Методические указания для обучающихся по дисциплине «Детские болезни»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора -Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Детские болезни»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3

ТЕМА: «Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты. Облитерирующий бронхиолит»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол от 27 октября 2011 г.

Заведующий кафедрой

д. м.н., профессор _________________________________________

Составители:

д. м.н., профессор _________________________________________

к. м.н., ассистент _________________________________________

Красноярск

2012

1. Тема занятия: «Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты. Облитерирующий бронхиолит».

2. Значение темы: В последние годы проблема пороков развития бронхолегочной системы привлекает внимание медицинской общественности. В настоящее время многие врачи испытывают затруднение в диагностике данной группы заболевания у детей, что способствует ранней хронизации и инвалидизации процесса, развитию дыхательной недостаточности, формированию хронической гипоксии тканей. Большое значение имеет раннее распознавание первых симптомов

заболевания, квалифицированное обследование и уточнение диагноза,

назначение своевременной терапии.

По данным многих авторов известно, что в условиях растущего организма

с хорошими компенсаторными возможностями при регулярном

наблюдении и адекватном лечении ребенка с пороками развития

бронхолегочной системы, можно стабилизировать прогрессирующий

процесс.

3. Цели занятия: На основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен знать современные методики диагностики пороков развития бронхолегочной системы у детей старшего возраста, уметь назначить рациональную терапию с учетом нозологической принадлежности, иметь представления о принципах диспансерного наблюдения детей с пороками трахеобронхиального дерева и легких, иметь навыки оценки результатов рентгенограммы и бронхограммы спирограммы.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- ознакомление с физикальными методами обследования детей (проводится под контролем преподавателя) -

- беседа с родителями

- оценка рентгенограмм, интерпретация результатов анализов

- запись результатов обследования в истории болезни детей,

- выявление типичных ошибок

4.2. Исходный контроль знаний

- тестирование

- индивидуальный устный или письменный опрос

- фронтальный опрос,

- решение типовых задач.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных;

- заслушивание рефератов;

4.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач;

- подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

ПОРОК РАЗВИТИЯ - аномалия внутриутробного развития, повлекшая за собой грубые изменения строения и функции органа или ткани.

Классификация пороков развития трахеи, бронхов,

легких и легочных сосудов:

I. Пороки, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур:

Агенезия легких

Аплазия легких

Гипоплазия легких

II. Пороки развития стенки трахеи и бронхов:

А. Распространенные пороки

Трахеобронхомегалия

Трахеоброхомаляция

Синдром Вильямса-Кемпбелла

Бронхомаляция

Бронхиолоэктатическая эмфизема

Б. Ограниченные пороки

Врожденные стенозы трахеи

Дивертикулы трахеи и крупных бронхов

Трахеобронхопищеводные свищи

Врожденная лобарная эмфизема

III. Кисты легких

IV. Секвестрация легких

V. Синдром Картагенера

VI. Пороки развития легочных сосудов

Агенезия и гипоплазия легочной артерии и ее ветвей

Артериовенозные аневризмы и свищи

Аномальное впадение (транспозиция) легочных вен

ПОРОКИ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОРАЗВИТИЕМ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СТРУКТУР

1. Агенезия легкого – отсутствие легкого вместе с главным бронхом

2.Аплазии легкого – отсутствие ткани легкого при наличии рудиментарного главного бронха.

Общая характеристика

Возникают в результате нарушений на ранних (конец 6 недели) этапах эмбриогенеза

У 50-60% больных сопровождается пороками развития других органов: диафрагмальной грыжей, дефектами позвонков и ребер, пороками сердца, мочеполовой системы

Место отсутствующего легкого занимают смещенные органы средостения

Двусторонняя агенезия или гипоплазия легкого встречается редко и несовместима с жизнью

3. Гипоплазия легких – одновременное недоразвитие бронхов и легочной паренхимы.

3.1. Простая гипоплазия легкого - редко встречающаяся врожденная аномалия, в основе которой лежит относительно равномерное недоразвитие органа с отчетливой редукцией бронхиального дерева (до 10—14 гене­раций вместо 18—24 в норме) в отсутствие выраженных кистоподобных расширений бронхов.

Общая характеристика

Может протекать бессимптомно

В большинстве случаев в недоразвитом легком возникает хронический инфекционный процесс

Чаще локализуется в левом легком, в нижних долях вдвое чаще, чем в верхних

Первые признаки заболевания в виде пневмонии или бронхита на 1-2 году жизни

В дальнейшей повторные эпизоды бронхита или пневмонии 3-6 раз в год

Сочетание с внелегочными пороками разви­тия (декстрокардия, расщепление грудины, врожденная паховая грыжа, синдактилия)

3.2. Кистозная гипоплазия (поликистоз) – недоразвитие респираторного отдела и стенок бронхиол, приводящее к формированию множественных кистоподобных расширений.

Общая характеристика

Поликистоз легких (кистозная гипоплазия) составляет 60-80% от всех пороков развития

Часто сочетается с другими пороками разви­тия (диафрагмальной грыжей, пороками развития костной системы, мочеполовых органов, сердца, цент­ральной нервной системы, пищеварительного тракта)

Формы:

Бессимптомная форма

Легкое течение

Средней тяжести

Тяжелая форма

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СТЕНКИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ

1. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, мегатрахея, трахеоцеле) - резко выраженное врожденное расширение трахеи и крупных бронхов.

Общая характеристика

Впервые описано Мунье-Куном в 1932 г

Путь наследова­ния — рецессивный

Преимущественно болеют мальчики

2. Трахеобронхомаляция – состояние, при котором имеется повышенная подвижность стенок трахеи и бронхов – сужение просвета на выдохе и расширение при вдохе.

Общая характеристика

Врожденные морфологические изменения хрящевого и соединительно-тканного каркаса трахеи и бронхов

Нередко как следствие обструктивного бронхита

3. Синдром Вильямса - Кэмпбелла проявляется генерали­зованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей.

Общая характеристика

первые описан Williams и Campbell в 1960 г.

Предполагается аутосомно-рецессивное наследование

Заболевание встреча­ется чаще у мужчин

Имеет место врожденное отсутствие или недоразвитие хрящей брон­хов на уровне от 2 до 6-8 генераций

Прогресси­рует с возрастом, осложняясь эмфизе­мой легких, пневмосклерозом и легочно-сердечной недостаточностью, отста­ванием в физическом раз­витии

Клинические симптомы болезни появляются в ран­нем детском возрасте

Начало за­болевания чаще всего острое и сопровождается тяже­лой дыхательной недостаточностью

4. Бронхомаляция

Общая характеристика

Напоминает синдром Вильямса-Кемпбелла

Варианты:

1.Проксимальный тип

2.Смешанный тип

ОГРАНИЧЕННЫЕ ПОРОКИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

1.Врожденные стенозы трахеи

Различают:

органические

функциональные

Органические стенозы

Первичные (связанные с изменениями в самой стенке воздухопроводящих путей)

Вторичные (или компрессионные) (просвет трахеи или бронхов сдав­ливается извне)

Причина первичного органического стеноза

Анома­лия развития стенки трахеи или бронха

Сужение за счет недоразвития мембранозной части, в результате чего хрящевые кольца оказываются пол­ностью или частично замкнутыми, а просвет — суженным

Причины вторичного органического стеноза

Двойная дуга аорты (при которой одна из аномальных ветвей дуги аорты располагается позади трахеи и пищевода, в результате чего оба трубчатых органа оказываются сдавленными в узком пространстве между двумя крупными арте­риальными сосудами)

Эмбриональная опухоль средостения

Функциональный стеноз

Причина

Врож­денная слабость и патологическая растяжимостью мембранозной стенки трахеи, что при вдохе, а особенно при кашле или крике ребенка (повышается внутригрудное давление), происходит пролабирование мембранозной стенки внутрь с частичным или полным перекрытием просвета (экспираторный коллапс)

Дивертикулы нижних дыхательных путей - порок развития, состоящий в бухтообразном выпячивании их стенок, обусловленном врожденной слабостью или недоразвитием эластического каркаса и мышечного слоя последних.

Общая характеристика

Располагаются в зоне мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов или в промежутках между хрящевыми коль­цами.

Дивертикулы

Одиночные

Множественные

Врожденные трахео - или бронхопищеводные свищи представляют собой тяжелый порок развития, который может обусловить летальный исход уже в ранние сроки после рождения.

Врожденная лобарная эмфизема (синонимы - врож­денная локализованная эмфизема, гигантская эмфизема, эмфизема напряжения) - порок развития, характери­зующийся растяжением паренхимы доли легкого или сегмента и выявляющийся преимущественно в раннем детском возрасте.

Формы лобарной эмфиземы

Декомпенсированная

Субкомпенсированная

Компенсированная

БРОНХОГЕННЫЕ (солитарные) КИСТЫ ЛЕГКОГО

Бронхогенная (бронхолегочная, бронхиальная, воздушная бронхогенная и др.) киста легкого - порок развития одного из мелких бронхов. Представляет собой округлое поло­стное тонкостенное образование, выстланное изнутри эпителием и содержащее слизистую жидкость или воздух.

СЕКВЕСТРАЦИЯ ЛЕГКОГО

Секвестрация легких - порок развития, характеризующийся двумя признаками: отсутствием связи пораженного участка (часть легочной ткани, обычно ано­мально развитой и представляющей собой кисту или группу кист) с бронхиальной системой легкого и кровоснабжения из аномальных артерий, отходящих непосредственно от аорты или ее ветвей.

Общая характеристика

Секвестр - масса нефункционирующей эмбриональной или кистозной ткани, не имеющей связи с функционирующими дыхательными путями и снабжаемой кровью из большого круга кровообраще­ния

§ Внутри секвестра может быть обнаружена ткань желудка или поджелудочной железы.

Формы легочной секве­страции

§ Внутридолевая секвестрация

§ Кистозная гипоплазия

§ Внедолевая сек­вестрация

НЕОБЫЧНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ

СТРУКТУР ЛЕГКОГО

Синдром Зиверта – Картагенера - характерное сочетание обратного рас­положения легких, бронхоэктазии и патологии околоносовых пазух (гипоплазия или врожденное отсутствие, хронический синусит).

Общая характеристика

Частота встречаемости 1: обследованных

Сочетается с врожденным наруше­нием мукоцилиарного клиренса, правосторонним расположением сердца

С раннего возраста рецидивирующие гнойные бронхиты

АНОМАЛИИ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ

СОСУДОВ ЛЕГКИХ

1. Периферические стенозы легочной артерии и ее ветвей

Общая характеристика

Редкий порок развития

Сужение формирется в стволе легочной артерии выше клапанов (надклапанный стеноз), в правой, левой, а также в долевых и сегментарных ветвях

2. Врожденная артериовенозная аневризма легочных сосудов — это врожденные пато­логические сообщения, через которые происходит сброс веноз­ной крови в артериальное русло, приводящий к артериальной гипоксемии.

Общая характеристика

Одиночные свищи между артериями и венами, чаще на уровне сегментарных, субсегментарных или еще более мелких артерий

Системный характер (как в легких, так и в других органах и тканях имеются множественные рассеянные артериовенозные сообщения на уровне артериол и прекапилляров) - синдром Ослера — Рандю

Морфологические классификационные системы интерстициальных болезней легких

Основные клинико-морфологические различия

фиброзирующих альвеолитов

Диагностические признаки острого периода ЭАА, бронхиальной астмы и пневмонии.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови –1 раз в 10 дней

Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид)

Газовый состав крови

Потовый тест

Выделение антигена грибов с проведением серодиагностики

3. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование функции внешнего дыхания

(спирография, бодиплетизмография)

Рентген-томография, УЗИ средостения, КТ

ЭКГ, ЭхоКГ

Бронхоскопия, бронхография

Ангиопульмонография

5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Отоларинголог

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Фтизиатр

Пульмонолог-аллерголог

Хирург

ЛЕЧЕНИЕ

(консервативное)

Обильное питье

Антибактериальная терапия в период обострения с учетом вида бактериального возбудителя и тяжести воспалительного процесса. 2.1 Стартовая эмпирической терапия:

Полусинтетические пенициллины

Макролиды (азитромицин)

2.2 Альтернативные препараты (при непереносимости или недавнем использовании стартовых антибиотиков):

Ингибиторозащищенные пенициллины

Макролиды

Цефалоспорины II поколения

2.3 Препараты резерва (тяжелое течение заболевания, обусловленное госпитальными штаммами возбудителей)

Цефалоспорины III и IV поколения

Цефалоспорины «защищенные»

Аминогикозиды (при пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой)

Фторхинолоны (детям старше 14 лет)

Карбапенемы

Муколитические препараты с отхаркивающим действием

3.1. На период обострения:

Амброксол

N-ацетилцистеин

Бромгексин

Карбоцистеина лизиновая соль

Аскорил

3.2. На период ремиссии: природные отхаркивающие препараты – солодка, мать-и-мачеха, фиалка, чабрец и др.

4. Противовоспалительные ЛС с бронхолитическим эффектом

Фенспирид (Эреспал)

Преднизолон

8. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Обострение заболевания

Бактериальная этиология обострения

9. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Выраженные симптомы интоксикации

Дыхательная недостаточность

Неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

Необходимость уточнения диагноза

10. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

§ Стационарное лечение 28-30 дней

11. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

§ Нормализация температуры

§ Уменьшение кашля

§ Уменьшение симптомов интоксикации

6. Задания для уяснения темы занятия:

Тестовый контроль:

Укажите один правильный ответ:

1. Синдром Картагенера – комбинированный порок развития, проявляющийся

а) обратным расположением внутренних органов

б) обратным расположением внутренних органов и хроническим бронхолегочным процессом

в) обратным расположением внутренних органов, хроническим бронхолегочным процессом и синусоринопатией

г) обратным расположением внутренних органов, хроническим бронхолегочным процессом, синусоринопатией и нейтропенией

2. Полное отсутствие легкого и соответствующего главного бронха называется:

а) агенезия

б) аплазия

в) гипоплазия

г) секвестрация

3. При синдроме Картагенера не показано:

а) антибиотики

б) постуральный дренаж

в) лечебная бронхоскопия

г) удаление доли легкого

д) ЛФК

4. Для «сотового» легкого не характерно:

а) клиника хронического нагноительного процесса в легких

б) неуклонное прогрессирование процесса с развитием тяжелой ДН

в) диффузность тяжистых и очаговых изменений в легочной ткани с ячеистой деформацией легочного рисунка

г) выраженность рестриктивных нарушений вентиляции

5. Порок развития, характеризующийся резким увеличением объема одной из долей легкого вследствие эмфизематозных изменений и вздутия ее, это:

а) добавочная доля легкого

б) врожденная долевая эмфизема

в) синдром Вильямса-Кемпбелла

г) синдром Маклеода

д) секвестрация легкого

6. Основной метод лечения при добавочном легком:

а) симптоматическое

б) лечения не требуется

в) хирургическое

7. Порок развития дыхательных путей, состоящий в бухтообразном выпячивании их стенок, обусловленном врожденной слабостью или недоразвитием эластического каркаса и мышечного слоя последних, это:

а) трахеопищеводный свищ

б) бронхопищеводный свищ

в) аневризма

г) дивертикулы нижних дыхательных путей

8. На какой недели беременности, при воздействии тератогенного фактора

возникают аномалии формирования сегментарных и субсегментарных бронхов типа простой или кистознои гипоплазии, врожденных бронхоэктазов:

а) в первые 3-4 недели беременности

б) на 6-10 неделе

в) 10-20

г) тератогенный фактор не влияет на развитие пороков бронхиальной системы

9. Отсутствие ткани легкого при наличии рудиментарного главного бронха называется:

а) аплазия легкого

б) агенезия легкого

в) гипоплазия легкого

10. Состояние при котором имеется повышенная подвижность стенок трахеи и бронхов – сужение просвета на выдохе и расширение при вдохе.

а) Синдром Видбьямса-Кемпбелла

б) Синдром картагенера

в) Трахеобронхомаляция

г) Дивертикулы трахеи и бронхов

11. К ограниченным порокам развития стенки трахеи и бронхов не относится:

а) Врожденные стенозы трахеи

б) Врожденная лобарная эмфизема

г) Дивертикулы трахеи и бронхов

д) Простая гипоплазия легкого

12. Оновными методами диагностики пороков развития легких и бронхов являются все, кроме:

а) Бронхоскопия

б) Бронхография

в) Ангиопульмонография

г) Электрокардиография

13. Группы препаратов, применяемые для лечения хронического бронхита при порах развития легких и бронхов, все кроме:

а) Муколитики

б) Бронходилататоры

в) Ноотропы

г) Антибактериальные препараты

д) Природные отхаркивающие препараты

14. Показанием для госпитализации порках развития бронхолегочной системы является все, кроме:

а) выраженные симптомы интоксикации

б) дыхательная недостаточность

в) эффективность от лечения в амбулаторно-поликлинических условиях

г) необходимость уточнения диагноза

15. Бронхолегочная дисплазия - это:

а) хроническое заболевание легких, наследуемое по аутосомно-
доминантному типу

б) врожденное заболевание легких, с клиническим дебютом в под­
ростковом возрасте

в) приобретенное хроническое обструктивное заболевание легких,
развившееся вследствие респираторного дистресс-синдрома новорожденных и/или ИВЛ, сопровождающееся гипоксемией и
гиперреактивностью бронхов

Укажите все правильные ответы:

16. При обострении хронического бронхита с локальной деформацией бронхов отмечается:

а) усиление кашля

б) среднепузырчатые хрипы

в) симптомы интоксикации

г) увеличение количества мокроты

д) дыхательная недостаточность III степени

17. При обострении бронхоэктатической болезни отмечается:

а) повышение температуры тела

б) ухудшение состояния

в) потливость

г) отсутствие одышки

д) увеличение количества мокроты

Ситуационные задачи:

Задача № 1

Мальчик Дима, 12 лет поступил в стационар с жалобами на: постоянный кашель в течение года со слизисто-гнойной мокротой, периодическое повышение температуры до фебрильных цифр, заложенность носа.

Из анамнеза известно: ребенок из дома-интерната. Анамнез раннего возраста не известен. Начало заболевания вероятно с раннего возраста. Неоднократно лечился в ГДБ № 20 по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита. Обострения частые до 3-4 раз в год, длительностью не менее месяца. В 2003 году мальчик направлен на обследование и лечение в ККБ № 1. Неоднократно проводилась санационная ФБС. В октябре 2004 года – внебольничная пневмония в s 10 слева, с пневмофиброзом (лечение в ГДБ № 20). После выписки сохраняется масса хрипов в легких. В начале января 2005 вновь обострение – повышени температуры до фебрильных цифр, усиление кашля с гнойной мокротой. Лечение: а/б пенициллинового ряда, симптоматическая терапия. Затем вновь обострения в апреле (проводилась бронхография справа в ГДБ № 20), июне в виде деструктивной пневмонии (проведена активная антибактериальная терапия, в состоянии слабоположительная динамика – переведен в ГДБ № 20. В ГДБ № 20 находился с 20.06. по 12.08.с диагнозом – острая гнойно-деструктивная пневмония. Правосторонний гнойный фибринозный плеврит. Получил интенсивную терапию: цефазолин в/в, амикацин, медацеф в/в, глюкозосолевые растворы, муколитики, дренирование плевральной полости по Бюлау. Санационная бронхоскопия № 3. Направлен на лечение в детское пульмонологическое отделение ККБ № 1. На момент поступления обращало на себя внимание: состояние мальчика средней степени тяжести, тяжесть обусловлена основным заболеванием, ДН, симптомами эндогенной интоксикации. Самочувствие страдет незначительно, несколько вялый. Фенотипически мальчик пропорциональный, пониженного питания (физическре развитие соответствует возрасту 9 лет). Череп микроцефальной формы, с преобладанием лицевой части. Ушные раковины диспластичные, несколько деформированы. Деформация грудной клетки, справа отмечается западение. Кожные покровы бледные: в области лица, туловища, конечностей участки депигментации после перенесенной ветряной оспы. На передней поверхности грудной клетки участки шелушения. В области живота с переходом на переднюю поверхность грудной клетки расширенная венозная сеть. Справа – раневая поверхность от дренажа, сухая повязка. Дыхание через нос затруднено за счет заложенности. В зеве легкая гиперемия по дужкам, миндалины 1 степени, наложений нет. Перкуторно над всей поверхностью коробочный звук. Аускультативно – дыхание равномерно ослаблено, справа в верхней, средней и нижней долях масса крепитирующих хрипов, в меньшей степени в нижней доле слева. ЧД = 26 в минуту. Сердечные тоны отчетливые, ритмичные, ЧСС = 98 в минуту. Живот обычной формы, несколько вздут и напряжен, печень при пальпации безболезненная, плотной консистенции, + 1,5 см. Селезенка + 1,5 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом 12 ребра сомнительный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Testis справа пальпируется в паховом канале, слева мигрирующее, выводится в мошонку.

Задание:

Выскажите мнение о возможном диагнозе

Какие методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза

Составьте план диспансерного наблюдения за больным

Назначьте лечение

Задача № 2

16 лет. Направлен для уточнения диагноза в специализированное детское пульмонологическое отделение ККБ № 1.

Из анамнеза: ребенок родился от I беременности, с токсикозом в 1-ой половине, здоровых родителей. Отмечалось дородовое излитие околоплодных вод. Масса при рождении 4000 грамм. Закричал сразу, к груди приложен на 1 сутки, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

В 1 месяц 10 дней – проявления атопического дерматита. В 4 месяца – острый правосторонний гнойный средний отит, дисбиоз кишечника (оксациллин, пентоксил). На 1 году 1 раз ОРВИ, функциональный систолический шум. С 1 года ОРВИ? с большим количеством гнойной мокроты. В 1 год 2 месяца – О бронхит (ампициллин). В 2 года 8 месяцев – заподозрен ВПС. ДМПП, стеноз легочной артерии. В 3 года - двусторонняя пневмония, ДН 1-2 (пенициллин, гентамицин). Приняла затяжное течение, длительно сохранялся влажный кашель. В октябре 1992 года – хирургическое лечение по поводу ВПС – открытый артериальный проток. Произведена перетяжка протока с прошиванием. В ноябре 1992 года (3 года) – Обструктивный бронхит, находился на стационарном лечении (ампициллин, линкомицин, эуфиллин). В апреле 1993 года – острый бронхит, скарлатина. В 1993 году – острый бронхит, двусторонняя пневмония. ДН 2. В 1994 году – поверхностный гастрит, хронический холецистохолангит, обострение. В феврале 1994 года - Рецидивирующий обструктивный бронхит. Через месяц вновь бронхитическая симптоматика без эффекта от проводимой терапии. Направлен к пульмонологу ККБ № 1.

Проведено обследование –

Трахеобронхоскопия– диффузный слабовыраженный эндотрахеит. Двусторонний диффузный слабовыраженный эндобронхит с умеренно выраженной слизисто-гнойной гиперсекрецией. Прведена санация 0,9% NaCl.

Развернутый анализ крови – Нв 152 г/л, эр 4,5, тромбоциты 295, лейкоциты 7,1, СОЭ 5 мм/ч, э 5, п 2, с 62, м 5, л 26

Биохимический анализ крови ) – АЛТ 9,7, общий белок 79,5 ммоль/л

Анализ кала – я/г, простейшие не обнаружены

Общий анализ мочи – белок 0,049 г/л, лейкоциты 1-1-2, эритроциты изм. 2-0-0-1, эпителий перех. 2-0-1, соли оксалаты ед., слизь ++.

Рентгенография органов грудной клетки – Затемнения в легких не выявлено, легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах деформирован. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие. Срединная тень без особенностей.

Осмотрен ЛОР врачом – Хронический гранулезный фарингит, обострение.

Спирография (от 30.12.04) – VC EX 80.1, VC IN 81.3, FVC 79.0, FEV 1 82.3, FEF, FEF, FEF, PEF 116.6. После пробы с сальбутамолом - VC EX 88.5, VC IN 82.5, FVC 87.3, FEV 1 89.6, FEF, FEF, FEF, PEF 119.4. Показатели функции вентиляции в норме. Проба отрицательная, прирост ОФВ 1 на 8,8 %.

Задание:

1) Выскажите предположение о возможных диагнозах

2) Распишите план обследования и лечения для данного больного

3) Какие еще обследования необходимы для уточнения диагноза (какие изменения вы ожидаете)

Задача № 3

7 лет. Поступил в стационар с жалобами на: малопродуктивный кашель, заложенность носа. Из анамнеза известно: ребенок из приюта. Анамнез развития не известен. Известно, что в 1 год – в ККБ № 1 детском пульмонологическом отделении – удаление инородного тела правого н/долевого бронха. В 2004 году повторная госпитализация по поводу хронического деформирующего бронхита с бронхоэктазами в н/д справа. После обследования ребенок переведен в хирургическое отделение ГКБ № 20, где произведена лобэктомия н/д справа. Прооперирован по поводу врожденной глаукомы. Настоящая госпитализация плановая, для санации трахеобронхиального дерева.

На момент поступления обращало на себя внимание: состояние мальчика средней степени тяжести, тяжесть обусловлена основным заболеванием, симптомами эндогенной интоксикации. Самочувствие страдало незначительно, несколько вялый. Фенотипически мальчик пропорциональный, пониженного питания (физическое развитие соответствует возрасту 5-6 лет). Деформация грудной клетки, о – образная деформация нижних конечностей. Кожные покровы бледные, справа послеоперационный рубец. На передней поверхности грудной клетки расширенная венозная сеть. Дыхание через нос затруднено за счет заложенности. В зеве легкая гиперемия по дужкам, миндалины 1 степени, наложений нет. Перкуторно над всей поверхностью коробочный звук. Аускультативно – дыхание равномерно ослаблено, справа на вдохе и выдохе масса влажных разнокалиберных хрипов спереди и больше сзади, по аксилярной линии, выслушивается шум трения плевры, ЧД = 20 в минуту. Сердечные тоны отчетливые, ритмичные, ЧСС = 98 в минуту.

Задание:

1) Поставьте предварительный диагноз

2) Консультации каких специалистов необходимы данному больному

3) Выскажите предположение о возможной причине заболевания

4) Оцените физическое развитие (вес-19,2 кг, рост-106 см)

За время нахождения в стационаре проведено обследование:

Антропометрические данные – Вес 19200, рост 106 см

Клинический анализ крови – Нв 120 г/л, эр 3,6, тр 254, лейк 7,7, п 0, с 67, э 0, б 0, л 29, м 4, СОЭ 20

Маркеры вирусных гепатитов – HbsAg - отрицательно

Биохимический анализ крови - сиаловые кислоты – 2,36 ммоль/л, Общий белок 72,9 ммоль/л, альбумины 57,45 %, альфа 1 4,26 %, альфа 2 6,38 %, бета 7,45 %, гамма 24,47 % , АЛТ 23,7 ммоль/л, АСТ 36 ммоль/л, билирубин 4,5 мкмоль/л, прямой 0,2 мкмоль/л

Общие иммуноглобулины – Ig A 1,4 г/л, Ig G 10,5 г/л, Ig M 1,4 г/л

Общий анализ мочи – уд вес 1021, белок отрицательно, лейк 0-2-1, эп плоск 1-0-1, слизь +

Анализ кала на я/г прост, я/г не обнаруж.

Фибробронхоскопия – двусторонний умеренно выраженный эндобронхит с умеренной слизистой гиперсекрецией. Экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов I ст. На фоне дыхания мембранозная часть трахеи пролабирует на ½ просвета, при форсированном дыхании главные бронхи на ½ просвета.

УЗИ внутренних органов – протоковые изменения печени. Перетяжка ЖП в с/з.

Цитология мокроты – в мазке клетки мерцательного эпителия, с/я лейкоциты 2-3-4-5, альвеолярные макрофаги, ВК (-)

Назоцитограмма – многочисленные с/я лейкоциты, эпителиальные клетки

Бактериологический посев промывных вод – рост микрофлоры не выявлен

Рентгенография органов грудной клетки – на представленных рентгенограммах за период год – лобэктомия н/д правого легкого. Верхняя доля компенсаторно расширена. Усилен легочный рисунок диффузно, деформирована тень правого корня, структурная тень левого корня. Уплощен правый купол диафрагмы. Срединная тень обычно расположена.

Рентгенография придаточных пазух носа – обе гайморовы пазухи интенсивно затемнены. Лобные не развиты.

ЛОР–острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. Лимфоаденопатия.

Задание:

5) Напишите лечение

6) Распишите рекомендации после выписки данного больного

Задача № 4

10 лет. Из анамнеза: Девочка от I беременности, протекавшей без особенностей. Родилась в срок, с массой 2500,0 гр. Находилась на грудном вскармливании до 1 года. Привита по календарю. До 2 лет болела редко, затем частые ОРЗ, о. пневмония в 3 и 5 лет, отиты, гаймориты, краснуха, аппендектомия в 4 года.

С 01.08.00 – на учете в РПТД – туберкулез вн/грудных лимфатических узлов слева в фазе инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением язычковых сегментов слева. I гр. МБТ (-). Лимфоаденопатия. Получила основной курс лечения в стационаре в течение 13 месяцев с 07.00 по г.

В 09.01 г. осматривалась онкологом и была направлена в Красноярский краевой онкоцентр с подозрением на лимфогрануломатоз. После биопсии ЛГМ и туберкулез периферических л/у исключили.

В течение 2 месяцев – (10 – 11.01) – лечилась в краевой детской туб. больнице, где выставлен диагноз – Двусторонний туберкулез внутригрудных л/у трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп в фазе рассасывания и уплотнения. I гр. ВК (-).

На фоне проводимой терапии состояние улучшилось не значительно. Почти постоянно беспокоил кашель по утрам, плохой аппетит, в весе прибавляла плохо.

С 12.01. по 03.02 г. не лечилась.

В 03.02 г. – находилась на лечении РПТД. Затем в течение 1,5 лет в РПТД не обращалась. Неоднократно лечилась в стационаре республиканской больницы в детском отделении.

Последняя госпитализация в 04.05 г. – в детское отделение РПТД. С учетом сохраняющегося состояния больная направлена в ККБ № 1 в специализированное пульмонологическое отделение для уточнения диагноза и консультации в Краевой онкоцентр к онкологу. Диагноз при направлении: Suspicio. Хроническое обструктивное заболевание легких (дифференцироввать с саркоидозом, туберкулезом).

На момент поступления обращало на себя внимание:

Жалобы на постоянный влажный кашель, с гнойной мокротой, заложенность носа, слабость, недомогание, увеличение лимфатических узлов всех групп, одышку в покое.

При осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести, тяжесть обусловлена основным заболеванием, ДН, симптомами эндогенной интоксикации. Пониженного питания (физическое развитие соответствует возрасту 9 лет), подкожно-жировой слой отсутствует. Носовое дыхание затруднено за счет заложенности. В зеве гиперемия, зернистость задней стенки глотки. Грудная клетка бочкообразной формы. Аускультативно – на фоне ослабленного дыхания масса влажных и сухих хрипов, больше слева, признаки обструкции в нижних отделах, ЧД = 25 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см, селезенка + 7 см из- под края реберной дуги. Периферические л/у – пальпируются все группы, подвижные, паховые размером 3 х 3 см.

Задание:

1) О каком заболевании можно подумать

2) Чем определяется рациональный выбор антибиотика в лечении данного пациента (если он необходим)

За время нахождения в стационаре проведено обследование: Антропометрические данные – рост 142 см, вес – 26,2 кг (при выписке 24,8 кг). Клинический анализ крови (от ) – Нв 116 г/л, эр 3,5, тр 190, лейк 7,9, п 2, с 66, э 2, б 0, л 24, м 6, СОЭ 28 мм/ч. (от ) – Нв 120 г/л, эр 3,6, тр 216, лейк 4,9, п 1, с 54, э 2, б 0, л 36, м 7, СОЭ 27 мм/ч (от ) – Нв 124 г/л, эр 3,7, тр 220, лейк 5,2, п 1, с 53, э 1, б 0, л 41, м 4, СОЭ 20 мм/ч. Биохимический анализ крови (от ) Общий белок 76,8 ммоль/л, альбумины 54,7%, альфа 1 19 %, альфа %, бета 11,4%, гамма 14,2 % , АЛТ 7,4 ммоль/л, АСТ 21,5 ммоль/л, К 3,8, натрий 139, Са 2,26, сиаловые кислоты 2,97, сахар крови 5,09 ммоль/л, ЩФ 288. HbsAg (от 18.07.05) – отрицательно. RW (от ) – отрицательно. Группа крови – А II Rh +. Газы крови (от ) – РН 7,270, рСО2 55,5, рО2 31,5, SО2 51,8%. Общие иммуноглобулины (от ) – Ig A 2,9 г/л, Ig G 14 г/л, Ig M 0,9 г/л, ЦИК 194 ус. ед. Секреторный Ig A (от 16.06.05) – 3 мг/мл. Специфический Ig E – сенсибилизация – куриное яйцо. Общий анализ мочи (от ) – уд вес 1015, белок отрицательно, лейк 0-2-1, эп плоск 1-0-1 (от ) – уд вес 1008, белок отрицательно, лейк 0--1, эп плоск 0-2,соли мочевой кислоты +, бактерии + . Кал на я/г (от ) - прост, я/г не обнаруж. Спирография (от ) – ЖЕЛ 34,6 %, ОФВ1 – 30,9%, МОС 25 – 30,3%, МОС 50 – 19,4 % Иммунограмма (от ) – Т-лимфоциты 72%, CD 4 – 56%, CD 8 – 40%, Ig A 2,2 г/л, Ig G 17,5 г/л, Ig M 0,7 г/л, ЦИК 176 ус. ед., криоглобулины – положительно. ПЦР (от ) – Cl. Pneumoniae - отрицательно, Micoplasma pneumoniae отрицательно. Фибробронхоскопия – эндотрахеит, двусторонний умеренно выраженный эндобронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. ЧБЛ – взята биопсия из СДБ и НДБ справа в в/з и ср/з на мембранозной части небольшие участки гиперплазии (0,2-0,3 см). Гистологическое исследование – (от ) фрагменты слизистой бронха с густой воспалительной инфильтрацией из лимфоидных клеток, гистиоцитов, эозинофилов, эпителиоидных клеток, лейкоцитоз с преобладанием «малых» лимфоцитов и инфильтрацией эпителия. Данных за туберкулез и ЛГМ нет. ЭхоКГ – данных за ВПС нет, полости сердца не увеличены, сократительная способность миокарда ЛЖ сохранена. УЗИ внутренних органов (от ) – Гепатоспленомегалия, селезенка 12,8 х 5,1 см. ЭКГ – ритм синусовой аритмии, с ЧСС 67 – 100 в минуту. НБПНПГ. Цитология мокроты (от ) – в мазке клетки мерцательного эпителия, с/я лейкоциты 2-3-4-5, альвеолярные макрофаги, ВК (-). Назоцитограмма (от ) – многочисленные с/я лейкоциты, эпителиальные клетки. Бактериологический посев мокроты – Strep. Hamoliticus 10*7 – чувствительный к: бензилпенициллину, хлорамфениколу, устойчив: к ампициллину, гентамицину, эритромицину, цефаклору. Neisseria 10*6 . Рентгенография, томография органов грудной клетки – С 2000 года отмечается увеличение л/узлов средостения и корней, больше трахеобронхиальных. По томограммам отмечалось сужение крупных бронхов, в большей степени левого главного. Увеличение л/узлов носит генерализованный характер, при этом л/у средостения в динамике регрессировали, а проходимость левого главного бронха улучшилась. В настоящее время преобладают выраженные интерстициальные изменения в передних сегментах в/д и ср/ долей и в S 6 н/долей, с чередованием участков очаговых просветвлений за счет лобулярных вздутий и по видимому бронхоэктазов. На снимках от 04.05 г. – двусторонняя прикорневая пневмония, кистоподобная полость до 2,5 см с небольшим содержимым справа на фоне выраженной деформации и сетчатой перестройке рисунка с реакцией костальной и междолевой плевры. На снимке от – небольшая положительная динамика в сторону уменьшения инфильтративных изменений с сохранением грубых неоднородных интерстициальных изменений. С учетом подобной картины необходимо исключить саркоидоз. Изменения в легких возможно носят сочетанный характер, нельзя исключать врожденное недоразвитие крупных бронхов с хроническим текущим воспалительным процессом и тенденцией к нарастанию пневмосклеротических изменений с деформацией бронхиального дерева. Рентгенография придаточных пазух носа (от ) – с обеих сторон затемнены гайморовы пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Заключение: полисинусит. ЛОР - Хронический гиперпластический ринофарингит, хронический двусторонний гаймороэтмоидит, хронический дусторонний мезотимпанит, ремиссия.

Консультирована фтизиатром, онкологом. Патогистологическое исследование лимфатического узла (от ) – в присланном лимфатическом узле при изучении на уровне светового микроскопа с использованием рутинных покрасок определяется злокачественная лимфома – наиболее вероятно лимфома Леннерта, возможно развившаяся на фоне ангиоиммунобластной лимфаденопатии.

Задание:

3) Напишите план лечения

Больной выставлен Ds: Лимфома Леннерта. Вторичный хронический обструктивный деформирующий бронхит с пневмосклерозом с обеих сторон, обострение, ДН II ст. Лимфоаденопатия. Гепатоспленомегалия.

Соп.: Хронический гиперпластический ринофарингит, хронический двусторонний гаймороэтмоидит, хронический дусторонний мезотимпанит, ремиссия. НБПНПГ.

Задание:

4) Напишите рекомендации по дальнейшему ведению данного больного

Задача № 5

Больная Е, 16 лет. Поступила в детское пульмонологическое отделение ККБ № 1 с жалобами на постоянный кашель с гнойной мокротой. Периодически повышение температуры. Хрипоту в груди. Из анамнеза – От 2 беременности, ппротекавшей б/о, от 2 родов. С массой 3100 гр. Период новорожденности протекал благоприятно. Находилась на грудном вскармливании. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания – до 1 года ОРЗ, бронхит часто, пневмония. ТВС, вензаболевания отрицают. В 11 мес. перенесла тяжелую пневмонию слева. После этого повторные бронхиты, пневмонии. В 11 лет обследована в Республиканской больнице. Диагностирован хронический процесс. Деформирующий бронхит, бронхоэктазы в нижней доле слева. Обострения частые, лечится в условиях стационара, выписывается с хрипами, кашлем. При осмотре – состояние нарушено, кашель с гнойной мокротой, затрудненное дыхание. При физической нагрузке – одышка. Кожные покровы чистые, зев спокоен. Лимфотические узлы мелкие, подвижные. Грудная клетка в нижних отделах, больше слева деформирована. При сравнительной перкуссии коробочный звук. Дыхание слева несколько ослабленное, масса хрипов в нижней доле и язычковых сегментах. Сердечные тоны ритмичные, пульс 95 в минуту. Живот б/о. Проведено обследование – Рентгенография грудной клетки – картина деформирующего бронхита с пневмосклерозом и бронхоэктазами в нижних долях легких и верхней доле справа и язычковых сегментах верхней доли слева. Развернутый анализ крови – Нв 127 г/л, эритроциты – 3,7, лейкоциты 4,0, СОЭ 36 мм/ч, э 1, п 1, с 60, л 36, м 2. Ig А 3,2 г/л, Ig G 11,3 г/л, Ig М 1,7 г/л, ЦИК 187 у. е. Сиаловые кислоты - 2,5 ммоль/л. Цитология со слизистой носа – эпителиальные клетки, с/я, лейкоциты, макрофаги. Общий анализ мочи – без патологии. Кал на я/г – не обнаружены. Бак. посев мокроты – стаф. эпидермидис, гемолитический стрептококк. ФЬС – Двусторонний диффузный слабо выраженный эндобронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. СПГ – показатели функции вентиляции в пределах нормы.

Задание:

Поставьте диагноз

Составьте план лечения

Составьте план диспансерного наблюдения за больной

Задача № 6

Больной О, 14 лет. Поступил на обследование и уточнение диагноза.

Жалобы при поступлении - кашель, усиливающийся в холодную погоду, одышку при физический нагрузке, быстро проходящую.

Из анамнеза – с 4 лет бронхиты, пневмонии. Обострения 2-3 раза в год. В 2003 году в ККБ 1 выставлен диагноз – Аномалия развития, лобарная эмфизема в/доли правого легкого. Хронический бронхит, обострение.

16.08.04 – осмотрен з/о детской пульмонологии – Аномалия развития – агенезия в/долевого бронха справа, сопутствующий хронический бронхит справа в средней и нижней доле, вне обострения. Врожденный порок развития кистей – синдактилия 2 и 3 пальцев левой и правой кисти. От 1 родов доношенный, с пороком развития кистей. В 2004 году оперирован в ГДБ 20. При осмотре – состояние не нарушено, кашель редкий, больше нагрузочный. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослабленно больше в верхней доле справа. Единичные сухие хрипы на вдохе на вдохе в средней доле. Тоны ритмичные. Живот б/о.

Диагноз – Порок развития – агенезия в/долевого бронха, сопутствующий – хронический бронхит, деформирующий справа.

Задание:

Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза

Этиопатогенез заболевания

План лечения

План наблюдения за данным пациентом

Задача № 7

Больная Т, 15 лет. Цель госпитализации – переосвидетельствование для МСЭК. Вес при рождении – 2700, рост – 52 см. Беременность на фоне туберкулеза. От 2 беременности, 2 родов, в срок. На искусственном вскармливании.

До 5 лет – часто ОРВИ, бронхиты. Январь 97 – РОБ, рекомендовано обследование в условиях специализированного пульмонологического стационара. Находилась на лечении в детском пульмонологическом отделении ККБ № 1 с диагнозом – Хронический бронхит, деформирующий слева, ДН 0. Задержка физического развития. Кашель влажный, слизисто-гнойная мокрота, влажные хрипы слева. С 2 месячного возраста одышка, кашель с мокротой. Бронхография слева (октябрь 97) – деформация нижнедолевых бронхов, бронхоэктазов не выявлено. Сентябрь 98 – Обострение хронического бронхита, госпитализация в ККБ № 1. Санационная ФБС (санирована гнойная мокрота). Май 99 – Лечение в ГКБ № 20 - Муковисцидоз, легочная форма, ДЖВП. Потовый тест – хлориды пота – (норма 7,8 – 38) – 44,3 – 43,7. Копрограмма – жир нейтральный +++ .

В течение последнего года – 2 раза ОРВИ, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, временами принимает АЦЦ.

Февраль 02 – язва желудка, диффузный антральный гастрит.

Март 02 – Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией, обострение. ДЖВП по гипокинетическому типу.

Январь 03 – ККБ пульмонолог – рецидивирующий бронхит, ДН 0. В цитологии со слизистой носа – ед эозинофилы, 208 +, шерсть овцы +

Задание:

О каких заболеваниях можно подумать в данном случае

Какие диагностические методы необходимо провести для уточнения диагноза

Составьте план лечения

План диспансерного наблюдения за данным больным

Задача №8

15 лет. Находится в отделение детской пульмонологии для уточнения диагноза.

Из анамнеза: ребенок родился от I беременности, здоровых родителей. Закричал сразу, к груди приложен на 1 сутки. На 1 году 1 раз ОРВИ. С 1 года ОРВИ? с большим количеством гнойной мокроты. В 1 год 2 месяца – О бронхит (ампициллин). В 3 года - двусторонняя пневмония, ДН 1-2 (пенициллин, гентамицин). Приняла затяжное течение, длительно сохранялся влажный кашель. В 3 года – Обструктивный бронхит, находился на стационарном лечении (ампициллин, линкомицин, эуфиллин). В 4 года – острый бронхит, скарлатина. В 5 лет – острый бронхит, двусторонняя пневмония. ДН 2. В 6 лет - 2 раза рецидивирующий обструктивный бронхит - без эффекта от проводимой терапии. Направлен к пульмонологу

Проведено обследование –

Трахеобронхоскопия– диффузный слабовыраженный эндотрахеит. Двусторонний диффузный слабовыраженный эндобронхит с умеренно выраженной слизисто-гнойной гиперсекрецией. Прведена санация 0,9% NaCl.

Развернутый анализ крови – Нв 152 г/л, эр 4,5, тромбоциты 295, лейкоциты 7,1, СОЭ 5 мм/ч, э 5, п 2, с 62, м 5, л 26

Биохимический анализ крови ) – АЛТ 9,7, общий белок 79,5 ммоль/л

Анализ кала – я/г, простейшие не обнаружены

Общий анализ мочи – белок 0,049 г/л, лейкоциты 1-1-2, эритроциты изм. 2-0-0-1, эпителий перех. 2-0-1, соли оксалаты ед., слизь ++.

Рентгенография органов грудной клетки – Затемнения в легких не выявлено, легочный рисунок в прикорневых и нижних отделах деформирован. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие. Срединная тень без особенностей.

Осмотрен ЛОР врачом – Хронический гранулезный фарингит, обострение.

Спирография (от 30.12.04) – VC EX 80.1, VC IN 81.3, FVC 79.0, FEV 1 82.3, FEF, FEF, FEF, PEF 116.6. После пробы с сальбутамолом - VC EX 88.5, VC IN 82.5, FVC 87.3, FEV 1 89.6, FEF, FEF, FEF, PEF 119.4. Показатели функции вентиляции в норме. Проба отрицательная, прирост ОФВ 1 на 8,8 %.

Задание:

Выскажите предположение о возможных диагнозах

Распишите план обследования и лечения для данного больного

Какие еще обследования необходимы для уточнения диагноза (какие изменения вы ожидаете)

Задача № 9

Больная О, 15 лет. В отделение детской пульмонологии для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении - кашель, усиливающийся в холодную погоду, одышку при физический нагрузке, быстро проходящую.

Из анамнеза – с 4 лет бронхиты, пневмонии. Обострения 2-3 раза в год. В 2003 году в ККБ 1 выставлен диагноз – Аномалия развития, лобарная эмфизема в/доли правого легкого. Хронический бронхит, обострение.

16.08.04 – осмотрен з/о детской пульмонологии – Аномалия развития – агенезия в/долевого бронха справа, сопутствующий хронический бронхит справа в средней и нижней доле, вне обострения. Врожденный порок развития кистей – синдактилия 2 и 3 пальцев левой и правой кисти. От 1 родов доношенный, с пороком развития кистей. В 2004 году оперирован в ГДБ 20. При осмотре – состояние не нарушено, кашель редкий, больше нагрузочный. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Дыхание ослабленно больше в верхней доле справа. Единичные сухие хрипы на вдохе на вдохе в средней доле. Тоны ритмичные. Живот б/о.

Диагноз – Порок развития – агенезия в/долевого бронха, сопутствующий – хронический бронхит, деформирующий справа.

Задание:

Составьте план диагностических мероприятий для уточнения диагноза

Этиопатогенез заболевания

План лечения

План наблюдения за данным пациентом

Задача №10

Мальчик Е, 15 лет. Поступила в детское пульмонологическое отделение с жалобами на постоянный кашель с гнойной мокротой. Периодически повышение температуры. Хрипоту в груди.

Из анамнеза – от 2 беременности, протекавшей б/о, от 2 родов. Период новорожденности протекал благоприятно. Находилась на грудном вскармливании. Аллергоанамнез не отягощен. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания – до 1 года ОРЗ, бронхит часто, пневмония. В 11 мес. перенес тяжелую пневмонию слева. После этого повторные бронхиты, пневмонии. В 11 лет обследована в стационаре. Диагностирован хронический процесс. Деформирующий бронхит, бронхоэктазы в нижней доле слева. Обострения частые, лечится в условиях стационара, выписывается с хрипами, кашлем. При осмотре – состояние нарушено, кашель с гнойной мокротой, затрудненное дыхание. При физической нагрузке – одышка. Кожные покровы чистые, зев спокоен. Лимфотические узлы мелкие, подвижные. Грудная клетка в нижних отделах, больше слева деформирована. При сравнительной перкуссии коробочный звук. Дыхание слева несколько ослабленное, масса хрипов в нижней доле и язычковых сегментах. Сердечные тоны ритмичные, пульс 95 в минуту. Живот б/о. Проведено обследование – Рентгенография грудной клетки – картина деформирующего бронхита с пневмосклерозом и бронхоэктазами в нижних долях легких и верхней доле справа и язычковых сегментах верхней доли слева. Развернутый анализ крови – Нв 127 г/л, эритроциты – 3,7, лейкоциты 4,0, СОЭ 36 мм/ч, э 1, п 1, с 60, л 36, м 2. Ig А 3,2 г/л, Ig G 11,3 г/л, Ig М 1,7 г/л, ЦИК 187 у. е. Сиаловые кислоты - 2,5 ммоль/л. Цитология со слизистой носа – эпителиальные клетки, с/я, лейкоциты, макрофаги. Общий анализ мочи – без патологии. Кал на я/г – не обнаружены. Бак. посев мокроты – стаф. эпидермидис, гемолитический стрептококк. ФЬС – Двусторонний диффузный слабо выраженный эндобронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. СПГ – показатели функции вентиляции в пределах нормы.

Задание:

Поставьте диагноз

Составьте план лечения

Составьте план диспансерного наблюдения за больной

7. Список тем по УИРС предлагаемый кафедрой:

Инородные тела бронхов.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.

Постназальный Дрип-синдром.

Респираторные аллергозы.

Облитерирующий бронхиолит

8. Список литературы по теме занятия:

Обязательная

1. Шабалов, болезни: учебник: в 2 т. / .- СПб.: Питер, 2012

Дополнительная

1. Брезгунов, субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / .- М.: МИА, 2008

2. Бычковская, диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей : метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / , .- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка : учеб. пособие для самост. работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

4. Курек, по неотложным состояниям у детей / , .- М.: Медлит, 2008

5. Лильин, реабилитология : учеб. пособие / , .- М.: Медкнига, 2008

6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. .- М.: МИА, 2008

7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей : метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке : учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / , , [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. .- Ростов н/Д: Феникс, 2010

12. Терещенко, недостаточность у детей : учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / , .- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. БД Ebsco

5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)