НАСТОЯЩИМ ПРОСИМ Внести запись по лицевому счету зарегистрированного лица:

об обременении акций обязательством по их полной оплате

о снятии обременения акций обязательством по их полной оплате

зачислении акций, которые не были полностью оплачены в срок, на лицевой счет эмитента

ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, которому размещены (распределены при учреждении) не полностью оплаченные акции

№ л/с

Ф. И.О./Полное наименование

Наименование удостоверяющего документа:

серия

номер документа (регистрации)

дата выдачи (регистрации)

наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию)

ЦЕННЫЕ БУМАГИ:

Полное наименование эмитента

Вид ценных бумаг

акции

Категория (тип) ценных бумаг

обыкновенные

привилегированные

Государственный регистрационный номер

Количество не полностью оплаченных акций

штук

Решение (договор), на основании которого осуществлялось размещение (распределение при учреждении) не полностью оплаченных акций и в котором предусмотрен срок их полной оплаты:

Наименование документа:

№

от

«

»

г.

Должность, Ф. И.О., подпись уполномоченного лица эмитента

м. п.