицо иностранным публичным должностным лицом или его супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушки, бабушки, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом, сестрой, усыновителем, усыновленным) | ¨ Да, является ¨ Нет, не является |
Сведения о том, является ли физическое лицо должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации | ¨ Да, является ¨ Нет, не является |
Иная информация (1) |
(1) Здесь и далее в отношении поля «Иная информация» указываются сведения/документы, на основании которых данное лицо признано бенефициарным владельцем.
Обязуюсь письменно представлять сведения о бенефициарных владельцах в «ПРОСПЕКТ» ежегодно, а также в случае вносимых изменений в состав бенефициарных владельцев. В случае непредставления Клиентом ежегодных сведений о бенефициарных владельцах считать ранее представленные сведения по бенефициарным владельцам без изменений.
Лицо, уполномоченное подписывать документы от имени организации
(должность) | (Ф. И.О.) | (подпись) | ||
М. П. | ||||
Дата заполнения Анкеты ____________________
заполняется «ПРОСПЕКТ» | ||
«Анкету принял» | ||
подпись | Дата / |
