Заявление о назначении и выплате частичной компенсации за самостоятельно приобретенную путевку для ребенка

В Межведомственную комиссию по организации отдыха,

оздоровления детей и занятости подростков

«__________________________» г. Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЧАСТИЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННУЮ ПУТЕВКУ ДЛЯ РЕБЕНКА

Гр. ____________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________________________

Адрес фактического проживания (пребывания) ______________________________________________

Телефон ___________________________________ E-mail ______________________________________

\

Прошу назначить и выплатить мне частичную компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку для ребенка в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 01.01.2001 .

Ребенок ______________________________________________________________, ________________,

(Ф. И.О. ребенка) (дата рождения ребенка)

отдыхал в _____________________________________________________________________________

в период с ___________________________________ по _______________________________________

по приобретенной мною путевке стоимостью _______________________ руб. ________________ коп.

Дата приобретения путевки _______________________________________________________________

Ежемесячное пособие в соответствии с Законом города Москвы «О ежемесячном пособии на ребенка» получаю в УСЗН района _________________________________ города Москвы путем перечисления на счет в ____________________________________________ / через отделение почтовой связи (ненужное зачеркнуть).

Мне разъяснено, что право на оплату путевки за счет средств городского бюджета либо получение частичной компенсации за самостоятельно приобретенную путевку предоставляется не чаще одного раза в год.

Сообщаю, что бесплатную путевку на ребенка _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(ранее не получал, получал – когда, где)

Частичную компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку на ребенка _______________________________________________________________________________________

(ранее не получал, получал – когда, где)

Дополнительно информирую, что по линии профсоюзной организации путевками не пользовались.

Об ответственности за дачу заведомо ложной информации предупрежден (а).

Дата __________________ 201___ Подпись ____________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Я подтверждаю, что ознакомлена(а) с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области. Согласие вступает в силу со дня подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Частичную компенсацию прошу перечислить на мой счет

(заполняется только получателями ежемесячного пособия через отделение почтовой связи)

№ ___________________________________________________________________

в ____________________________________________________________________

Перечень представляемых документов

1.  ___________________________________________________________________

2.  ___________________________________________________________________

3.  ___________________________________________________________________

4.  ___________________________________________________________________

5.  ___________________________________________________________________

6.  ___________________________________________________________________

7.  ___________________________________________________________________

Дата ___________________ 201___г. Подпись заявителя _______________

Заявление и другие документы гр. _________________________________________________________

Принял _____________ 20___г. специалист Управы «________________________________________»

Данные паспорта сверены, представленные копии документов с подлинниками сличены.

Подпись специалиста Управы ___________________________

Регистрационный номер заявления _______________________