Клиническая и экономическая эффективность стоматологических лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием

На правах рукописи

ЖДАНЮК

ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ ПЕРЕД ЗУБНЫМ ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

14.01.14 – стоматология

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. » МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, заведующий

доктор медицинских наук, профессор

Всероссийский центр экстремальной и радиационной медицины имени МЧС России, кафедра подготовки научных кадров и клинических специалистов института дополнительного профессионального образования «Экспертная медицина», заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится 16 сентября 2013г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.09 в на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ ( Санкт-Петербург, ).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Автореферат разослан «___»_________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Современное стоматологическое лечение относится к одному из самых массовых видов медицинских услуг. Оказание квалифицированной стоматологической помощи при дефектах зубных рядов невозможно без предварительной подготовки полости рта к зубному протезированию. В настоящее время приоритетной задачей здравоохранения является обеспечение качественного стоматологического пособия населению [, 2008; Алимский A. B., 2010; , 2012; Mesas A. E. et al., 2008]. Многие специалисты полагают, что успешное протезирование полости рта зависит не только от правильного выбора материалов и грамотного выполнения всех мероприятий по изготовлению ортопедических конструкций, но и от эффективной подготовки полости рта к зубному протезированию [, 2009].

В отечественной и зарубежной литературе значительное внимание уделяется анализу осложнений зубного протезирования и их профилактике. Современные публикации не представляют достаточных сведений о влиянии подготовительных мероприятий на эффективность зубного протезирования и, как следствие, на исходы стоматологической реабилитации при использовании различных методик общеоздоровительной терапевтической, хирургической, ортопедической специальной подготовки полости рта к зубному протезированию [, 2009; , 2010; , 2012; Turiell A. J., 2006; Millstein P. L., 2008]. Только в единичных литературных источниках рассматриваются вопросы о влиянии предпротезных подготовительных мероприятий на результаты лечения в гарантийные и отдаленные сроки пользования зубными протезами. Недостаточно изучены вопросы экономической эффективности влияния объёма подготовки к зубному протезированию на возникновение осложнений, а также на выживаемость традиционных и современных несъемных и съемных конструкций [ и соавт., 2009]. Учитывая, что стоматология является одной из высокотехнологичных служб системы здравоохранения, и имеет овеществленную форму труда, то становиться очевидным, что информация о влиянии объема предпротезной подготовки и уровня применяемых технологий на эффективность ортопедического лечения, крайне важна для совершенствования многих организационно-экономических аспектов в специальности [ и соавт., 2009; , 2010]. Актуальность вопроса определена социально-экономическими преобразованиями в здравоохранении, на основании которых необходимо обеспечить население страны доступными способами предоставления стоматологической помощи и соответствующим объемом финансирования. Результаты исследования необходимы для рациональной организации льготного лечения и зубного протезирования при условии экономии денежных ресурсов и сохранении эффективности стоматологической реабилитации.

Рассмотрению вышеуказанных вопросов и посвящено настоящее клиническое исследование.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области подготовки полости рта к зубному протезированию отечественных и зарубежных учёных [, 1974; , 2000; , 2004; , 2012; Ali R. W., Lie T., Skaug N., 1992; Mitchell D. A., Mitchеll L., 1999; Millstein P. L., 2008].

В работах изложены основные принципы подготовки полости рта к протезированию зубов и основные методики, применяемые для санации полости рта. Исследователями не в полной мере раскрыта роль влияния источников финансирования подготовительных мероприятий и ортопедического лечения на исход стоматологической реабилитации.

Цель исследования: Провести сравнительную клиническую и экономическую оценку эффективности мероприятий по подготовке полости рта к зубному протезированию традиционными и современными конструкциями протезов у пациентов, получивших медицинскую помощь за счет бюджетных средств и за плату.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность проведения санационных мероприятий по подготовке полости рта к изготовлению традиционных и современных конструкций зубных протезов в условиях государственной стоматологической поликлиники у пациентов, получающих медицинскую помощь за счет бюджетных средств и за плату.

2. Установить причины обусловившие необходимость переделки и реставрации зубных протезов в гарантийные сроки и определить роль и место подготовительных мероприятий в их возникновении.

3. Провести ретроспективную оценку состояния тканей периодонта опорных зубов и пародонта у пациентов с традиционными и современными конструкциями несъемных зубных протезов.

4. Определить временные затраты врача-стоматолога и рассчитать трудоёмкость лечебно-профилактических стоматологических мероприятий, необходимых для переделки и реставрации зубных протезов в гарантийные сроки пользования ими у пациентов, завершивших стоматологическую реабилитацию за счет средств бюджета и за плату.

5. Оценить экономическую целесообразность совершенствования комплекса подготовительных мероприятий в условиях государственной стоматологической поликлиники для пациентов, проходящих лечение за счет средств бюджета и за плату.

Научная новизна результатов исследования. В исследовании впервые проведена оценка эффективности проведения мероприятий по подготовке полости рта к протезированию традиционными и современными конструкциями несъемных и съемных зубных протезов у пациентов, получающих стоматологическую помощь за счет бюджетных средств и за плату. Выявлены дефекты подготовительных мероприятий и установлена частота их встречаемости в зависимости от вида и конструкции планируемых зубных протезов, а также вида финансирования медицинской помощи. Раскрыты особенности дефектов протезирования различными конструкциями зубных протезов в гарантийные сроки пользования ими с учетом неэффективно выполненных подготовительных мероприятий пред протезированием, с учетом источника финансирования стоматологических лечебно-профилактических мероприятий. На основании клинического и экономического исследования установлены существующие дефекты подготовки полости рта к протезированию и оценены экономические затраты на ремонт и реставрацию зубных протезов в гарантийный срок пользования ими, которые произошли из-за неэффективных подготовительных мероприятий. Представлена сравнительная оценке затрат рабочего времени, финансовых ресурсов и трудозатрат при неэффективных подготовительных мероприятиях перед протезированием зубов и затрат по переделке и реставрации зубных протезов из-за дефектов подготовительных мероприятий, а также с учетом вида, конструкции зубного протеза и источника финансирования медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основании проведенного клинического исследования выявлено неэффективное проведение подготовительных мероприятий у пациентов перед протезированием зубов, которые завершили санацию полости рта. Установлены основные дефекты подготовительных мероприятий перед протезированием и частота их встречаемости в зависимости от вида и конструкции зубного протеза, а также с учетом источника финансирования медицинской помощи. Определены причины реставрации и переделок зубных протезов в гарантийные сроки пользования ими из-за неэффективно выполненных подготовительных мероприятий, а также проведена сравнительная оценка временных и финансовых затрат на переделку и реставрацию различных видов и конструкций зубных протезов у пациентов, проходивших стоматологическое лечение за счет средств бюджета и за плату. Показана целесообразность применения современных методов протезирования зубов для пациентов, получающих стоматологическую помощь за счет бюджетных средств. Обоснована экономическая целесообразность проведения подготовительных мероприятий, на этапе подготовки к протезированию в полном объеме для профилактики возникновения осложнений протезирования в гарантийном сроке пользования зубными протезами. Уточнены обязанности заведующих стоматологическими отделениями по повышению эффективности подготовительных мероприятий перед протезированием, которые должны осуществляться в рамках внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение способов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, рентгенологических и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1.  При проведении подготовительных мероприятий пациентам перед зубным протезированием, санационные мероприятия выполняются неэффективно, особенно по лечению основных стоматологических заболеваний и проведению профессиональной гигиены полости рта.

2.  Дефекты подготовительных мероприятий приводят к необходимости реставраций зубных протезов и повторному протезированию в гарантийные сроки у пациентов, получивших стоматологическую помощь за счет средств бюджета и за плату.

3.  Проведение стоматологической подготовки полости рта к зубному протезированию в полном объеме экономически обосновано и существенно уменьшает потребность в реставрации зубных протезов или повторном протезировании в гарантийные сроки пользования ими.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа значительного объёма выборок обследованных пациентов и результатов выполненных разноплановых исследований.

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По теме диссертации опубликовано 32 научная работа, в том числе 7 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Внедрено 10 рационализаторских предложений. Получен патент на изобретение «Способ лечения пародонтита». Предложенный способ лечения пародонтита экспонировался на ХIII Международном салоне промышленной собственности (Москва, 2011) и решением Международного Жюри удостоен серебряной медали.

Материалы диссертации доложены на Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2010), на проходивших в Военно-медицинской академии имени итоговых научных конференциях слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2010, 2011), Международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования» (Санкт-Петербург, 2010), XVI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011), конференции «Зубоврачевание в России: история и современность» (Москва, 2011), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), Международном салоне промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2011),15-й, 16-й, 17-й и 18-й Международных научно-практических конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013).

Личное участие автора в исследовании. Основные результаты (планирование исследования, выбор и обоснование методик исследования, сбор, обработка, интерпретация данных, подготовка выводов и рекомендаций) получены лично автором, как и их анализ с применением современных методов статистической обработки.

Структура работы. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 190 источников (131 отечественных и 59 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 38 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На первом этапе клинического исследования оценивали эффективность проводимых подготовительных мероприятий перед протезированием зубов у 300 человек (105 мужчин и 195 женщин) в возрасте от 21 до 64 лет, которым была завершена подготовка полости рта к протезированию и выдана справка о санации. Эти пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1), в зависимости от планируемых конструкций зубных протезов (несъемные или съемные), технологии изготовления зубных протезов (современная или традиционная), а также с учетом источника финансирования протезирования (за счёт средств бюджета или за плату).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от вида планируемого протезирования и технологии изготовления зубных протезов

К зубным протезам, изготовленным традиционными методами, относили штампованные и комбинированные коронки, штамповано-паянные мостовидные протезы, а также съемные зубные протезы, изготовленные из акриловых пластмасс. К зубным протезам, изготовленным с применением современных технологий, относили цельнолитые и металлокерамические конструкции зубных протезов, а также бюгельные (опирающиеся) зубные протезы с замковой фиксацией и гибкие нейлоновые и безакриловые (Valplast и Acry-Free, Evolon Acry F711) съемные протезы. Осмотр пациентов производили с использованием стоматологического зеркала и зонда, специального градуированного пуговчатого зонда для оценки состояния тканей пародонта. Для объективной оценки эффективности подготовительных мероприятий перед протезированием зубов и состояния полости рта использовались следующие методики: индекс кровоточивости (ИК) [ВОЗ, 1977], проба Шиллера-Писарева, индекс гигиены полости рта (ИГ) по методике и (1971), йодное число по Свракову, определение наличия и глубины пародонтальных карманов с помощью специального градуированного в миллиметрах пародонтологического зонда, определение степени подвижности зубов по методике Д. А Энтина (1934), индексов КПИ [, 1988], РМА [Parma С., 1960], пародонтальный индекс (ПИ) [Russel A. L., 1956].

На втором этапе клинического исследования устанавливали причины обусловившие необходимость переделки и реставрации зубных протезов в гарантийные сроки (12 месяцев) и определяли роль и место подготовительных мероприятий в их возникновении. Для этого было проведено динамическое наблюдение и обследование в течение 12 месяцев 300 человек (127 мужчин и 173 женщины) в возрасте от 22 до 63 лет, которые завершили протезирование зубов. Эти пациенты, в зависимости от изготовленных им конструкций зубных протезов (несъемные или съемные), технологии изготовления зубных протезов (современная или традиционная), а также с учетом источника финансирования протезирования (за счёт средств бюджета или за плату), также были разделены на 4 группы (табл. 2).

Пациентам, которым были изготовлены несъемные традиционные и современные конструкции зубных протезов (1-ая и 2-ая группы), дополнительно оценивали состояние тканей периодонта опорных зубов и пародонта с применением рентгенологического обследования.

На третьем этапе исследования определяли временные затраты врачей-стоматологов и трудоёмкость стоматологических лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для переделки и реставрации зубных протезов, также оценивали экономическую целесообразность совершенствования подготовительных мероприятий перед протезированием зубов. Анализу подверглись клинические случаи, когда у пациентов в гарантийные сроки пользования зубными протезами развились осложнения протезирования, что потребовало для их устранения проведения дополнительных санационных мероприятий, а также переделки или реставрации протезов.

Таблица 2

Распределение пациентов по группам в зависимости от конструкции и технологии изготовления зубных протезов

При проведении данного раздела исследования анализировались первичная медицинская документация и бухгалтерские документы. Определение экономической эффективности рациональных подготовительных мероприятий проводили по результатам расчета материалоемкости и трудоемкости санационных и протезных мероприятий. Для расчета трудоемкости использовался метод хронометража продолжительности работы врача и зубного техника, времени эксплуатации оборудования, аппаратуры и инструментария. Хронометраж рабочего времени и расчет УЕТ проводили согласно приказу МЗ РФ «Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» от 01.01.2001г. № 000. Расчет стоимости стоматологической услуги проводили в соответствии с приказом МЗ РФ «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг» от 01.01.2001г. №01-23/4-10, которая была реализована в условиях государственной стоматологической поликлиники в тарифах на стоматологическую медицинскую помощь, оказываемой в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования с 01.06.2010г. по 31.12.2010г., утвержденных тарифной комиссией по ОМС СПб от 01.01.2001г.

Полученные в ходе исследования показатели вносили в базу данных, созданную в программе Microsoft Access. Экономический анализ и статистическую обработку произвели с применением программы Statistica for Windows версии 7.0. При этом применяли методику определения числовых характеристик переменных; сравнение двух независимых выборок и многофакторный корреляционный анализ. При статистической обработке полученных результатов использовали стандартизацию показателей, оценивали относительную интенсивность явлений и показатели динамических рядов, определяли достоверность результатов. Достоверным признавалось различие при критерии достоверности (t) не менее 2, что соответствует безошибочному прогнозу в 95,5% и вероятности ошибки не более 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе первого этапа работы установили, что после завершения подготовительных мероприятий нуждавшимся в протезировании несъёмными протезами за счёт бюджетных средств (1-ая группа) долечивание неосложненного кариеса требовалось в 13,3% случаев, лечение некариозных поражений твердых тканей зубов в 8%, гиперестезии – в 10%, а в лечении пульпита и периодонтита нуждались соответственно 10,7% и 16% пациентов (рис. 1а). Пятерым пациентам из 75 (6,7%) было необходимо выполнение хирургических зубосохраняющих операций по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, а другим пятерым пациентам (6,7%) требовалось удаление экзостозов. В лечении вялотекущего альвеолита, возникшего после удаления зубов по поводу пародонтита или хронического периодонтита, в этой группе нуждалось 3 человека (4%) и 4 человека (5,3%) требовалось лечение патологии слизистой оболочки протезного поля по поводу красного плоского лишая, лейкоплакии и хронической трещины красной каймы нижней губы. При анализе состояния тканей пародонта после завершения подготовительных мероприятий у пациентов, нуждающихся в изготовлении несъёмных конструкций зубных протезов установили, что не зависимо от системы подготовки полости рта к протезированию (за счёт бюджетных средств или за плату), эти пациенты нуждались в дополнительном проведении пародонтологических лечебно-профилактических мероприятий. Так, среди пациентов проходивших санацию за счёт бюджетных средств (1-ая группа) диагностированы положительные пробы: Шиллера-Писарева у 55 человек (73,3%), Айнамо – у 56 человек (74,7%), у 10 человек (13,3%) выявлены симптомы гиперестезии твердых тканей зубов. Пародонтальные карманы глубиной до 5 мм определялись у 19 человек (25,3%), а глубиной более 5 мм – у 8 человек (10,6%), при этом патологическая подвижность естественных зубов I-II степени диагностирована лишь у 10 человек (13,3%). У 35 человек (46,6%) на зубах определялись мягкий зубной налёт или отложения зубного камня, а индекс гигиены Фёдорова-Володкиной составил 1,95±0,05 усл. ед. Индекс Леуса КПУ в этой группе пациентов составил 3,49±0,20, что говорит о тяжелой степени течения у них воспалительных заболеваний пародонта.

При обследовании пациентов проходивших подготовительные мероприятия за плату и нуждавшихся также в изготовлении несъёмных зубных протезов (2-ая группа), но более современной конструкции (металлокерамика, цельнолитые протезы) установили, что после завершения у них подготовительных мероприятий в долечивании неосложненного кариеса нуждались 6,7% человек, в лечение некариозных поражений твердых тканей зубов – 5,3% человек, гиперестезии – 3% человек, а в лечении пульпита и периодонтита нуждались соответственно 4% и 12% пациентов. Трём пациентам из 75 (4%) было необходимо выполнение хирургических зубосохраняющих операций по поводу хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции, двум пациентам (2,7%) удаление экзостозов. В лечении альвеолита в этой группе нуждался 1 человек (1,3%) и 2 человека (2,7%) нуждались в терапии патологии слизистой оболочки протезного поля по поводу афтозного стоматита и хронической трещины красной каймы нижней губы.

Среди пациентов проходивших санацию и подготовительные мероприятия перед протезированием зубов за плату (2-ая группа) также были диагностированы воспалительные заболевания пародонта (рис. 1а). Вместе с этим, у этих пациентов патологические процессы в основном были в стадии ремиссии и протекали менее интенсивно, чем в предыдущей группе обследуемых пациентов. Так, у них диагностированы положительные пробы: Шиллера-Писарева у 31 человека (41,3%), Айнамо – у 27 человек (36%), у 3 человек (4%) выявлена гиперестезия твердых тканей зубов. Пародонтальные карманы глубиной до 5 мм определялись у 17 человек (22,6%) и не диагностировано пародонтальных карманов глубиной более 5 мм. Патологическая подвижность естественных зубов I-II степени выявлена у лишь у 5 человек (6,7%). У 6 человек (8%) на зубах определялись мягкий зубной налёт или отложения зубного камня, а индекс гигиены Фёдорова-Володкиной составил 1,54±0,09 усл. ед. Показатель индекса КПУ в этой группе пациентов был ниже и составил 2,26±0,17 усл. ед., что говорит о средней степени тяжести течения у них хронических воспалительных заболеваний пародонта.

При оценке состояния твёрдых и периапикальных тканей зубов, слизистой оболочки протезного ложа у пациентов завершивших подготовительные мероприятия перед съёмным зубным протезированием установили, что независимо от обследуемой группы людей, которым стоматологи проводили лечебно-профилактические мероприятия за счёт бюджетных средств (3-я группа) или за плату (4-ая группа), большинство из них не были санированы и также нуждались в завершении мероприятий по лечению основных заболеваний полости рта (рис. 1б). Среди пациентов 3-ей группы, проходивших лечение за счет бюджетных средств, в лечении кариеса нуждалось 14,6% пациентов, в лечении некариозных поражений твердых тканей зубов 12,2% человек, в терапии гиперестезии – 19,5% человек. В консервативном лечении осложненного кариеса нуждалось 17,1%, в том числе в лечении пульпита – 7,3%, в лечении периодонтита – 9,8% человек, в лечении патологии слизистой оболочки тканей протезного ложа – 2 человека (4,8%). В завершении хирургической санации полости рта нуждалось 10 человек (24,3%), а именно: в зубосохраняющих операциях на периодонте – 3 человека (7,3%), в удалении экзостозов – 5 человек (12,2%), в лечении воспалительного процесса альвеолы челюсти в области удаленного зуба – 2 человека (4,8%). Изучения состояния тканей пародонта у пациентов с вторичной частичной адентией и проходивших санацию за счёт бюджетных средств (3-я группа) для подготовки полости рта к изготовлению различных конструкций съёмных зубных протезов показало, что у них выявлены наибольшие дефекты в проведении оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий в период подготовки полости рта к протезированию. У этих пациентов диагностированы положительные пробы: Шиллера-Писарева у 39 человек (95,1%), Айнамо – у 27 человек (65,9%), у 16 человек (39%) выявлены симптомы гиперестезии твердых тканей зубов. Пародонтальные карманы глубиной до 5 мм определялись у 9 человек (21,9%), а глубиной более 5 мм – у 6 человек (14,6%), при этом патологическая подвижность естественных зубов I-II степени диагностирована у 16 человек (39%). У 35 человек (85,4%) на зубах определялись мягкий зубной налёт или отложения зубного камня, а индекс гигиены Фёдорова-Володкиной составил 2,05±0,06 усл. ед. Индекс КПУ в этой группе пациентов составил 3,88±0,14, что подтверждает тяжелое течение у них воспалительных заболеваний пародонта.

Среди пациентов проходивших стоматологическое подготовительное лечение перед протезированием зубов за плату (4-ая группа) в долечивании кариеса нуждалось 4,5% пациентов, в лечении некариозных поражений твердых тканей зубов 3% человек, в терапии гиперестезии – 3% человек. В консервативном лечении осложненного кариеса нуждалось 6% человек, в том числе в лечении пульпита – 3%, в лечении периодонтита – 3%, в лечении патологии слизистой оболочки тканей протезного ложа – 1 человек (1,5%). В завершении хирургической санации полости рта нуждалось 3 человека (4,5%), а именно: в зубосохраняющих операциях на периодонте – 1 человек (1,5%), в удалении экзостозов – 1 человек (1,5%), в лечении воспалительного процесса альвеолы челюсти в области удаленного зуба – 1 человек (1,5%). Среди пациентов 4-ой группы также были диагностированы воспалительные заболевания пародонта (рис. 1б). Вместе с этим, у пациентов отмечено несколько лучшее качество лечебных и профилактических мероприятий при подготовке полости рта к протезированию, в том числе и профессиональной гигиены полости рта. Однако, в данной группе пациентов также имели место дефекты работы врача-пародонтолога. Так, у пациентов этой группы диагностированы положительные пробы: Шиллера-Писарева у 56 человек (84,8%), Айнамо – у 55 человек (83,3%), у 7 человек (10,6%) выявлена гиперестезия твердых тканей зубов. Пародонтальные карманы глубиной до 5 мм определялись у 9 человек (13,6%), пародонтальных карманов глубиной более 5 мм – у 7 человек (10,6%). Патологическая подвижность естественных зубов I-II степени выявлена у лишь у 5 человек (7,6%). У 19 человек (28,8%) на зубах определялись мягкий зубной налёт или отложения зубного камня, а индекс гигиены Фёдорова-Володкиной составил 1,86±0,05 усл. ед. Показатель индекса КПУ в этой группе пациентов был ниже и составил 3,17±0,12 усл. ед., что говорит о тяжелой степени тяжести течения у них хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Анализ качества подготовительных терапевтических, хирургических и пародонтологических мероприятий перед протезированием выявил недостатки в лечебно-профилактической работе как в группе пациентов проходящих лечение за счёт бюджетных средств, так и в группе пациентов получающих стоматологическое лечение за плату. Это говорит о дефектах оказания санационных стоматологических мероприятий и недостаточном внимании врачей-стоматологов к эффективности и качеству оказанной медицинской лечебно-профилактической помощи при подготовительных мероприятиях перед протезированием зубов, особенно при проведении мероприятий профессиональной гигиены полости рта и хирургических методах лечения воспалительных заболеваний пародонта.

По завершению гарантированного срока пользования зубными протезами у некоторых пациентов возникли осложнения зубного протезирования, которые приводили к реставрации или переделке зубных протезов. В этих случаях изучались причины возникновения данных осложнений. Осложнениями протезирования, обусловленными дефектами ПМ у пациентов с несъемными зубными протезами считали: рецессию десны; расцементировки зубных протезов; воспаление пульпы опорного зуба; обострение очагов периапикальной инфекции при неадекватной эндодонтической пломбировке корневых каналов опорных зубов (рис. 2а). Среди осложнений съемного зубного протезирования, обусловленных дефектами ПМ, считали: неудовлетворительную фиксацию и стабилизацию протезов из-за несоответствия формы их базиса тканям протезного ложа; трещины и переломы протезов, а также выпадение искусственных зубов из базиса протеза (рис. 2б).

а)	%	1. Рецессия десны 2. Возникновение кариеса 3. Воспаление пульпы опорного зуба 4. Очаги периапикальной инфекции 5. Патологическая подвижность опорных зубов 6. Переломы литья мостовидного протеза 7. Расцементировки и нарушение фиксации 8. Заболевания краевого пародонта 9. Непереносимость к материалам зубного протеза 10. Стирание зубов – антагонистов 11. Пролежни в области тела мостовидного протеза 12. Сколы облицовки и др. механические повреждения
б)	%	1. Пародонтиты 2. Протезные стоматиты 3. Неудовлетворительная фиксация и стабилизация 4. Нарушение границ протеза 5. Несоответствие базиса протеза тканям протезного ложа 6. Трещины и переломы протеза 7. Снижение межальвеолярного расстояния 8. Непереносимость к материалам изготовления протеза
Рис. 2. Частота осложнений, возникших в гарантийные сроки пользования несъемными (а) и съемными (б) зубными протезами по группам исследования

Причинами, обусловившими необходимость переделки и реставрации протезов в гарантийные сроки пользования, являлись для несъемных протезов: рецессия десневого края в 9,3% для традиционных, и в 6,7% случаев для современных конструкций; расцементировка зубных протезов – в 5,3% для традиционных и 2,6% для современных конструкций; воспаление пульпы опорного зуба – в 5,3% для традиционных и в 4% случаев для современных конструкций; обострение очагов периапикальной инфекции — в 8 % и в 5,3 % случаев соответственно; и гальванизм, обнаруженный нами у пациентов только с традиционными протезами — в 1,3 % случаев. Причинами переделки и реставрации для съемных протезов в гарантийном сроке явились: неудовлетворительная фиксация и стабилизация протезов из-за несоответствия формы их базиса тканям протезного ложа — в 10,7 % для традиционных и 4 % случаев для современных протезов, а также наличие трещин и переломов базисов только традиционных протезов — в 2,6 % случаев. Дефекты подготовительных мероприятий являются причиной осложнений протезирования несъемными и съемными зубными протезами в гарантийные сроки пользования ими в 32,8% и в 17,5% случаев соответственно, и обусловливают необходимость в их реставрации или переделке как у пациентов, получавших стоматологическую помощь за счет бюджета, так и за плату.

Изучение непосредственных результатов протезирования несъемными и съемными современными и традиционными зубными протезами показало, что выбор конструкций зубных протезов в ряде случаев осуществлялся, исходя из вида финансирования пациента, часто без учета клинических особенностей жевательного аппарата, что, безусловно, влияло на исходы стоматологического лечения и его прогноз, а также определяло объем и методики осуществления ПМ.

Ретроспективная оценка состояния периодонта и пародонта зубов у пациентов, пользующихся различными конструкциями несъемных зубных протезов показала, что в качестве опорных зубов использовали как интактные зубы, так и зубы с качественно запломбированными корневыми каналами, и зубы с частично обтурированными каналами при отсутствии периапикальных воспалительных процессов. Эндодонтическое лечение в рамках ПМ, осуществляемое за счет собственных средств пациентов позволяло проводить лечение в большем объеме и с применением более совершенных методик и материалов, что определяло более благоприятный прогноз в гарантийные сроки пользования зубными протезами.

Независимо от вида оказываемой помощи имелась неблагоприятная тенденция в эффективности пародонтологической подготовки пациентов, что связано с недостаточным проведением как профессиональной гигиены полости рта, так и лечебно-профилактических мероприятий при патологии пародонта, в том числе и хирургических. Ухудшение течения пародонтальных заболеваний чаше встречается при использовании различных традиционных конструкций несъемных зубных протезов из нержавеющей стали, что обусловлено не столько врачебными ошибками, сколько с особенностями технологии их изготовления (табл. 3). Поэтому при бюджетном оказании стоматологической помощи следует шире использовать современные технологии изготовления несъемных зубных протезов, что существенно улучшает результаты стоматологической реабилитации пациентов в гарантийный период пользования несъемными зубными протезами.

Таблица 3

Состояние тканей пародонта у пациентов при использовании разных
технологий изготовления несъемных зубных протезов

Для определения затрат времени врача-стоматолога, трудоёмкости лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для завершения санации, переделки и реставрации зубных протезов, а также экономической целесообразности совершенствования ПМ выбирались для анализа те клинические случаи, в которых возникли осложнения протезирования в гарантийные сроки. Для устранения осложнений зубного протезирования из-за неэффективных ПМ потребовались завершение санационных мероприятий, переделка и реставрация имеющихся у пациентов протезов.

В этих случаях проведена сравнительная экономическая оценка мероприятий по подготовке полости рта к протезированию и мероприятий по реставрации или переделке протезов. Исходя из объема и структуры осложненного зубного протезирования, рассчитывались затраты на необходимые лечебно-профилактические мероприятия и затраты на реставрацию или повторное производство зубных протезов. Все манипуляции оценивались по стандартным методикам в условных единицах труда, денежных единицах, а также учитывались временные трудозатраты.

Проведенная экономическая оценка мероприятий по реставрации и переделке протезов из-за дефектов, допущенных в период подготовки полости рта к протезированию, показала, что возникновение осложнений в гарантийные сроки и последующее их устранение требуют дополнительных затрат рабочего времени врачей-стоматологов различного профиля и зубных техников. Это влечет за собой экономические убытки лечебно-профилактического учреждения, которые неизбежны из-за необходимости дополнительного обследования, лечения и повторного протезирования пациентов в гарантийные сроки пользования протезами.

В ходе третьего этапа исследования было установлено, что из-за неэффективности подготовительных мероприятий затраты времени врача-стоматолога и трудоёмкость лечебно-подготовительных мероприятий по завершению санации полости рта, ремонту и повторному изготовлению зубных протезов у пациентов, проходящих стоматологическую реабилитацию за счёт средств бюджета, составляет при несъёмном протезировании (1-ая группа пациентов) 15,71±0,76 УЕТ и 314,3±12,0 мин., при изготовлении съемных протезов (3-ая группа пациентов) – 8,85±0,38 УЕТ и 117,1±7,5 мин.; а у пациентов, проходящих стоматологическую реабилитацию за плату: при несъёмном протезировании (2-ая группа) 4044,2±162,9 УЕТ и 80884,0±1,52 мин., а при съёмном протезировании (4-ая группа исследования) – 7,90±0,33 УЕТ и 158±5,6 мин. Анализ экономической составляющей, необходимой для завершения санационных мероприятий, реставрации или ремонту протезов, показал, что совершенствование комплекса подготовительных мероприятий перед зубным протезированием экономически целесообразно. Было установлено, что стоимость затрат по завершению санации полости рта, ремонту и переделке зубных протезов составила в группе пациентов, проходящих стоматологическое лечение за счет средств бюджета при изготовлении несъёмных зубных протезов 1-ая группа)– 9454,4±375,3 руб.; при изготовлении съёмных зубных протезов (3-я группа) – 8366,8±352,3 руб., а у пациентов, проходящих стоматологическое лечение за плату при изготовлении несъёмных зубных протезов (2-ая группа) – 25956,7±945,8 руб.; при изготовлении съёмных зубных протезов (4-ая группа) – 30793,6±1372,1 руб.

На этапе проведения ПМ, врачам-стоматологам необходимо более внимательно осуществлять санационные мероприятия по подготовке органов и тканей полости рта к ортопедическому стоматологическому лечению. Особенно это касается соблюдения сроков начала зубного протезирования после множественного удаления зубов, а также объективной оценки состояния пародонта опорных зубов при использовании их для кламмерной или замковой фиксации. Среди людей пожилого и старого возраста необходимо выделять группу риска по возникновению непереносимости зубных протезов и проводить дополнительное аллергологическое обследование их на этапе подготовки к протезированию. Выбор конструкционных материалов следует осуществлять с учетом возраста пациента, соматического и стоматологического статуса, а также с учетом рекомендаций врачей-интернистов. Вследствие неэффективного исполнения ПМ в ряде случаев возникает необходимость в проведении повторных более расширенных стоматологических лечебно-профилактических мероприятий, а также в переделке или реставрации имеющихся у пациентов зубных протезов. Таким образом, улучшение эффективности санационных и подготовительных мероприятий экономически целесообразно и оправдано.

ВЫВОДЫ

1. Подготовительные мероприятия перед протезированием зубов выполняются не всегда эффективно, как у пациентов, получающих стоматологическую помощь за счет бюджетных средств, так и за плату. После завершения подготовки полости рта к протезированию и получения справки о санации, не все пациенты, получающие медицинскую помощь за счет средств бюджета и за плату, были санированы в полном объёме и нуждались в завершении мероприятий по лечению основных стоматологических заболеваний и проведению профессиональной гигиены, а именно: в лечении кариеса (в 13,3% и 6,6%) и его осложнений (в 26,7% и 16%), некариозных поражений зубов (в 8% и 5,3%) и лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта (в 5,3% и 2,7% случаев соответственно).

2. Причинами, обусловившими необходимость переделки и реставрации протезов в гарантийные сроки пользования, являлись для несъемных протезов: рецессия десневого края в 9,3% для традиционных, и в 6,7% случаев для современных конструкций; расцементировка зубных протезов – в 5,3% для традиционных и 2,6% для современных конструкций; воспаление пульпы опорного зуба – в 5,3% для традиционных и в 4% случаев для современных конструкций; обострение очагов периапикальной инфекции — в 8% и в 5,3% случаев соответственно; и гальванизм, обнаруженный нами у пациентов только с традиционными протезами — в 1,3% случаев. Причинами переделки и реставрации съемных протезов в гарантийном сроке явились: неудовлетворительная фиксация и стабилизация протезов из-за несоответствия формы их базиса тканям протезного ложа — в 10,7% для традиционных и 4% случаев для современных протезов, а также наличие трещин и переломов базиса традиционных протезов — в 2,6% случаев. Дефекты подготовительных мероприятий являются причиной осложнений протезирования несъемными и съемными зубными протезами в гарантийные сроки пользования ими в 28,9% и в 17,5% случаев соответственно, и обусловливают необходимость в их реставрации или переделке как у пациентов, получавших стоматологическую помощь за счет бюджета, так и за плату.

3. Ретроспективная оценка состояния периодонта опорных зубов и пародонта по окончании гарантийного срока у пациентов, пользующихся несъемными зубными протезами показала, что воспалительные изменения в периодонте выявлялись при традиционной технологии изготовления конструкций в 88,6% случаев, при современной технологии в 71,5% случаев, а хронические воспалительные заболевания пародонта при традиционной технологии изготовления конструкций в 80% случаев, при современной технологии в 76,7% случаев соответственно. Традиционные несъемные конструкции в гарантийные сроки наблюдения, неблагоприятно влияли на ткани пародонта, обусловливая развитие и дальнейшее прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта и рецессии десны.

4. Из-за неэффективности подготовительных мероприятий затраты времени врача-стоматолога и трудоёмкость лечебно-подготовительных мероприятий по завершению санации полости рта, ремонту и повторному изготовлению зубных протезов в расчете на одного пациента, проходящего стоматологическую реабилитацию за счёт средств бюджета составляет при несъёмном протезировании 15,71±0,76 УЕТ и 314,3±12,0 мин., при изготовлении съемных протезов – 8366,8±352,3 УЕТ и 117,1±7,5 мин.; в расчёте на одного пациента, проходящего стоматологическую реабилитацию за плату: при несъёмном протезировании 53,9±0,3 УЕТ и 1078±0,52 мин., а при съёмном протезировании – 7,9±0,33 УЕТ и 158±5,6 мин.

5. Совершенствование комплекса подготовительных мероприятий по санации полости рта перед зубным протезированием экономически целесообразно, так как стоимость затрат по завершению санации полости рта, ремонту и переделке зубных протезов составила в расчете на одного пациента, проходящего стоматологическое лечение за счет средств бюджета при изготовлении несъёмных зубных протезов – 9454,4±375,3 руб.; при изготовлении съёмных зубных протезов – 8366,8±352,3 руб., а в расчете на одного пациента, проходящего стоматологическое лечение за плату при изготовлении несъёмных зубных протезов – 25956,7±945,8 руб.; при изготовлении съёмных зубных протезов – 30793,6±1372,1 руб.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкая эффективность санационных подготовительных мероприятий существенно увеличивает потребность в реставрации зубных протезов или повторном протезировании в гарантийные сроки пользования ими, что необходимо учитывать руководству муниципальной стоматологической поликлиники при текущем планировании объемов ортопедической стоматологической помощи населению, получающему ее за счет бюджетных средств или за плату.

2. Для повышения эффективности лечебно-профилактической работы у пациентов перед зубным протезированием требуется проведение контролирующих мероприятий за их качеством, что необходимо осуществлять в рамках внутриведомственного контроля качества медицинской помощи и возложить на заведующих стоматологическими отделениями муниципальных поликлиник.

3. При оказании стоматологической ортопедической помощи пациентам за счет средств бюджета, следует в большем объеме использовать современные технологии при изготовлении несъемных и съемных зубных протезов, что существенно улучшит результаты зубного протезирования и сократит количество переделок и реставраций протезов в гарантийные сроки их использования.

4. При подготовке к протезированию традиционными несъемными конструкциями, а также эстетическими современными конструкциями несъемных зубных протезов, необходимо осуществлять депульпирование опорных зубов, которое рекомендуется проводить в соответствии с показаниями и протоколами при использовании современных методов эндодонтического лечения.

5. Для уменьшения количества починок и переделок съемных зубных протезов в гарантийные сроки пользования ими необходимо строго соблюдать требования по срокам начала зубного протезирования после окончания хирургической подготовки полости рта, которые должны быть не менее 1–2 месяцев после последней операции удаления зуба.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в исследовании корреляционных взаимосвязей частоты и структуры осложнений зубного протезирования с общесанационными и специальными подготовительными мероприятиями, а также уточнение роли диспансерного патронажа за пациентами с зубными протезами, в профилактике осложнений зубного протезирования в гарантийные и отдаленные сроки наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданюк оценка отдаленных результатов ортопедического лечения / // Современные проблемы стоматологии: пути решения. – СПб., 2008. – С.51–55.

2. Жданюк эндодонтического лечения при использовании различных конструкций несъемных протезов / И. ВЖданюк., , // Новые технологии в стоматологии: ХV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2010. – С. 79–80.

3. Жданюк оценки эффективности эндодонтического лечения / И. В Жданюк // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. – СПб.: ВМедА, 2010. – Вып. 41. – С. 43–44.

4. Цимбалистов оценка состояния периодонта опорных зубов под несъемными протезами / , , // Эндодонтия Today – 2010. – № 2. – С. 33–36.

5. Цимбалистов оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях слизистой оболочки полости рта / , , // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. – СПб.: ВМедА, 2010. – Вып. 41. – С. 131–132.

6. Жданюк качества выполнения мероприятий по подготовке полости рта к протезированию/ , // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. – СПб.: ВМедА, 2010. – С. 58–59.

7. Жданюк комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита/ , , // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. Труды всеармейской научно-практической конференции. – СПб., 2010. – С. 223.

8. Жданюк ретроспективной оценки состояния пародонта при зубном протезировании / , , // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации. Труды всеармейской научно-практической конференции. – СПб., 2010. – С. 226.

9. Жданюк аспекты специальной ортопедической подготовки полости рта к протезированию / , // IV Всероссийская конференция «История стоматологии». Чтения, посвященные памяти профессора . – М.: МГМСУ, 2010. – С. 66.

10. Цимбалистов качества санационной работы врачей-стоматологов пред зубным протезированием пациентов в системе обязательного медицинского страхования и за плату / , , // Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования. – СПб., 2010. – С. 144–147.

11. Цимбалистов периодонта опорных зубов под несъемными протезами в отдаленные сроки / , , // IV научно-практическая конференция с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии». – СПб., 2010. – С. 180–182.

12. Цимбалистов оценки периапикальных тканей опорных зубов / , , // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – Вып. 42. – С. 162–163.

13. Цимбалистов оценка состояния пародонта при ортопедическом лечении несъемными зубными протезами / , , // Пародонтология. – 2011. – № 4(57). – С. 46–49.

14. Цимбалистов экономическая оценка мероприятий по подготовке органов и тканей полости рта к протезированию / , , // Экология и развитие общества. – СПб.: 2011. – № 3. – 4(2). – С. 91–92.

15. Цимбалистов эффективности лечения патологии пародонта перед протезированием зубов / , , // Пародонтология. – 2011. – № 4(57). – С. 50–53.

16. Балин методы замещения дефектов костной ткани в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / , , // XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». – М.: 2011. – С. 31–32.

17. Цимбалистов подготовительных мероприятий в возникновении дефектов протезирования съёмными зубными протезами / , , // Институт стоматологии. – 2011. – № 1(50). – С. 49–50.

18. Рыжак полости рта в пожилом возрасте / , , // XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». – М.: 2011. – С. 67–68.

19. Цимбалистов экономическая оценка мероприятий по подготовке полости рта к протезированию несъемными зубными протезами и их переделке и реставрации в гарантийные сроки из-за дефектов санационной работы / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1(33). – С. 154–161.

20. Емгахов обоснование применения различных конструкционных базисных материалов в геронтостоматологии / , , // XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». – М.: 2011. – С. 41.

21. Цимбалистов эффективности подготовительных мероприятий перед протезированием зубов / , , // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. – СПб.: ВМА, 2011. – С. 132–133.

22. О повышении качества стоматологической реабилитации больных пожилого и старческого возраста / , // XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни». – М.: 2011. – С. 45–47.

23. Цимбалистов санационной работы врачей-стоматологов на этапе подготовки пациента к ортопедическому лечению / , , // XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2011. – С.191–192.

24. Цимбалистов экономическая оценка эффективности мероприятий по подготовке полости рта к протезированию съемными зубными протезами / , , // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. – 2012. – Вып. 3. – С. 153–160.

25. Цимбалистов экономическая оценка стоимости стандартных услуг при подготовке полости рта к протезированию и реставрационных работ в гарантийные сроки использования протезов / , ,

// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2012. – № 1 – С. 170–176.

26. Цимбалистов реабилитация. Ошибки и осложнения/ , , . – СПб.: Нордмедиздат, 2011.– 144 с.

27. Цимбалистов адаптационных возможностей пациентов пожилого и старческого возраста при зубном протезировании: методические рекомендации / , , . – СПб.: Нордмедиздат, 2011. – 6 с.

28. О состоянии и необходимости повышения качества подготовительных стоматологических мероприятий перед протезированием зубов: информационное письмо руководителям стоматологических учреждений / Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. – СПб., 2011. – 2 с.

29. Иорданишвили лечения пародонтита / , , – Патент РФ на изобретение № 000 от 01.01.2001 г. – Опубликовано: 10.12.2012. – Бюл. № 34.

30. Иорданишвили при стоматологической реабилитации /, , // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы. – СПб., 2013. – С. 84–85.

31. Жданюк методики восстановления коронковой части зуба / , // Стоматология: наука и практика. – СПб., 2013. – С. 22–24.

32. Жданюк методики восстановления коронковой части зуба перед протезированием на результаты в отдаленном периоде наблюдения зуба / , // Стоматология: наука и практика. – СПб., 2013. – С. 24–25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПМ – подготовительные мероприятия

УЕТ – учетная единица труда

ИК - индекс кровоточивости

ИГ – индекс гигиены

КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов у обследованной группы людей

СОПР - слизистая оболочка полости рта

УСП - уровень стоматологической помощи