Особенности акушерской помощи при перенашивании беременности

Перенашивание беременности — это состояние, при котором срок беременности превышает 42 недели. Данное состояние требует особого внимания и мониторинга, так как может сопровождаться рядом рисков для здоровья матери и плода. Акушерская помощь при перенашивании направлена на предотвращение осложнений и своевременное вмешательство.

1. Оценка состояния матери и плода
   При подозрении на перенашивание беременности акушер-гинеколог должен провести тщательное обследование для исключения патологий. Основное внимание уделяется оценке состояния плода, его активности и состояния сердца. Для этого используют методы ультразвуковой диагностики, мониторинг сердечного ритма плода (кардиотокография), а также определение объема околоплодных вод. Нередко проводят повторную ультразвуковую диагностику для мониторинга динамики.

2. Прогнозирование исхода родов
   На этапе перенашивания важно оценить степень зрелости шейки матки. Для этого применяют шкалу Бишопа, которая позволяет прогнозировать вероятность успешных родов через естественные родовые пути. При низкой зрелости шейки матки может быть рекомендовано применение средств для созревания шейки матки (например, простагландинов) или механическое расширение шейки с использованием баллонов.

3. Применение стимуляции родов
   В случае перенашивания беременности и при отсутствии признаков спонтанных родов акушер принимает решение о стимуляции. Это может быть сделано с использованием различных методов: введение окситоцина, применение амниотомии, использование медикаментов для стимуляции. Важно оценить состояние плода и материнское здоровье перед принятием решения о стимулировании родовой деятельности, так как стимуляция может привести к осложнениям, таким как гипоксия плода или гипертония у матери.

4. Риски перенашивания
   Перенашивание беременности увеличивает вероятность развития таких осложнений, как фетоплацентарная недостаточность, асфиксия плода, тромбозы, кровотечения и инфекционные осложнения. Для профилактики таких состояний важно соблюдать строгий контроль за состоянием здоровья женщины и плода, включая регулярные обследования и тесты.

5. Решение о кесаревом сечении
   В случае перенашивания беременности, когда наблюдается угроза для здоровья матери или плода, или при невозможности родоразрешения естественным путем, показано проведение кесарева сечения. Это может быть необходимо в случае аномалии родовой деятельности, гипоксии плода или других серьезных осложнений.

6. Послеродовой период
   В послеоперационном или послеродовом периоде важно внимательно следить за состоянием женщины, так как риски осложнений, таких как послеродовые инфекции или гиповолемический шок, могут быть повышены при перенашивании беременности. Важно проводить контроль за восстановлением гормонального фона и состоянием репродуктивной системы женщины.

Методы обследования и лечения бесплодия

Обследование бесплодия включает комплексный подход, который направлен на выявление причин невозможности зачатия. Основные этапы диагностики включают сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования и инструментальные методы.

1. Сбор анамнеза и клиническое обследование.
   На первом этапе важно выявить факторы, которые могут влиять на фертильность. Анамнез включает информацию о продолжительности бесплодия, наличии заболеваний, перенесенных операций, абортах, инфекциях, а также особенностях менструального цикла у женщин. У мужчин важно оценить историю инфекций мочеполовой системы, травм половых органов, а также наличие заболеваний, которые могут нарушить репродуктивную функцию.

2. Лабораторные исследования.

• У женщин: анализ уровня гормонов, включая эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), а также анализы на инфекции, которые могут быть причиной бесплодия (например, хламидиоз, гонорея). Оценка резерва яичников с помощью анализа уровня антимюллерова гормона (АМГ) также имеет большое значение.

• У мужчин: анализ спермы (спермограмма), который оценивает количество, подвижность и морфологию сперматозоидов. Также исследуются уровни тестостерона, ФСГ и ЛГ.

3. Инструментальные методы исследования.

• У женщин: ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет оценить состояние яичников, матки и фаллопиевых труб. Трансвагинальная ультрасонография помогает выявить кистозные образования, миомы, полипы, а также определить качество фолликулов. Гистеросальпингография (ГСГ) или гистероскопия используются для оценки проходимости фаллопиевых труб и выявления аномалий матки.

• У мужчин: ультразвуковое исследование мошонки и простаты для выявления воспалительных заболеваний или структурных аномалий.

4. Дополнительные методы.

• Лапароскопия — инвазивный метод диагностики, который используется для оценки состояния органов малого таза (яичников, матки, фаллопиевых труб). Этот метод позволяет не только диагностировать, но и проводить хирургическое лечение.

• Генетическое обследование — для выявления наследственных заболеваний, которые могут быть причиной бесплодия.

Лечение бесплодия

Лечение бесплодия зависит от причин его возникновения и может включать консервативные методы, хирургическое вмешательство или использование вспомогательных репродуктивных технологий.

1. Консервативное лечение.

• Гормональная терапия — назначается для коррекции нарушений менструального цикла, стимуляции овуляции или нормализации уровня гормонов. Применяются препараты, такие как кломифен, гонадотропины, гормоны, регулирующие уровень прогестерона и эстрогена.

• Антибактериальная терапия — назначается при наличии инфекций, которые могут быть причиной бесплодия.

• Иммунологическое лечение — при аутоиммунных заболеваниях, нарушающих фертильность.

2. Хирургическое лечение.

• Лапароскопия используется для удаления кист, миом, восстановления проходимости фаллопиевых труб, устранения эндометриоза и других патологий.

• Хирургическое вмешательство при мужском бесплодии — оперативное лечение варикоцеле, удаление причинных препятствий в семявыводящих путях.

3. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

• Инсеминация — введение спермы партнера или донора в матку женщины, что применяется при мужском бесплодии или иммунологическом бесплодии.

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — извлечение яйцеклеток из яичников, их оплодотворение в лабораторных условиях и последующая имплантация эмбриона в матку. ЭКО применяется при тяжелых формах бесплодия, включая проблемы с проходимостью труб или низким качеством спермы.

• ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) — метод, при котором сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку, используется при мужском бесплодии с нарушением подвижности или количеством сперматозоидов.

• Суррогатное материнство и донорство яйцеклеток — используются в случаях, когда женщина не может выносить ребенка по медицинским показаниям или имеет генетические заболевания.

Конкретный выбор метода лечения зависит от причин бесплодия, возраста пациента, состояния здоровья и других факторов, которые должны быть тщательно оценены врачом-репродуктологом.

План ведения пациентки с угрозой преждевременных родов

1. Оценка состояния пациентки
   1.1. Сбор анамнеза: наличие факторов риска преждевременных родов (предшествующие преждевременные роды, многоплодная беременность, инфекции мочеполовой системы, заболевания шейки матки, гипертензия, курение, наркотики, хронические заболевания).
   1.2. Оценка субъективных симптомов: боли в животе, тянущие боли в пояснице, выделения из половых путей (кровянистые, слизистые, водянистые).
   1.3. Осмотр и пальпация живота: напряжение матки, болезненные точки.
   1.4. Оценка состояния шейки матки: кольпоскопия, трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки.

2. Диагностические мероприятия
   2.1. Ультразвуковое исследование: определение состояния плодового пузыря, тонуса матки, длины шейки матки, положения плода.
   2.2. Кардиотокография (КТГ): мониторинг сердцебиения плода, определение признаков гипоксии.
   2.3. Исследование на инфекции, особенно уреаплазму, хламидии, стрептококки группы B.
   2.4. Лабораторные исследования: общий анализ крови, анализ мочи, биохимия крови.

3. Медикаментозное лечение
   3.1. Прекращение родовой деятельности:
   3.1.1. Токолитики (нежелательно применять в 2-й половине беременности более 48 часов): индантил, никедипин, атосибан.
   3.1.2. Гормональные препараты (глюкокортикоиды, при угрозе преждевременных родов на сроках 24-34 недели для созревания легких плода): бетаметазон, дексаметазон.
   3.2. Антибактериальная терапия: при наличии инфекции или угрозе инфицирования (антибиотики широкого спектра действия, например, амоксициллин).
   3.3. Препараты для укрепления плаценты и предотвращения отслойки: магний сульфат, препараты кальция.

4. Наблюдение за состоянием матери и плода
   4.1. Регулярный контроль артериального давления, пульса, температуры тела матери.
   4.2. Частый мониторинг КТГ для оценки состояния плода.
   4.3. Контроль объема выделений из половых путей (определение амниотической жидкости, слизистых выделений).
   4.4. Рентгенологический мониторинг (при необходимости) для оценки положения плода.

5. Решение о госпитализации
   5.1. Пациентки с угрозой преждевременных родов должны быть госпитализированы в специализированные родильные дома или отделения перинатальной помощи для круглосуточного наблюдения.
   5.2. В случае стабильного состояния возможна госпитализация в дневной стационар, но под постоянным медицинским контролем.

6. Хирургическое вмешательство
   6.1. Цезарево сечение может быть показано в случае выраженной угрозы преждевременных родов с признаками фетоплацентарной недостаточности или других осложнений, угрожающих жизни матери и плода.
   6.2. При выявлении патологии шейки матки (например, цервикальная недостаточность) возможен экстренный шов на шейку матки.

7. Прогноз и дальнейшее ведение
   7.1. В случае своевременного применения медикаментозной терапии и соблюдения режима возможно продление беременности на несколько недель.
   7.2. В случае рождения недоношенного ребенка необходима специализированная помощь в неонатологическом отделении для выхаживания детей с низкой массой тела.
   7.3. После стабилизации состояния пациентки рекомендуется дальнейшее наблюдение у акушера-гинеколога, а также при необходимости — у перинатолога.

Методы ведения родов при тазовом предлежании и осложнения

Тазовое предлежание представляет собой ситуацию, когда плод располагается в матке так, что его тазовая часть направлена к выходу из матки, что затрудняет нормальный процесс родов. В зависимости от типа тазового предлежания и состояния матери и плода, выбор метода ведения родов может варьироваться.

1. Ведение родов при тазовом предлежании:

• Естественные роды при тазовом предлежании:
  При неосложнённом тазовом предлежании возможны естественные роды, однако они требуют строгого наблюдения и контроля. Критерии для попытки самостоятельных родов включают:

  • Полное тазовое предлежание (плоское или ягодичное) без других акушерских осложнений.

  • Нормальные размеры таза матери.

  • Нормальная частота сердечных сокращений плода.

  • Отсутствие гипоксии плода и признаков недостаточности плаценты.

• Цезарево сечение:
  Цезарево сечение является наиболее распространённым методом при тазовом предлежании, особенно в случаях, когда существует риск для здоровья матери или плода. Показания к цезаревому сечению включают:

  • Поперечное или наклонное тазовое предлежание.

  • Проблемы с ростом плода (например, крупный плод).

  • Утверждение о сложности или невозможности родоразрешения через естественные пути.

  • Признаки гипоксии плода или другие осложнения во время родов.

• Родоразрешение методом вакуум-экстракции или щипцами:
  Применяется в исключительных случаях, когда необходимо помочь плоду выйти через родовые пути при тазовом предлежании. Однако данные методы имеют ограниченное применение и обычно сопровождаются высоким риском осложнений, таких как травмы головы плода или переломы костей.

2. Осложнения при тазовом предлежании:

• Риск асфиксии плода:
  Из-за возможного компрессирования пуповины или затруднённого выхода головки при тазовом предлежании существует повышенный риск асфиксии, что может привести к гипоксии или другим нарушениям в развитии плода.

• Травмы плода:
  Одним из главных осложнений при тазовом предлежании является травматизация плода во время родов. Это может быть связано с повреждениями плечевого пояса, костей черепа или нервов, а также с перинатальными травмами.

• Преждевременные роды:
  В некоторых случаях тазовое предлежание может привести к преждевременным родам, особенно если существует невозможность или нецелесообразность попытки вагинальных родов.

• Риск маточных кровотечений:
  При неправильном ведении родов или применении неадекватных методов экстракции может возникнуть разрыв матки или другие опасные ситуации, приводящие к маточным кровотечениям.

• Неудовлетворительная динамика родов:
  В некоторых случаях роды могут затягиваться из-за трудности прохождения плода через родовые пути, что может привести к увеличению родовой травмы и ослаблению родовой активности.

• Риск для матери:
  Если роды затруднены, то повышается вероятность травм шейки матки, влагалища и промежности, а также риск инфекционных осложнений. Цезарево сечение также увеличивает риск послеоперационных осложнений, таких как инфекции, тромбообразование и повреждения органов.

3. Методы профилактики осложнений при тазовом предлежании:

• Предродовая диагностика:
  Своевременное обнаружение тазового предлежания с помощью ультразвукового исследования позволяет заранее определить риски и спланировать родоразрешение. В некоторых случаях возможно использование мануальной коррекции положения плода, если это необходимо.

• Прогнозирование сложности родов:
  Важным аспектом является тщательное планирование родов с учётом состояния матери, плода и предыдущих акушерских данных. В некоторых случаях показана попытка внешнего поворота плода (с помощью манипуляций) до начала родов.

• Медикаментозное ведение родов:
  В случае неудачных попыток естественного родоразрешения может потребоваться применение препаратов, стимулирующих родовую активность, однако они должны использоваться с осторожностью, чтобы не вызвать дополнительные осложнения.

4. Позиция плода при тазовом предлежании и методы поворота:

• Внешний поворот плода:
  Внешний поворот представляет собой мануальную процедуру, при которой акушер пытается повернуть плод на головку с помощью специальных движений, если нет противопоказаний. Это может быть выполнено только при определённых условиях и под строгим медицинским наблюдением, так как процесс имеет высокий риск для плода и матери.

• Внутренний поворот:
  Этот метод используется крайне редко и применяется в случае экстренной необходимости, когда требуется помочь плоду перейти в более безопасное положение.

Показания для проведения лапароскопии при непроходимости маточных труб

Лапароскопия является основным методом диагностики и лечения непроходимости маточных труб. Показания для проведения лапароскопического вмешательства включают как диагностические, так и терапевтические цели. Среди основных показаний можно выделить следующие:

1. Диагностика трубной непроходимости: Лапароскопия применяется для подтверждения диагноза, когда другие методы (например, гистеросальпингография или ультразвуковое исследование) не дали четкого результата. Лапароскопия позволяет визуализировать состояние маточных труб и определить наличие спаек, изменений их формы или размеров.

2. Хроническая тазовая боль: Наличие хронической тазовой боли, не поддающейся лечению стандартной медикаментозной терапией, при подозрении на спаечный процесс или непроходимость маточных труб является показанием для лапароскопического вмешательства.

3. Бесплодие: Лапароскопия показана пациенткам с длительным бесплодием, особенно если имеется подозрение на обструкцию маточных труб, не выявленную другими методами. В рамках лапароскопии можно оценить проходимость труб, а также выполнить лечебные процедуры, такие как проходимость труб или удаление спаек.

4. Невозможность проведения других методов лечения: В случаях, когда консервативное лечение, включая медикаментозные препараты и интраутеринные процедуры, не приносит результата, лапароскопия становится эффективным методом для восстановления проходимости труб.

5. Применение в рамках хирургического лечения спаек: При наличии спаек вокруг маточных труб, яичников или других органов малого таза, лапароскопия позволяет провести их удаление, восстанавливая проходимость труб и улучшая фертильность пациентки.

6. Неэффективность предыдущих попыток лечения: В случае неудачных попыток лечения трубной непроходимости с использованием других методов, например, сальпингопластики через шейку матки или катетеризацию маточной трубы, лапароскопия может быть использована для более точного и эффективного вмешательства.

7. Полипоз, эндометриоз и другие сопутствующие заболевания: Лапароскопия используется при сочетании трубной непроходимости с другими патологическими состояниями, такими как эндометриоз или миомы матки, которые могут также способствовать развитию бесплодия.

8. Реконструкция труб: В случаях повреждения маточных труб, например, вследствие воспалений, инфекций или травм, лапароскопия может использоваться для реконструкции или восстановления их проходимости.

Лапароскопия является минимально инвазивной процедурой, которая не только диагностирует трубную непроходимость, но и может включать коррекцию различных патологий, способствующих бесплодию.