Дата подачи заявки | Номер заявки | |
ЗАЯВКА | В государственное учреждение "Национальный центр интеллектуальной собственности" | |
ЗАЯВЛЕНИЕПредоставляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака и знака обслуживания на имя заявителя | ||
1 Заявитель | ||
*Наименование организации или фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) гражданина (на русском или белорусском языке) | ||
*Место нахождения или место жительства заявителя (на русском или белорусском языке) | ||
Телефон | Факс | Адрес электронной почты |
*Наименование организации или фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) гражданина буквами латинского алфавита | ||
*Место нахождения или место жительства заявителя буквами латинского алфавита (если в стране места нахождения или места жительства заявителя не используется кириллический алфавит) | ||
Для иностранного заявителя (по желанию) указывается организационно-правовая форма и государство (либо административно-территориальная единица государства), в соответствии с законодательством которого создана организация, или государство, гражданином которого является заявитель (указывается буквами латинского алфавита) | ||
*Адрес для переписки (полный почтовый адрес на территории Республики Беларусь), адресат | ||
Телефон | Факс | Адрес электронной почты |
2 Представитель (фамилия, собственное имя, отчество (при наличии), регистрационный номер патентного поверенного) | ||
представитель является патентным поверенным представитель является работником заявителя | ||
Телефон | Факс | |
___________________________________________________________________ * Поле, обязательное для заполнения. |
| |
3 Прошу установить приоритет товарного знака по дате: | ||
подачи первой заявки (конвенционный приоритет) | ||
дата подачи первой заявки | код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3 | номер первой заявки |
начала открытого показа экспоната на выставке | ||
дата начала открытого показа экспоната на выставке | место проведения выставки | |
приоритета международной заявки | ||
дата международной регистрации | номер международной регистрации | |
заявка подается как выделенная | ||
дата подачи первоначальной заявки | номер первоначальной заявки | |
4 *Изображение товарного знака (88 см) | ||
знак выполнен стандартным шрифтом объемный знак коллективный знак * Обозначение заявляется: в черно-белом исполнении в цветовом исполнении цвет или цветовое сочетание: Транслитерация знака на русский или белорусский язык: Перевод знака на русский или белорусский язык: | ||
Описание заявляемого обозначения (при необходимости) | ||
Обозначение содержит следующие неохраняемые элементы: | ||
5 *Перечень прилагаемых документов | Количество листов | |
документ об уплате патентной пошлины в установленном размере | ||
комплект изображений заявляемого обозначения | ||
положение о коллективном знаке, если заявка подается на коллективный знак | ||
перевод на белорусский или русский язык документов, представляемых на иностранном языке | ||
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | ||
перечень товаров, описание заявляемого обозначения и/или его изображения, | ||
другой документ (указать конкретно) | ||
____________________________________________________________________ * Поле, обязательное для заполнения. |
| |
6 *Перечень товаров и (или) услуг, для которых испрашивается регистрация товарного знака, сгруппированных по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков и обозначенных точными терминами (предпочтительно терминами этой классификации): Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке | |
Класс | Наименование товаров и (или) услуг |
7 *Подпись заявителя или представителя (с указанием должности, фамилии и инициалов) Дата подписания | |
__________________________________________________________________ * Поле, обязательное для заполнения. |
|
