Приложение 8

к дополнительному соглашению №1

от 01.01.2001г. к ГТС в системе

ОМС Белгородской области

«Приложение

ПОРЯДОК

оплаты медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным по ОМС за пределами Белгородской области, в медицинских организациях системы ОМС Белгородской области

Расчеты между медицинскими организациями (далее – Организация) и Территориальным фондом ОМС Белгородской области (далее – Фонд) по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам вне территории страхования (далее – иногородние граждане), производятся в рамках действующих договоров о взаимодействии в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденными Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – ГТС) способами оплаты медицинских услуг.

1. Оплата медицинских услуг в условиях стационара

1.1. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным иногородним гражданам в условиях стационара, производится за законченный случай лечения в соответствии с медико-экономическими стандартами (далее – МЭС) на основе шкалы единых тарифов (в рублях) (приложение № 10 а, б к ГТС).

1.2. При формировании и оплате счетов-фактур за стационарную помощь учитывается соотношение длительности лечения по МЭС с фактической длительностью по каждому случаю. Формированию счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 1 к Порядку).

При оплате случаев госпитализации с длительностью лечения, превышающей МЭС от 1% до 49% (включительно), дни лечения сверх стандарта оплачиваются в размере 50% от величины тарифа.

При оплате случаев госпитализации с длительностью лечения, превышающей МЭС в 1,5 раза и более, Организации предоставляют Фонду медицинскую документацию с протоколами ведомственной экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП). Оплата каждого случая производится по тарифу с учетом результатов вневедомственной экспертизы КМП.

Случаи частичного или полного совпадения сроков лечения в условиях круглосуточных или дневных стационаров в одном или нескольких Организациях подлежат вневедомственному контролю.

1.3. Реанимационные пособия оплачиваются Организациям, имеющим в своем составе отделения реанимации (приложение № 23 к ГТС), в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 1 к Порядку).

По случаям реанимационной помощи с длительностью лечения, превышающей МЭС в 1,5 раза и более, Организация предоставляют Фонду медицинскую документацию для проведения вневедомственной экспертизы КМП. Оплата каждого случая производится с учетом результатов вневедомственной экспертизы КМП.

При оплате реанимационных пособий день поступления и день выписки из реанимационного отделения считаются двумя днями.

1.4. Случаи оказания медицинских услуг в приемном отделении, не подлежащие госпитализации, оплачиваются за посещения на основе шкал единых тарифов (в рублях) (приложения № 11 к ГТС).

1.5. Диагностические услуги принимаются к оплате по тарифам (приложение № 17 к ГТС) за фактический объем медицинской помощи (услуг) в случае, если они входят в региональный МЭС и оплачиваются дополнительно к основной нозологической форме.

Каждый случай подлежит обязательной вневедомственной экспертизе КМП.

Диагностические услуги оказываются сверх квот, утвержденных приказом департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области.

1.6. Услуги по проведению гемодиализа оплачиваются за фактический объем по тарифам (приложение № 17 к ГТС).

2. Оплата медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

2.1. Оплата медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлинических условиях, осуществляется за профильное врачебное посещение в разрезе специальностей на основе шкал единых тарифов (в рублях) (приложение № 11 к ГТС). Параклинические услуги, оказанные иногородним гражданам, включены в стоимость единых тарифов.

2.2. Стоматологическая помощь (за исключением ортодонтических услуг, оказываемых детскому населению) оплачивается за УЕТ на основе шкалы единых тарифов (в рублях) (приложение № 11 ГТС) и в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 2 к Порядку).

2.3. Ортодонтические услуги, оказываемые детскому населению, оплачиваются за УЕТ, выполненные в отчетном периоде, на основе шкалы единых тарифов (в рублях) (приложение № 11 к ГТС), классификатора основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, утвержденного Приказом.

2.4. Медицинские услуги, оказанные в центрах здоровья, оплачиваются на основе шкалы тарифов (в рублях):

– впервые обратившимся пациентам в отчетном году – за комплексное обследование (приложение № 11, 30 а, б к ГТС);

– обратившимся для динамического наблюдения – за фактические услуги (приложение № 11, 30 а, б к ГТС).

Оплата комплексного обследования взрослым осуществляется при обязательном выполнении услуг 602001– 602016.

Оплата комплексного обследования впервые обратившихся детей в отчетном году осуществляется при обязательном выполнении услуг 6 6 6170165.

Медицинские услуги, оказанные в рамках диспансеризации 14 летних иногородних подростков, предусмотренные Программой модернизации здравоохранения области, оплачиваются Фондом за комплексное обследование на основе шкалы тарифов (в рублях) на амбулаторную медицинскую помощь по диспансеризации подростков 14 лет в 2011 году (приложение № 31а).

Оплата комплексного обследования осуществляется при обязательном выполнении услуг D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0 D0400101 (для девочек), D0406601 (для мальчиков).

2.5. Оплата услуг МУЗ «Городская больница № 2», оказанных Центром перинатальной диагностики за проведение ультразвукового обследования беременных женщин, производится между Организациями на основе заключенных договоров по стоимости тарифа за амбулаторную медицинскую помощь акушерско-гинекологического профиля.

3. Оплата медицинских услуг в условиях дневных стационаров

3.1. Оплата медицинских услуг, оказанных застрахованным иногородним гражданам, в условиях дневных стационаров производится за законченный случай лечения с учетом нормативной длительности лечения (приложение № 19 к ГТС) на основе шкал единых тарифов (в рублях) (приложения №№ 12, 13 к ГТС). Параклинические услуги, оказанные иногородним гражданам, включены в стоимость единых тарифов.

3.2. При оплате услуг дневных стационаров день поступления и день выписки считаются двумя днями (за исключением случаев пребывания больных в дневных стационарах в течение одного календарного дня).

3.3. Стоимость отдельного случая госпитализации по стационарозамещающей помощи рассчитывается в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 3 к Порядку).

4. Порядок оплаты медицинских услуг в рамках реализации программы модернизации здравоохранения области

4.1. Расчеты между Организациями и Фондом по оплате медицинских услуг в рамках реализации программы модернизации производятся согласно действующим договорам о взаимодействии в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденными способами оплаты медицинских услуг.

4.2. Оплата медицинских услуг в условиях стационара.

4.2.1. Оплата медицинских услуг в условиях стационара в рамках реализации программы модернизации здравоохранения области производится за законченный случай лечения в соответствии с МЭС, на основе шкалы временных тарифов на стационарную медицинскую помощь, предоставляемую населению в соответствии с федеральными стандартами (в рублях), (приложение № 35).

Тариф включает в себя две составляющие:

– базовый тариф МЭСа;

– дополнительный тариф МЭСа.

4.2.2. Оплата услуг по базовому тарифу МЭСа производится в соответствии с алгоритмом расчета, указанным в приложении № 1 к Порядку.

4.2.3. Оплата услуг по дополнительному тарифу МЭСа производится по отдельному счету, предъявляемому медицинской организацией вместе с реестром пролеченных иногородних застрахованных пациентов.

Формирование и оплата счетов производится в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 36).

По случаям госпитализации с длительностью лечения менее 85% от установленной федеральным стандартом, доплата по дополнительному тарифу МЭСа не производится.

При оплате случаев госпитализации с длительностью лечения, превышающей МЭС в 1,5 раза и более, Организация предоставляет Фонду медицинскую документацию с протоколами ведомственной ЭКМП. Оплата каждого случая производится с учетом результатов вневедомственной экспертизы. Доплата за дни лечения, превышающие длительность по МЭСу, осуществляется по тарифу 1 койко-дня, рассчитанному исходя из базового и дополнительного тарифа МЭСа.

4.2.4. Операционные, анестезиологические и реанимационные пособия в рамках федеральных стандартов, оказываемых по программе модернизации, отдельно не предъявляются.

4.2.5. Оценка стандарта в части выполнения медицинских услуг с частотой предоставления 1, без учета среднего количества их предоставления, при любых исходах лечения, осуществляется Фондом в рамках проведения МЭЭ страховых случаев. При исполнении менее 90% медицинских услуг, с частотой предоставления 1, установленных стандартом, он считается невыполненным и доплата по дополнительному тарифу МЭСа по результатам МЭЭ снимается.

4.3. Оплата медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (за исключением стоматологической помощи).

4.3.1. Оплата за амбулаторно-поликлинические услуги производится за фактические посещения, оказанные узкими врачами-специалистами, перечень которых определен приказом департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области, на основе шкалы дополнительных тарифов на амбулаторную медицинскую помощь, предоставляемую гражданам по программе модернизации (в рублях) (приложение № 37). Стоимость тарифа включает в себя стоимость параклинических услуг.

Оплата за медицинские услуги, оказанные в центрах здоровья, производится за фактически выполненные комплексные обследования впервые обратившихся пациентов и за фактические услуги обратившихся пациентов для динамического наблюдения на основе шкал дополнительных тарифов на амбулаторную медицинскую помощь в центрах здоровья (в рублях) (приложения №№ 38 а, б).

4.3.2. Формирование счетов-фактур производится в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 39).

4.4. Оплата стоматологической помощи.

4.4.1. Стоматологическая помощь оплачивается за фактически выполненные УЕТ на основе шкалы дополнительных тарифов на амбулаторную медицинскую помощь, предоставляемую гражданам по программе модернизации (в рублях) (приложение № 37), в соответствии с алгоритмом расчета (приложение № 39).».

Приложение к Порядку оплаты медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным по ОМС за пределами Белгородской области, в медицинских организациях системы ОМС Белгородской области

Алгоритм расчета стоимости стационарных услуг:

Требования к реестрам:

Каждый случай пребывания в круглосуточном стационаре должен иметь код МЭС.

Используемые обозначения:

Объем оказанных услуг за отчетный месяц в койко-днях исчисляется как сумма фактических койко-дней всех случаев пребывания в круглосуточном стационаре, вне зависимости от кода МЭС.

Стоимость отдельного случая в рублях рассчитывается следующим образом:

случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 85% от длительности по МЭС, оплачиваются в соответствующей ей доле стоимости МЭС; cлучаи с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 85% до 100% от длительности по МЭС, принимаются к оплате по стоимости МЭС; в случаях с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 101 до 149% от длительности по МЭС, дни лечения сверх стандарта оплачиваются в размере 50% от величины тарифа 1 койко-дня. Тариф 1 койко-дня рассчитывается, исходя из стоимости МЭС (Р (М)) и длительности лечения по МЭС (L (М)); в случаях с фактической длительностью лечения от 150% и выше, оплата производится по стоимости МЭС. После проведения медико-экономической экспертизы оплачиваются дни лечения сверх стандарта в размере тарифа 1 койко-дня.  

Стоимость оказанных услуг за отчетный месяц исчисляется как сумма всех случаев пребывания в круглосуточном стационаре, вне зависимости от кода МЭС, а также дополнительных услуг (операционных, анестезиологических, реанимационных пособий и диагностических услуг). Полная стоимость услуг, оказанных за отчетный месяц, равняется сумме стоимостей отдельных случаев.

Алгоритм расчета стоимости реанимационных пособий:

Используемые обозначения:

Полная стоимость реанимационных услуг за отчетный месяц складывается из стоимостей отдельных услуг.

Стоимость отдельной услуги рассчитывается следующим образом:

- случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 85% от длительности по МЭС, оплачиваются в соответствующей ей доле стоимости МЭС;

- случаи с фактической длительностью лечения, равной или превышающей 85% от длительности по МЭС, принимаются к оплате по стоимости МЭС;

- в случаях с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 100 до 150% от длительности по МЭС, дни лечения сверх стандарта оплачиваются в размере 50% от величины тарифа 1 койко-дня (100% и 150% в интервал не включаются). Тариф 1 койко-дня рассчитывается, исходя из стоимости МЭС (Р (М)) и длительности лечения по МЭС (L (М)).

Алгоритм расчета стоимости операционных и анестезиологических пособий

Полная стоимость операционных и анестезиологических пособий за отчетный месяц складывается из стоимостей отдельных пособий.

Стоимость отдельного пособия вычисляется в соответствии с утвержденными тарифами (с учетом уровня ЛПУ).

Приложение к Порядку оплаты медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным по ОМС за пределами Белгородской области, в медицинских организациях системы ОМС Белгородской области

Алгоритм расчета стоимости амбулаторной помощи стоматологического профиля

Законченным случаем лечения при заболеваниях зубов и полости рта (по МКБ-10С) (за исключением ортодонтических услуг, оказываемых детскому населению) является объем фактически оказанных стоматологических услуг в соответствии с Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий по законченному случаю лечения, утвержденным совместным приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2001г. № 000/54-о/д.

Трудоемкость стоматологической услуги (в том числе ортодонтических услуг, оказываемых детскому населению) определяется как трудоемкость услуги в УЕТ по классификатору стоматологических услуг, утвержденному приказом управления здравоохранения Белгородской области от 01.01.2001 г. № 000.

Базовая стоимость стоматологической услуги (в том числе ортодонтических услуг, оказываемых детскому населению) определяется как тариф одной УЕТ, умноженный на трудоемкость услуги. Стоимость рассчитывается с точностью до десятитысячных балла.

Стоимость законченного случая лечения определяется как сумма стоимостей стоматологических услуг в пределах перечня кодов, предусмотренных Классификатором основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий по законченному случаю лечения, утвержденным совместным приказом Департамента здравоохранения и социальной защиты населения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2001г. № 000/54-о/д.

Стоматологические услуги, не предусмотренные вышеназванным классификатором в рамках данного заболевания, будут сниматься с оплаты по соответствующим кодам дефектов.

Полная стоимость стоматологических услуг за отчетный месяц определяется как сумма стоимостей законченных случаев лечения и ортодонтических услуг, оказанных детскому населению, по фактическим объемам.

Приложение к Порядку оплаты медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным по ОМС за пределами Белгородской области, в медицинских организациях системы ОМС Белгородской области

Алгоритм расчета стоимости стационарозамещающей помощи

Оплата услуг стационара на дому

Сумма счета по стационару на дому Sнд состоит из стоимостей случаев лечения в стационаре на дому Rнд.

Стоимость случая лечения Bнд рассчитывается по формуле:

Bнд = Tзс Kкор

где:

Tзс — тариф законченного случая для данного профиля услуги;

Kкор — корректирующий коэффициент по длительности пребывания.

Корректирующий коэффициент по длительности пребывания Kкор рассчитывается как

Kкор = Дпр/Дx, если Дпр/Дx < 0.85

и

Kкор = 1, если Дпр/Дx >= 0.85

Где

Дx - нормативная длительность пребывания в стационаре по данной услуге;

Дпр — длительность пребывания фактическая.

Оплата услуг стационара дневного пребывания

Сумма счета по дневному стационару Sнд состоит из стоимостей случаев лечения в стационаре дневного пребывания Rнд.

Стоимость случая лечения Bнд рассчитывается по формуле:

Bнд = Tзс Kкор

где:

Tзс — тариф законченного случая для данного профиля услуги;

Kкор — корректирующий коэффициент по длительности пребывания.

Корректирующий коэффициент по длительности пребывания Kкор рассчитывается как

Kкор = Дпр/Дx, если Дпр/Дx < 0.85

и

Kкор = 1, если Дпр/Дx >= 0.85

Где

Дx - нормативная длительность пребывания в стационаре дневного пребывания по данной услуге;

Дпр — длительность пребывания фактическая.».