Распоряжение

на выдачу информации из реестра Л. С №__________

Дата

 

Полное наименование эмитента (АО)

Зарегистрированное лицо (фамилия имя отчество, полное наименование)

Удостоверяющий документ зарегистрированного лица

(гос. рег-ция)

Серия

№

Дата

Кем выдан

Вид зарегистрированного лица

владелец

номинальный держатель

залогодержатель

доверительный управляющий

Форма доставки информации

Письмо

Лично у регистратора

Прошу Вас выдать:

Выписку из реестра акционеров

Справку из реестра акционеров о состоянии счета на «____»________________200___г.

Уведомление после проведения операции Вх.№_________________________________________________________________

№ договора__________________________________________________________________________________________________________

Вид, категория (тип) ЦБ________________________________________________________________________________________________

Количество__________________________________________________________________________________________________________

Справку об операциях по лицевому счёту за период:

с ____________________________________________ по _____________________________________________

Справку о наличии на счете зарегистрированного лица указанного количества ценных бумаг:

Регистрационный номер ЦБ______________________________ Вид, категория (тип) ЦБ_________________________________________

Количество ЦБ_______________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь оплатить предоставление информации согласно действующему прейскуранту

уполномоченного представителя

Действующего на основании доверенности

ШТАМП

ЗАВЕРЕНИЯ подпись ___________________________________________

ПОДПИСИ

________________________________________________________________________________________________________

О Т М Е Т К А О П О Л У Ч Е Н И И

Информация из реестра выдана:

Исх.№_________________________________________________ от «______»__________________200_____ г.

Ф. И.О. получателя__________________________________________ Подпись_______________________________

Дата получения: «______»__________________________200___г.