Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) или неэффективности лекарственного средства

Врач или другое лицо, сообщающее о НПР

Информация о пациенте

Ф. И.О.

Инициалы:

Должность и место работы:

№ амбулаторной карты или истории болезни

Телефон:

Возраст: Вес кг.

Дата

Наличие беременности

Лечение амбулаторное □ стационарное□ самолечение□

Нарушение функции печени да □ нет□ неизвестно□

Сообщение первичное □ повторное □

Нарушение функции почек да □ нет□ неизвестно□

Дата первичного

Аллергия (указать на что)

Лекарственные средства (ЛС), предположительно вызвавшие НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая\ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обна-ружения НПР

Доза, вызвавшая НПР

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению). Укажите «НЕТ», если другие ЛС пациент не принимал.

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекра-щения терапии

Показание

Врач или другое лицо, сообщающее о НПР

Информация о пациенте

Ф. И.О.

Инициалы:

Должность и место работы:

№ амбулаторной карты или истории болезни

Телефон:

Возраст: Вес кг.

Дата

Наличие беременности

Лечение амбулаторное □ стационарное□ самолечение□

Нарушение функции печени да □ нет□ неизвестно□

Сообщение первичное □ повторное □

Нарушение функции почек да □ нет□ неизвестно□

Дата первичного

Аллергия (указать на что)

Лекарственные средства (ЛС), предположительно вызвавшие НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая\ Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обна-ружения НПР

Доза, вызвавшая НПР

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению). Укажите «НЕТ», если другие ЛС пациент не принимал.

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекра-щения терапии

Показание

НПР, предположительно связанных с приемом лекарственных средств

Описание НПР:

Дата начала НПР

Дата разрешения НПР

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР: да □ нет □ ЛС не отменялось □

Отмечено ли повторение НПР после повторного введения ЛС: да □ нет □ ЛС повторно не назначалось

□

Предпринятые меры:

Отмена сопутствующего лечения

□

Без лечения

□

Лекарственная терапия

□

Отмена подозреваемого ЛС

□

Не медикаментозная терапия в т. ч.

хирургическое вмешательство

□

Снижение дозы подозреваемого ЛС

□

Другое указать

□

Лекарственная терапия (если понадобилась)

Исход:

Состояние без динамики

□

Выздоровление без последствий

□

Рождение ребенка с врожденной аномалией

□

Госпитализация или ее продление

□

Смерть

□

Угроза жизни

□

Не известно

□

Инвалидность

□

Другое, указать

□

Значимая дополнительная информация, включая данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследова­ний и аутопсии, включая определение препарата в крови/ткани, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней мен­струации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

НПР, предположительно связанных с приемом лекарственных средств

Описание НПР:

Дата начала НПР

Дата разрешения НПР

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР: да □ нет □ ЛС не отменялось □

Отмечено ли повторение НПР после повторного введения ЛС: да □ нет □ ЛС повторно не назначалось

□

Предпринятые меры:

Отмена сопутствующего лечения

□

Без лечения

□

Лекарственная терапия

□

Отмена подозреваемого ЛС

□

Не медикаментозная терапия в т. ч.

хирургическое вмешательство

□

Снижение дозы подозреваемого ЛС

□

Другое указать

□

Лекарственная терапия (если понадобилась)

Исход:

Состояние без динамики

□

Выздоровление без последствий

□

Рождение ребенка с врожденной аномалией

□

Госпитализация или ее продление

□

Смерть

□

Угроза жизни

□

Не известно

□

Инвалидность

□

Другое, указать

□

Значимая дополнительная информация, включая данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследова­ний и аутопсии, включая определение препарата в крови/ткани, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней мен­струации.
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.