Алгоритм обследования при жалобах на бесплодие

1. Первичное обследование

   • Сбор анамнеза: выяснение продолжительности бесплодия, возраст, особенности менструального цикла, количество и качество половых контактов, наличие абортов, инфекционных заболеваний, операций на органах репродуктивной системы, ранее перенесенные заболевания, семейный анамнез.

   • Оценка общего состояния здоровья пациента: хронические заболевания, эндокринные расстройства, ожирение, избыточное или недостаточное потребление алкоголя, курение.

   • Оценка сексуальной активности и контрацепции: режим половой жизни, использование методов контрацепции.

2. Обследование женщины

   • Оценка менструальной функции: продолжительность цикла, регулярность, болевые ощущения, характер выделений, наличие аменореи или дисфункции менструации.

   • Гинекологический осмотр: осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки, бимануальное исследование для оценки размеров и консистенции матки, придатков, выявления признаков воспаления, эндометриоза, миомы, кисты яичников.

   • Ультразвуковое исследование органов малого таза: для оценки состояния матки, яичников, фаллопиевых труб, выявления аномалий развития или воспалительных заболеваний.

   • Лабораторные исследования:

     • Анализ на уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, тиреоидные гормоны).

     • Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе).

     • Анализы на инфекционные заболевания (ПЦР на хламидии, микоплазму, уреаплазму, вирусы герпеса, ВИЧ, гепатит).

     • Оценка фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в зависимости от дня менструального цикла.

   • Тесты на проходимость маточных труб: гистеросальпингография (ГСГ), ультрасонография с контрастированием, или лапароскопия с окрашиванием маточных труб.

3. Обследование мужчины

   • Сбор анамнеза: хронические заболевания, ранее перенесенные травмы половых органов, операции на половых органах, уровень физической активности, курение, алкоголь, стрессовые факторы.

   • Спермограмма: исследование спермы на количество, подвижность, морфологию сперматозоидов. Может потребоваться повторный анализ для подтверждения.

   • Гормональное обследование: тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, анализы на инфекции (микоплазма, хламидии, вирусы).

   • Ультразвуковое исследование мошонки и простаты: выявление заболеваний семенных пузырьков, варикоцеле, изменений в тканях яичек.

4. Психологическое обследование

   • Оценка психоэмоционального состояния пары: уровень стресса, депрессия, семейные конфликты, проблемы в отношениях.

   • Консультация психолога или психотерапевта может быть рекомендована для решения проблемы эмоционального напряжения, вызванного бесплодием.

5. Дополнительные методы диагностики

   • Лапароскопия: позволяет визуализировать матку, фаллопиевы трубы, яичники и подтвердить или исключить эндометриоз, спаечные процессы, анатомические аномалии.

   • Гистероскопия: применяется для осмотра полости матки на предмет внутриматочных патологий, таких как миомы, полипы, синехии.

6. Координаторное обследование и консультации

   • Консультация генетика: если у пары есть история наследственных заболеваний или возрастная группа повышенного риска.

   • Консультация андролога (для мужчин): для более глубокого исследования причин мужского бесплодия.

   • Программирование беременности (ЭКО, искусственная инсеминация и другие методы) может быть рекомендовано на основе результатов обследования.

Диагностика и лечение внематочной беременности

Внематочная беременность (ВМБ) представляет собой патологическое состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка закрепляется вне полости матки, чаще всего в трубах (трубная ВМБ), но может также развиваться в яичниках, брюшной полости или шейке матки. Внематочная беременность является не только угрозой для репродуктивной функции, но и представляет опасность для жизни женщины, так как может привести к внутреннему кровотечению и шоку.

Диагностика:

Диагностика внематочной беременности основывается на клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.

1. Клинические признаки:

   • Боль в нижней части живота, обычно с одной стороны, может быть острой или тупой.

   • Неровные кровянистые выделения из половых путей.

   • В некоторых случаях может наблюдаться задержка менструации, но симптомы становятся выраженными после того, как эмбрион начинает расти и вызывает повреждение тканей.

   • Симптомы внутреннего кровотечения: головокружение, слабость, обмороки, снижение артериального давления.

2. Лабораторные исследования:

   • Тест на беременность (ХГЧ): уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови повышен, но менее выражен, чем при нормальной беременности. Резкое замедление роста ХГЧ (в отличие от нормальной беременности) является важным диагностическим признаком.

   • Ультразвуковое исследование (УЗИ): на ранних сроках ВМБ часто невозможно визуализировать плодное яйцо в матке, а также его можно обнаружить в трубе, яичнике или брюшной полости. УЗИ позволяет оценить размер и локализацию плода, а также определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, что может указывать на разрыв трубы.

3. Лапароскопия: является золотым стандартом диагностики и лечения ВМБ. При проведении лапароскопии можно визуализировать локализацию беременности и оценить степень повреждения органа.

Лечение:

Лечение внематочной беременности зависит от срока, локализации, состояния женщины и наличия осложнений. Основными подходами являются медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и, в некоторых случаях, наблюдение.

1. Медикаментозное лечение (метотрексат):

   • При выявлении внематочной беременности на ранних сроках, если размеры плодного яйца небольшие, женщине может быть предложен метод лечения с использованием метотрексата. Это противоопухолевое средство препятствует делению клеток и вызывает прекращение развития эмбриона. Лечение с помощью метотрексата показано при отсутствии признаков разрыва трубы и стабильном состоянии женщины.

   • Преимущество метода — возможность сохранения фаллопиевых труб и их функциональности, что важно для дальнейшей репродуктивной функции.

2. Хирургическое лечение:

   • Лапароскопия: является наиболее предпочтительным методом лечения. В ходе операции врач может удалить эмбрион и сохранить поврежденную трубу или провести ее резекцию. Лапароскопия минимально инвазивна и требует небольшого времени на восстановление.

   • Лапаротомия: применяется в случаях, когда требуется немедленное вмешательство из-за тяжелого состояния пациентки, например, при разрыве трубы и массивном кровотечении. Этот метод более инвазивен и требует более длительного восстановления.

3. Наблюдение:

   • В случае очень ранней внематочной беременности с минимальными симптомами и стабильным состоянием женщины возможно решение вопроса о наблюдении. Это часто происходит в сочетании с регулярным мониторингом уровней ХГЧ и контролем за состоянием женщины, чтобы вовремя выявить осложнения.

4. Послеоперационный период:

   • Восстановление после хирургического вмешательства зависит от метода операции. После лапароскопии женщины восстанавливаются быстрее и могут быть выписаны из больницы через несколько дней. После лапаротомии восстановление занимает больше времени.

   • Важным этапом является консультация по вопросам планирования будущих беременностей, так как внематочная беременность может повлиять на фертильность.

Прогноз и дальнейшее ведение:
Прогноз после лечения внематочной беременности зависит от метода вмешательства, состояния женщины на момент диагностики и ее репродуктивных планов. Если операция была выполнена с сохранением фаллопиевой трубы, вероятность успешной беременности в будущем сохраняется, хотя она и может быть снижена.

Патогенез и клинические проявления гестозов в акушерстве

Гестозы (поздний токсикоз беременности) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся разнообразными нарушениями со стороны разных органов и систем, возникающими в период беременности, обычно во второй половине, и сопровождающимися развитием функциональных расстройств. Они являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Патогенез гестозов многогранен и не до конца изучен. Одним из центральных механизмов является нарушение адаптации организма женщины к беременности. Важным фактором является дисфункция эндотелия сосудов, что приводит к развитию вазоспазма и повышению сосудистого сопротивления. Это, в свою очередь, вызывает повышение артериального давления и недостаточную перфузию органов, в частности почек, печени и головного мозга. Повышение проницаемости сосудов способствует развитию отечности тканей и накоплению жидкости в организме. В патогенезе также важную роль играет активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон, которая приводит к гипернатриемии, гиперволемии и ухудшению почечной функции.

На молекулярном уровне одной из главных причин гестозов является дисбаланс антиангиогенных и пролиферативных факторов. Плодоплацентарная недостаточность и нарушение микроциркуляции в плаценте могут быть как причиной, так и следствием заболевания. Важное значение придается воспалительным процессам и оксидативному стрессу, которые усугубляют эндотелиальную дисфункцию и ведут к повышению проницаемости сосудов и образованию тромбов.

Клинические проявления гестозов зависят от формы заболевания и степени его тяжести. Основными синдромами являются:

1. Артериальная гипертензия – это самый ранний и основной симптом гестоза, проявляющийся повышением артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше. Гипертензия может сопровождаться головными болями, головокружением, шумом в ушах и нарушением зрения.

2. Протеинурия – наличие белка в моче. Обычно определяется при уровнe белка более 0,3 г/л. Протеинурия является важным признаком поражения почек, а также предвестником прогрессирования гестоза.

3. Отечный синдром – проявляется накоплением жидкости в тканях, что приводит к отекам лица, рук, ног, а также может быть причиной появления отеков живота и легких. Отечность может быть незначительной, но иногда встречаются тяжелые формы с развитием отека легких и асцита.

4. Синдром эклампсии – это наиболее тяжелая форма гестоза, которая может привести к судорогам, коме и значительному нарушению функции органов. Эклампсия сопровождается гипертензией, протеинурией, нарушением сознания и судорожным синдромом.

5. Печеночная недостаточность – может проявляться болями в правом подреберье, желтухой, изменением функций печени в биохимическом анализе крови (повышение уровня трансаминаз, билирубина).

6. Нарушения со стороны центральной нервной системы – головные боли, зрительные нарушения, шум в ушах, спутанность сознания, что связано с гипертензией и нарушением микроциркуляции в головном мозге.

7. Синдром HELLP – включает гемолиз, повышение уровня ферментов печени и низкие уровни тромбоцитов. Это состояние связано с тяжелыми осложнениями, такими как отек головного мозга, печеночная недостаточность и массивное кровотечение.

Диагностика гестоза основывается на клинических проявлениях, а также лабораторных и инструментальных методах, включая мониторинг артериального давления, анализы мочи, УЗИ органов брюшной полости и допплерометрию сосудов.

Лечение гестозов зависит от формы и тяжести заболевания, но в целом включает в себя коррекцию артериального давления, устранение отеков, контроль работы почек, а также поддерживающую терапию с целью предотвращения осложнений, таких как эклампсия или синдром HELLP. В тяжелых случаях может потребоваться досрочное родоразрешение.

Диагностика и лечение перекрута яичника

Перекрут яичника — это острое хирургическое состояние, при котором происходит вращение яичника вокруг своей оси, что нарушает кровоснабжение органа. Это состояние является неотложной медицинской ситуацией и требует немедленного вмешательства.

Диагностика

1. Клинические проявления
   Главным симптомом перекрута яичника является сильная боль в нижней части живота, чаще с одной стороны. Боль может быть внезапной, интенсивной, часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушениями стула. На фоне острого болевого синдрома может наблюдаться симптоматика раздражения брюшины — болезненность при пальпации живота, напряжение передней брюшной стенки.

2. Физикальное обследование
   При осмотре выявляется болезненность в проекции яичника (с одной стороны). Важно также обратить внимание на возможное увеличение живота, что может указывать на наличие свободной жидкости в брюшной полости (в случае разрыва кисты или ишемии).

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
   На УЗИ можно обнаружить увеличение яичника, наличие жидкостных образований (например, кисты), а также признаки утраты нормального кровотока в органе. Метод допплерографии помогает оценить наличие или отсутствие кровотока в яичнике.

4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
   МРТ может быть использована в случае сомнительной диагностики или при трудностях в интерпретации УЗИ. Этот метод позволяет более точно оценить состояние яичника и окружающих тканей.

5. Лапароскопия
   В некоторых случаях, когда диагностика с помощью неинвазивных методов невозможна или есть сомнения в диагнозе, применяется лапароскопия. Это не только метод диагностики, но и позволяет одновременно провести лечебное вмешательство.

Лечение

1. Консервативное лечение
   В редких случаях, если перекрут яичника не сопровождается выраженными нарушениями кровообращения, возможно применение консервативного лечения. Это включает в себя обезболивание и назначение антибактериальной терапии в случае возникновения перитонита. Однако такая тактика применяется лишь при первых стадиях заболевания и только в случае сохранения жизнеспособности ткани яичника.

2. Хирургическое лечение
   Основным методом лечения перекрута яичника является операция. В большинстве случаев проводится лапароскопическое вмешательство, которое позволяет не только освободить яичник от перекручивания, но и восстановить его кровоснабжение, если это возможно. В случае, если восстановление кровотока невозможно (например, при некрозе тканей), удаление яичника (оофорэктомия) является необходимым.

3. Прогноз
   Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента начала симптомов. Чем раньше будет проведено вмешательство, тем выше вероятность сохранения функции яичника. Если лечение задерживается, может возникнуть некроз яичника, что приведет к необходимости его удаления и потенциальной утрате фертильности.

Диагностика и лечение гормональных нарушений у женщин

Гормональные нарушения у женщин могут проявляться различными симптомами, включая нарушения менструального цикла, бесплодие, депрессию, ожирение, нарушения сна, изменение состояния кожи и волос. Эти расстройства часто связаны с дисбалансом основных половых гормонов (эстрогена, прогестерона, тестостерона) и гормонов щитовидной железы, а также с нарушениями работы гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников.

Диагностика гормональных нарушений

1. Анамнез и клиническое обследование. Первый этап диагностики включает сбор анамнеза, анализ жалоб пациента, физическое обследование, а также подробное изучение менструального цикла, репродуктивной истории и сопутствующих заболеваний.

2. Лабораторные исследования:

   • Гормональный профиль. Определение уровня основных половых гормонов, таких как эстроген, прогестерон, тестостерон, лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормоны (ФСГ), пролактин, антимюллеров гормон (АМГ), а также гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).

   • Тесты на инсулинорезистентность. При подозрении на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или метаболический синдром.

   • Кортизол и другие гормоны надпочечников для диагностики нарушений функции надпочечников.

3. Инструментальные исследования:

   • Ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки состояния яичников, матки, а также выявления поликистозных изменений.

   • МРТ или КТ головы для исключения опухолей гипофиза (например, пролактиномы).

4. Функциональные тесты:

   • Тесты на стимуляцию или подавление различных гормональных функций для оценки работы эндокринных органов.

Лечение гормональных нарушений

1. Коррекция питания и образа жизни. Важным аспектом является улучшение питания, нормализация веса, регулярная физическая активность, борьба с хроническим стрессом и улучшение качества сна.

2. Гормональная терапия:

   • Для женщин с низким уровнем эстрогена в климактерический период и при гипоестрогении (например, при СПКЯ) показана заместительная терапия эстрогенами и прогестинами.

   • Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) для нормализации цикла, снижения уровня андрогенов (в случае СПКЯ) и улучшения состояния кожи.

   • Лечение прогестероном при недостаточности лютеиновой фазы для восстановления менструации и улучшения фертильности.

3. Негормональные методы лечения:

   • Использование препаратов для коррекции инсулинорезистентности (метформин) при СПКЯ.

   • Применение антиандрогенных препаратов (например, спиронолактон) для лечения гиперандрогении и акне, в том числе при СПКЯ.

   • Использование фитопрепаратов, витаминов, микроэлементов и антиоксидантов для поддержания общего гормонального баланса.

4. Интервенционные методы:

   • Для женщин с СПКЯ, которые не поддаются лечению медикаментами, возможно применение лапароскопической операции для удаления кист или создания "пункций" в яичниках, что способствует улучшению овуляции.

   • В некоторых случаях, при нарушении функции гипофиза или опухолях, может потребоваться хирургическое лечение или лучевая терапия.

5. Психологическая поддержка. Важно также учитывать психоэмоциональный статус пациентки. Женщины с гормональными нарушениями часто сталкиваются с депрессией и тревожностью, что требует коррекции с использованием психотерапевтических методов и при необходимости антидепрессантов.

Прогноз и дальнейшее наблюдение

Прогноз заболевания зависит от вида гормонального нарушения, своевременности диагностики и корректности терапии. В большинстве случаев с правильным лечением возможно нормализовать гормональный фон и улучшить качество жизни пациента. Тем не менее, многие заболевания, такие как СПКЯ или гипотиреоз, требуют длительного наблюдения и регулярной корректировки лечения.

Показания и противопоказания для кесарева сечения

Показания для кесарева сечения:

1. Неправильное положение плода: поперечное или косое положение плода, а также недоношенные и многоплодные беременности, когда естественные роды невозможны.

2. Тазовое предлежание плода: при невозможности проведения родов через естественные родовые пути из-за положения плода.

3. Сужение или аномалии таза матери: узкий таз, его аномалии или другие анатомические проблемы, которые делают невозможным нормальное прохождение плода через родовые пути.

4. Преждевременная отслойка плаценты: состояние, при котором плацента частично или полностью отслаивается от стенки матки до родов.

5. Плодная гипоксия: признаки недостаточности кислорода у плода, требующие немедленного родоразрешения.

6. Проблемы с сердечно-сосудистой системой матери: выраженная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, острые заболевания сердца или сосудов, которые могут привести к угрозе жизни матери при естественных родах.

7. Гестоз (преэклампсия, эклампсия): высокие показатели артериального давления и наличие протеинурии (белка в моче), угрожающие жизни матери и плода.

8. Инфекции и заболевания органов малого таза: герпес, активная форма ВИЧ-инфекции, инфекционные заболевания шейки матки, которые могут передаться плоду в процессе родов.

9. Многоплодие: роды, при которых один или несколько плодов требуют кесарева сечения из-за риска травматизма или гипоксии.

10. Предлежание плаценты: при полном или частичном предлежании плаценты, когда она закрывает шейку матки, исключая возможность естественного выхода плода.

11. Неэффективность предыдущих попыток стимуляции родов: невозможность достижения раскрытия шейки матки, несмотря на медикаментозную стимуляцию родов.

12. Патология матки: наличие миом, разрывов, рубцов на матке после предшествующих операций (например, кесарева сечения), что препятствует нормальному родовому процессу.

Противопоказания для кесарева сечения:

1. Обострение инфекционных заболеваний: острые инфекционные заболевания, такие как сепсис, острые респираторные вирусные инфекции или другие системные инфекции, которые увеличивают риск послеоперационных осложнений.

2. Тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации: такие как декомпенсированная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета, печеночная недостаточность.

3. Гемофилия и другие заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови: наличие заболеваний, повышающих риск сильных кровотечений.

4. Неконтролируемая гипертензия: если артериальное давление матери не удается стабилизировать медикаментозно, это может увеличить риск осложнений как для матери, так и для плода.

5. Тяжелая степень ожирения: в случаях, когда индекс массы тела превышает 40 и существует высокий риск послеоперационных осложнений, таких как тромбообразование, инфекции и другие.

6. Реакции на анестезию: если у матери имеются противопоказания к анестезии, например, аллергические реакции на препараты для общей анестезии или эпидуральной анестезии, это может стать препятствием для проведения кесарева сечения.

7. Психологические и эмоциональные противопоказания: в редких случаях женщины могут отказаться от операции по моральным или религиозным причинам, что может быть противопоказанием при отсутствии медицинских показаний.