Управление развитием системы социальной защиты:

социальное страхование, медицинское страхование

и пенсионное обеспечение

Роль страховых медицинских организаций в управлении системой обязательного медицинского страхования и организации медицинской помощи

Подготовлен краткосрочным экспертом проекта

Москва

1999

·  “Типовые правила обязательного медицинского страхования”, утвержденные 1.12.1993;

·  “Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования”, утвержденный 19.08.1993;

·  “Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации”, утвержденные 18.10.1993;

·  “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования”, утвержденный 19.07.1993;

·  “Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования”, утвержденный 1.12.1993;

·  “Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан”, утвержденные 14.04.1994;

·  “Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи”, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 000/77;

·  “Методические рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование”, утвержденные ФФОМС 17.06.1997 № 000/11;

·  другие нормативные документы (включая приказы Федерального фонда ОМС, письма исполнительной дирекции Федерального фонда ОМС).

Особенностью нормативной правовой базы, регулирующей участие страховых медицинских организаций в системе ОМС, является большое число подзаконных актов, изданных Федеральным Фондом ОМС. Именно они содержат основную массу конкретных регулятивных норм. При этом многие принципы организации ОМС, декларируемые в законе о медицинском страховании, не нашли адекватного отражения в подзаконных актах. Это будет показано в последующих разделах данной работы.

Многие нормативные акты были приняты до принятия новой Конституции Российской Федерации и Гражданского Кодекса РФ. В результате целый ряд норм указанных актов, регулирующих ОМС, пришел в противоречие с нормами Конституции и ГК.

2. Роль страховых организаций в механизме финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

В схеме финансовых потоков в системе ОМС страховщики являются посредниками между территориальным фондом ОМС и медицинским организациями. Страховщики должны играть роль покупателя медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Возможности и результативность выполнения этой роли обусловливаются реальными возможностями страховщиков осуществлять выбор медицинских организаций, влиять на тарифы, по которым оплачивается медицинская помощь, предъявлять финансовые санкции к медицинским организациям, а также характером экономических интересов страховщиков.

Рассмотрим возможности, которыми обладают страховые медицинские организации в системе ОМС. Законодательство определяет, что путями осуществления обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями являются[3]:

·  оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорам ОМС;

·  осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

При выполнении этих функций страховые медицинские организации имеют право:

·  свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования[4];

·  принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги[5];

·  контролировать качество, объемы и сроки оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора[6];

·  определять соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг[7];

·  предъявлять претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам[8]

Участие страховщиков в определении тарифов на медицинские услуги.

Действующее законодательство предусматривает участие страховщиков в ценообразовании на медицинские услуги, предоставляемые в системе ОМС. Но в нормативных и методических документах прослеживается линия на элиминирование самой возможности конкуренции между страховщиками и конкуренции между медицинскими организациями, предметом которой выступает уровень цен на медицинские услуги, предоставляемые в системе ОМС.

Согласно закону о медицинском страховании, тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления субъектов РФ, местными администрациями и профессиональными медицинскими ассоциациями[9]. Данная норма закона была уточнена в нормативном документе Федерального фонда ОМС: тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС согласовываются территориальным фондом ОМС с органами государственного управления субъектов РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций[10]. В Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ, утвержденных Федеральным фондом ОМС 18.10.1993, рекомендуется создавать согласительные комиссии с равным участием представителей территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления (местной администрации), страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций. Комиссия заключает тарифное соглашение и утверждает положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС субъекта РФ. Таким образом, в процессе определения тарифов на медицинские услуги страховщики участвуют через своих коллективных представителей.

Нормативные документы Федерального фонда ОМС не конкретизируют само содержание тарифных соглашений. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами ОМС[11]. При этом в методическом документе Федерального фонда ОМС рекомендуется при наличии взаимозаменяемых (по учреждениям-исполнителям) услуг устанавливать усредненные тарифы, если только различия фактических расходов учреждений по этим услугам не обусловлены объективными, по мнению сторон, представленных в комиссии, факторами[12]. Индивидуальные тарифы признаются экономически оправданными для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях. Допускается лишь возможность отделить и дифференцировать оплату гостиничных расходов (затраты на размещение пациентов), а также условно-постоянных расходов. Но это не относится к расходам на оказание собственно медицинских услуг.

Итак, федеральная нормативная база ориентирует на коллективное участие страховщиков в установлении тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, причем эти тарифы должны быть по общему правилу едиными для всех медицинских организаций, входящих в территориальную систему ОМС. Такой порядок серьезно ограничивает возможность каждого страховщика в отдельности влиять на тарифы на услуги конкретных медицинских организаций, с которыми он уже взаимодействует или собирается взаимодействовать. Реализация такой схемы сужает до предела возможность для страховщиков выбирать медицинские учреждения, руководствуясь сравнительными издержками по оказанию соответствующих видов медицинских услуг. Предмет для ценовой конкуренции в системе ОМС могут составить лишь гостиничные и условно-постоянные расходы медицинских учреждений.

На практике тарифы на медицинские услуги в системе ОМС покрывают лишь часть расходов медицинских организаций. Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС, принятому в 1997 г., в тариф на медицинские услуги в системе ОМС должны включаться лишь следующие статьи расходов: оплата труда, начисления на заработную плату, продукты питания, медикаменты и перевязочные средства[13]. Использование таких усеченных тарифов обусловлено дефицитом финансовых средств в системе ОМС. Остальные статьи расходов медицинских организаций должны покрывать за счет средств бюджетов субъектов РФ.

В нашем распоряжении нет точных данных о том, в какой мере субъекты РФ выполняют на практике рекомендации Федерального фонда ОМС и устанавливают единые тарифы для всех медицинских организаций на своей территории. Так, в Москве дело обстоит именно таким образом. С 1995 г. вместо индивидуальных прейскурантов медицинских учреждений действуют единые тарифы на медицинские услуги, оказываемые по программе ОМС города Москвы[14]. В такой ситуации цена не имеет значения для выбора страховщиком медицинского учреждения. А например, в Ярославской области тарифы дифференцированы по категориям медицинских учреждений: одни те же по наименованию услуги областной больницы оплачиваются выше, чем тарифы на услуги городских и центральных районных больниц, и т. п. Здесь у страховщика чуть больше теоретических возможностей выбирать медицинские учреждения, путем сопоставления издержек и качества предоставляемых услуг. Но для всех медицинских учреждений, относящихся к одной категории, тарифы являются едиными по области. По-видимому, именно так везде и поступают, а исключения, если они и есть, являются единичными.

В ситуации с коллективным установлением единых тарифов, которые к тому же покрывают лишь переменные издержки медицинских организаций, возможность легальной ценовой конкуренции в системе ОМС полностью исключается. Ценовая конкуренция в таких условиях может вестись лишь в скрытой, теневой форме. Ее предметом могут выступать размеры нелегальных платежей либо страховых организаций руководителям медицинских учреждений, либо наоборот, размеры нелегального возврата главным врачом медицинского учреждения части полученных им средств от страховой компании ее руководителям (так называемый “откат” части финансирования). Направление таких теневых финансовых потоков зависит от конкретных условий и сравнительной политико-экономической силы конкретного страховщика и конкретного медицинского учреждения. Платит тот, кто больше заинтересован в сохранении партнера. Понятно, что подобные отношения, если они существуют, не имеют ничего общего с ценовой конкуренцией, могущей выступать фактором повышения эффективности использования ресурсов в системе ОМС.

Низкий уровень транспарентности системы государственных финансов и системы ОМС, слабость государственного контроля за использованием общественных средств делают подобное поведение весьма вероятным. Но судить о распространенности такой практики довольно сложно.

Возможности предъявления претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.

Страховая медицинская организация вправе наложить штраф на медицинское учреждение за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в медицинское учреждение[15]. Размер штрафа устанавливается Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, утверждаемом в каждом субъекте РФ,. и договорами на предоставление медицинских услуг по ОМС, заключаемыми между страховщиками и медицинскими учреждениями.

Таким образом, законодательство предоставляет страховщикам экономические возможности контролировать качество оказания медицинской помощи. Однако на практике использование этих возможностей ограничивается дефицитным финансированием программ ОМС. Экономический смысл наложения штрафов на медицинские учреждения в значительной мере утрачивается в условиях, когда размеры финансирования учреждения недостаточны для покрытия расходов на оказание медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами.

Экономический интерес страховых медицинских организаций.

Согласно статье 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации, страховая медицинская организация обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Нигде более в федеральных законах не раскрывается понятие “осуществление деятельности на некоммерческой основе”[16]. Реальный экономический интерес страховщиков, осуществляющих ОМС, обусловливается способом их финансирования и их правами по использованию передаваемых им средств.

Способ финансирования страховщиков в системе ОМС.

Согласно пункту 4.1. “Типовых правил обязательного медицинского страхования” (утверждены Федеральным фондом ОМС 1.12.1993), финансирование страховых медицинских организаций осуществляется фондом ОМС или его филиалами по дифференцированным среднедушевым нормативам. Федеральным фондом ОМС установлено[17], что основой для расчета значений дифференцированных нормативов должен служить среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (Нср). Его значение рассчитывается по формуле:

Рвп - Рп - Рдф

Нср =

Чн

где

Рвп - полученные фондом за месяц взносы и платежи на ОМС;

Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;

Рдф - нормируемый размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда ОМС и его филиалов;

Чн - численность наличного населения территорий.

Значения дифференцированных среднедушевых нормативов для финансирования страховой медицинской организации рассчитываются с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных страховщиком в этой группе. Эти коэффициенты используются для корректировки среднедушевого норматива.

Принципиально важно, что за основу для исчисления среднедушевого норматива финансирования берется размер фактических ежемесячных поступлений в территориальный фонд ОМС. Тем самым легитимизируется возможность ежемесячного пересмотра значений нормативов в зависимости от размеров фактических поступлений средств в фонд ОМС. При этом территориальный фонд обладает некоторой свободой в установлении значений подушевых нормативов финансирования страховщиков, имея возможность варьировать в определенных пределах размер ежемесячного пополнения своего страхового запаса (Рп). Узаконенная нестабильность финансирования страховщиков создает антистимулы к повышению эффективности использования финансовых ресурсов.

На практике территориальные фонды ОМС, действительно, часто пересматривают значения подушевых нормативов финансирования страховщиков – как минимум, раз в квартал, а то и ежемесячно. Интервью с отдельными страховщиками, свидетельствуют о том, что территориальный фонд может использовать свое право пересматривать значения подушевых нормативов финансирования для того, чтобы обеспечить “послушность” страховщиков, сохранить или подчеркнуть их зависимость от благосклонности руководителей фонда и усилить свою экономическую власть над страховщиками. Очевидно, что в такой ситуации стимулам к рациональному хозяйствованию просто не на чем возникнуть.

Права страховщиков по использованию передаваемых им средств.

Законодательство устанавливает три основных направления использования средств ОМС, поступивших страховщику из территориального фонда ОМС:

1.  оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам;

2.  формирование резервов;

3.  покрытие расходов на ведение дела по ОМС.

Размеры резервов страховой медицинской организации и размеры средств, направляемых на ведение дела по ОМС, нормируются территориальным фондом ОМС.

Средства на ведение дела по ОМС формируются из полученных от территориального фонда ОМС средств на основании утвержденного фондом норматива. Норматив средств на ведение дела устанавливается в размере Х процентов от величины средств, полученных страховщиком из территориального фонда ОМС[18].

В случае превышения размера поступлений страховщику от территориального фонда ОМС над размерами текущих выплат медицинским учреждениям, сумма превышения направляется на пополнение резервов страховой медицинской организации в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом ОМС.

В существующем механизме формирования средств на ведение дела по ОМС и механизме использования суммы превышения поступлений страховщику над его расходами по оплате медицинской помощи отсутствует прямая связь между экономическими результатами использования средств ОМС и размером средств, оставляемых в распоряжении страховщика в качестве его собственного дохода.

Собственные доходы страховой медицинской организации, участвующей в системе ОМС, формируются за счет[19]:

·  экономии средств на ведение дела по ОМС;

·  части доходов (не более 30%) от инвестирования временно свободных средств резервов по ОМС (не менее 70% этих доходов должно быть направлено на пополнения резервов).

В результате экономический интерес страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС, связан с ориентацией на:

·  увеличение общего объема средств, поступающих от территориального фонда ОМС, так как это при прочих равных условиях автоматически увеличивает объем собственных доходов страховщика;

·  использование резервов для размещения банковских депозитов и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги, так как часть получаемых от этого доходов легально поступает в распоряжение страховщика (являются его собственными доходами); кроме того, имеются возможности извлекать теневые доходы от размещения депозитов в коммерческих банках.

Справедливости ради следует отметить, что существующий экономический механизм деятельности содержит некоторые элементы, которые могут создать экономическую заинтересованность в осуществлении контроля качества медицинского обслуживания застрахованных и в поиске путей экономии расходов на оплату медицинской помощи. Так, согласно рекомендациям Федерального фонда ОМС, страховая медицинская организация может использовать 20% штрафа, наложенного на медицинское учреждение, непосредственно на оплату своих расходов по ведению дел[20]. Здесь, таким образом, есть прямая экономическая заинтересованность в предъявлении исков медицинским организациям, а следовательно, и в контроле качества лечения застрахованных.

Однако возможности применения штрафных санкций на практике ограничены дефицитностью финансирования программ ОМС. Помимо этого, в законодательстве не проработан вопрос о том, за счет каких статей своих расходов медицинское учреждение должно оплачивать предъявляемые иски. По экономической логике это было бы правильно делать за счет соответствующего уменьшения фонда заработной платы, но в то же время законодательство однозначно требует выплаты заработной платы персоналу в размере, рассчитанном на основе штатного расписания и единой тарифной сетки.

Страховая медицинская организация заинтересована в увеличении доходов от инвестирования временно свободных средств. Следовательно, она заинтересована и в увеличении этого размера, средством достижения чего может быть не только увеличение объема поступлений из территориального фонда ОМС, но и экономия расходов. Таким образом, теоретически у страховщика может быть заинтересованность в более рачительном использовании средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи застрахованным по ОМС. Но эта заинтересованность не прямая, а опосредованная. Кроме того, у страховщика мало возможностей добиваться экономии расходов. Выше было показано, что отдельный страховщик имеет минимум возможностей использовать ценовую конкуренцию. Ниже будет показано, что страховщики в системе ОМС практически не имеют возможностей влиять на эффективность использования ресурсов путем более рациональной организации предоставления медицинской помощи застрахованным.

На первом, подготовительном этапе введения ОМС страховым медицинским организациям было дано право использовать доходы, полученные от временно свободных средств своих резервных фондов для улучшения материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программ ОМС, осуществлять экономическое стимулирование их работников[21]. Это дало возможность страховщикам использовать часть средств ОМС для улучшения материально-технической базы медицинских учреждений и, таким образом, повышения качества оказываемых ими услуг. Но затем эти возможности были существенно ограничены. В Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденном постановлением Правительства РФ , и в последующих нормативных документах уже не говорится о такой возможности использования доходов страховщиков, получаемых от размещения в банках временно свободных финансовых средств. Страховая медицинская организация может инвестировать средства в улучшение материально-технического и кадрового потенциала медицинских учреждений в размере 70% от суммы финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения.

Страховщики могут финансировать диагностическиие, профилактические и оздоровительные меропритятия, используя для этого средства из резерва финансирования предупредительных мероприятий. Но конкретные направления и порядок использования названного резерва должны согласовываться страховщиком с территориальным фондом ОМС и органами управления здравоохранением[22]. Здесь, таким образом, у страховщиков тоже нет свободы выбора, и исчезает пространство для конкуренции.

В документах Федерального фонда ОМС содержится положение о том, что “каждая страховая медицинская организация объективно заинтересована в контроле качества лечения, совершенствовании и внедрении новых диагностических и лечебных технологий в медицинском обслуживании, что в перспективе улучшит качество медицинской помощи и сократит выплаты по ОМС”[23]. Однако декларативные принципы и ожидания от деятельности страховщиков в системе ОМС не подкреплены экономическим механизмом, создающим их реальную заинтересованность в повышении эффективности использования ресурсов в системе ОМС. Страховая медицинская организация ничего или почти ничего не получит от улучшения качества лечения и сокращения страховых выплат.

В Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (Постановление Правительства РФ ) задачи участия в организации медицинской помощи также не упоминаются. Содержание функции страховщика по организации предоставления медицинской помощи раскрывается только в типовых договорах ОМС работающих и неработающих граждан, утвержденных указанным постановлением Правительства РФ 1018[24]. Первым пунктом этих договоров устанавливается, что страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества. Объем помощи определяется в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС. Но конкретные механизмы участия страховщика в организации предоставления медицинской помощи не раскрываются ни в типовых договорах, ни в иных актах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС.

Следует также особо отметить, что то понимание содержания функции страховщика по организации предоставления медицинской помощи, которое присутствует в вышеуказанных нормативных документах, является узким. Оно не включает участие в планировании организации медицинской помощи в масштабах территориальных образований, не включает задач планирования страховщиком потоков пациентов, оптимизации структуры предоставления медицинской помощи застрахованным и т. д. – всего того, что понимается под организацией медицинской помощи в широком смысле слова – как управление медицинской помощью.

Обсуждая эту проблему, нужно иметь в виду, что позиция руководящих работников Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС здесь была и остается весьма жесткой: организация медицинской помощи - это не дело страховщиков.

Согласно п.5.1. “Типовых правил обязательного медицинского страхования”, утвержденных Федеральным фондом ОМС 1.12.1993, организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами ОМС. То есть, сама возможность участия страховщиков в управлении организацией медицинской помощью, в определении порядка оказания медицинской помощи населению не предусмотрена действующими правилами ОМС.

Законодательство предоставляет страховщику весьма ограниченные возможности влиять на эффективность использования ресурсов ОМС, направляемых на оплату медицинской помощи. Главная возможность, которой здесь располагает страховщик – это возможность выбора медицинских организаций, с которыми он заключает договор на предоставление медицинской помощи застрахованным. Согласно статье 15 Закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, страховая медицинская организация имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования и участвовать в аккредитации медицинских учреждений. Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 000/77, страховым медицинским организациям предоставлено право участия в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц, занимающихся медицинской деятельностью (пункт 3 указанного положения).

Но право выбора медицинских организаций обесценивается практикой установления субъектами РФ единых усредненных тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС. При одинаковых тарифах на услуги разных медицинских организаций страховщику остается принимать во внимание при их выборе такие факторы, как качество их услуг, сравнительные издержки по транспортировке больных за счет страховщика, а также характер неформальных отношений с руководителями медицинских организаций и факторы социально-политического характера. А предмет такого выбора зачастую сужается до специализированных диагностических процедур и видов стационарного лечения, которые не могут быть обеспечены муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, к которым административно прикреплены граждане в зависимости от места их проживания.

В соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 000/77, страховая медицинская организация имеет право на перезаключение договора с лечебно-профилактическим учреждением на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным. На практике же решающую роль при заключении и перезаключении договоров с медицинскими организациями играют не факторы качества их услуг, а социальные и политические связи и взаимозависимости. Так, региональные и местные органы власти во многих случаях заставляют страховщиков заключать договора с конкретными медицинскими учреждениями, руководствуясь стремлением сохранить существующие медицинские учреждения на своей территории и обеспечить их персонал работой вне зависимости от ее качества.

Еще одна возможность влиять на клиническую и экономическую эффективность системы здравоохранения, которую страховщикам предоставляет действующее законодательство, - это использование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. Но размеры этого резерва невелики, а дефицит средств для финансирования программ ОМС и нестабильность финансовых поступлений обессмысливают приложение страховщиками усилий к расширению профилактической медицинской помощи.

Итак, у страховщиков нет непосредственных экономических стимулов стремиться к более рациональному распределению ресурсов между различными производителями медицинских услуг и к управлению структурой оказания медицинской помощи и потоками пациентов. Ни в законах, ни в нормативных, ни в программных документах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС не содержится требований к страховым медицинским организациям, осуществляющим ОМС, обеспечивать эффективную организацию предоставления медицинской помощи населению. Даже если бы страховщики хотели этим заниматься, руководствуясь косвенными экономическими стимулами (которые были рассмотрены в предыдущем разделе данной работы), они имеют для этого мало реальных возможностей. В результате потенциал повышения эффективности системы медицинского обслуживания населения, которым обладает модель медицинского страхования в сравнении с моделью административного управления здравоохранением, не реализуется.

4. Возможность сочетания деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в рамках одной страховой организации.

В настоящее время страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС), но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности[25]. При этом учет операций и определение финансовых результатов по ОМС должны осуществляться отдельно от ДМС[26].

Сочетание ОМС и ДМС в деятельности одной организации имеет следующие преимущества:

·  сокращение совокупных административных расходов на ведение дел по ДМС и ОМС по сравнению с ситуацией, когда этим занимаются два разных юридических лица.

·  возможность органично дополнить ОМС добровольным медицинским страхованием, предлагая застрахованным по ДМС услуги, действительно дополняющие услуги, положенные им по ОМС, а не предлагая ДМС в качестве замещающего и охватывающего ОМС.

Но все эти возможности носят теоретический характер. Потенциально сочетание ДМС и ОМС может обернуться следующими недостатками:

·  возможность перекладывания расходов по ДМС на расходы по ОМС, то есть отнесения расходов по ДМС на бюджет ОМС. Это относится и к административным расходам, и к начислению износа основных средств, и др.;

·  возможность подмены услуг по ОМС услугами по ДМС. Предложение в рамках ДМС ряда видов услуг или услуг гарантированного высокого качества, которые однако должны были бы предоставляться по программе ОМС; таким образом страховщик сможет получить и присвоить экономию по расходам на ОМС.

Осуществимость такого оппортунистического поведения страховщика зависит от следующих факторов:

·  наличие и степень детализированности требований к составу, объему, качеству услуг, которые должны предоставляться застрахованным по программе ОМС;

·  действенность контроля государства, страхователей и застрахованных за соблюдением этих требований, наличие и размер санкций за нарушения;

·  действенность контроля государства за правильностью распределения издержек страховой медицинской организации между бюджетом ДМС и ОМС, наличие и размер санкций за нарушения.

От страховщиков нередко можно услышать, что в условиях недофинансирования программ ОМС происходит перекрестное финансирование выполнения программы ОМС и ведения дел по ОМС за счет средств ДМС, и что без ДМС, занимаясь только ОМС, страховые компании просто не выжили бы. Проверить справедливость этих утверждений весьма сложно. Но, принимая во внимание нестабильность финансовых потоков в системе ОМС по сравнению с ДМС, такое сочетание, по-видимому, действительно, создает возможность за счет перераспределения средств стабилизировать текущее финансирование медицинской помощи, предоставляемой по ОМС.

Сравнение двух альтернатив: 1) сочетания ДМС и ОМС в рамках одной организации, или 2) запрет страховщикам заниматься любой деятельностью помимо ОМС, – это сравнение действенности существующего контроля за соблюдением финансовой дисциплины и правил ОМС в первом и во втором случаях и сравнение потенциальных административных издержек, необходимых для усиления такого контроля с преимуществами реализации варианта сочетания ОМС с ДМС.

В настоящее время уровень детализации требований к услугам, предоставляемым по ОМС, невысок. В стране отсутствуют медико-экономические стандарты лечения заболеваний, отвечающие западным требованиям к протоколам лечения и их стоимостной оценке. У населения мало опыта в отстаивании своих прав потребителей. У страхователей - работодателей тоже мало опыта, в отстаивании интересов своих работников перед независимыми от них страховщиками и медицинскими организациями. А главное - большинству работодателей, не заботящихся долгосрочными интересами развития кадрового потенциала своего предприятия, это глубоко безразлично. Отдельные интересные примеры активного сотрудничества работодателей со страховщиками являются приятными исключениями из общего правила. Действенность контроля государства за соблюдением существующих отраслевых стандартов лечения больных слаба в условиях невыполнения государством своих обязательств по финансированию здравоохранения, и, в частности, программ ОМС. Действенность контроля за финансовой деятельностью страховых организаций сильнее, чем действенность контроля за соблюдением требований к медицинской помощи.

Принимая во внимание все эти факторы, можно сделать вывод, что вероятность оппортунистического поведения страховщиков в настоящих условиях выше в случае сочетания ОМС и ДМС, чем в случае их разделения между разными организациями.

Разработка протоколов (детальных медико-экономических стандартов) лечения заболеваний, отвечающих западным стандартам, потребует времени и средств. На повестке дня введение соплатежей населения за оказываемые услуги в системе ОМС. При этом сами соплатежи могут стать предметом уже добровольного страхования. Это еще более расширит возможности для оппортунистического поведения и еще более усложнит контроль за правильностью взимания платы, за правильностью сочетания программ ДМС с обязательствами по ОМС. Налаживание действенного контроля потребует значительных затрат и потому весьма проблематично.

Принимая во внимание все вышеизложенные обстоятельства, можно сделать вывод о нецелесообразности сочетания ОМС и ДМС в деятельности одной страховой медицинской организации.

5. Система отбора (лицензирование и аккредитация) страховых организаций для участия в ОМС

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием[27].

Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью на основании заявлений страховщиков с приложением следующих документов[28]:

·  учредительных документов;

·  свидетельства о регистрации;

·  справки о размере оплаченного уставного капитала;

·  экономического обоснования страховой деятельности;

·  правил по видам страхования;

·  расчетов страховых тарифов;

·  сведений о руководителях и их заместителях.

Примечательно наличие в этом списке документа с экономическим обоснованием страховой деятельности. Но особенности такого обоснования в применении к ОМС законодательством пока не определены.

Помимо закона о страховании, лицензирование страховых медицинских организаций регулируется “Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование”, утвержденных Постановлением Правительства РФ . Согласно пункту 3 указанных Правил, под деятельностью страховых медицинских организаций, являющейся предметом лицензирования, понимается проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой ОМС, договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц. Единственным специальным условием получения лицензии на осуществление ОМС является приложение к заявлению правил ОМС, утвержденных органом исполнительной власти субъекта РФ.

Отметим, что в вышеуказанном перечне не упоминается функция организации медицинской помощи, и фактически не предусматривается никаких специальных требований к самой страховой организации для получения лицензии на осуществление ОМС.

Контрастом этому служит западная практика лицензирования страховых медицинских организаций.

В Нидерландах для получения лицензии на деятельность в качестве больничной кассы в системе обязательного (социального) медицинского страхования будущая больничная касса должна отвечать ряду условий, в число которых входит ограничение на возможные организационно-правовые формы страховой организации и требования к органам ее управления[29]. Социальным медицинским страхованием могут заниматься только некоммерческие фонды и товарищества со взаимной ответственностью. В состав совета директоров фонда должны быть включены представители застрахованных.

Особого внимания заслуживает опыт регулирования деятельности страховщиков в США. Там условия получения лицензии на деятельность по медицинскому страхованию включают требования к осуществлению страховщиком оперативного планирования[30]. Эти требования различаются в разных штатах, но общими в них является перечисляемые ниже компоненты.

Для получения лицензии страховщик обязан предоставить на утверждение лицензирующему органу бизнес - или операционный план на период от 3 до 5 лет. После получения лицензии страховая медицинская организация должна ежегодно представлять тому же органу ежегодный отчет с перечнем внесенных в операционный план текущих изменений и содержащий сравнение результатов деятельности страховой организации с запланированными показателями.

Операционный план страховой медицинской организации должен содержать разделы, относящиеся к защите прав пациента:

·  описание используемых стандартов медицинской помощи, а также процессов и механизмов контроля за их выполнением;

·  порядок подачи и рассмотрения жалоб застрахованных (в план страховой медицинской организации обычно включается описание сроков обработки поданных жалоб, порядок подачи апелляций, порядок деятельности руководства страховой организации в данной области и сферы ответственности руководящих сотрудников, а также порядок обращения в сторонние апелляционные инстанции)

·  порядок и критерии аттестации лечебно-профилактических учреждений и врачей.

В операционном плане страховой медицинской организации должен обязательно присутствовать раздел, посвященный медицинскому менеджменту (управлению организацией медицинской помощи – в более привычной для нас терминологии). Операционный план должен содержать описание процесса совместной с медицинскими организациями работы по достижению плановых объемов медицинской помощи. В операционном плане должны быть определены виды медицинской помощи, подлежащие контролю, а также письменное определение понятия медицинской необходимости и критерии определения обоснованности оказания тех или иных медицинских услуг.

Операционный план страховой медицинской организации также должен включать:

·  описание порядка обследования больного на предмет установления необходимости госпитализации, анализа анамнеза и текущего состояния больного и проверки медицинских карт пациентов;

·  описание комитета по обеспечению качества, создаваемого в рамках страховой медицинской организации;

·  описание программы оценки результатов лечения;

·  описание программы опроса пациентов;

·  описание программы контроля за деятельностью руководства страховой организации для обеспечения надлежащего выполнения ею операционного плана.

Подчеркнем, что все эти требования относятся к числу лицензионных условий и содержатся в текстах законов штатов. Опыт такого законодательного регулирования деятельности страховщиков представляется интересным для совершенствования российского законодательства. Сейчас в нем нет требований к наличию у страховых медицинских организаций операционного плана. Между тем наличие подобных требований стало бы серьезным фактором усиления давления государства на деятельность страховщиков.

Реакцией на пассивность многих российских страховых организаций, осуществляющих ОМС, стала разработка в гг. Федеральным фондом ОМС предложений о введении механизма аккредитации страховых медицинских организаций. Аккредитация страховщиков существует в западных странах. Например, в США она носит добровольный характер и осуществляется как государственными организациями, так и ассоциациями страховщиков. При сохранении добровольной природы аккредитации, медицинские страховщики рассматривают ее как обязательную процедуру в связи с тем, что наличие аккредитации дает возможность заключать договора с крупными работодателями и открывает доступ к участию в государственных программах медицинского страхования[31].

Предложения Федерального фонда ОМС предусматривали обязательность аккредитации и проведение ее территориальными фондами ОМС. Был разработан широкий перечень критериев оценки страховщиков. Но предложенный механизм содержит ряд принципиальных изъянов:

1.  Аккредитация должна была проводиться теми, кто заключает со страховщиками договора и их финансирует. Это создает возможность отбора организаций по критериям удобства управляемости территориальной системой ОМС, а не по критериям эффективности деятельности страховщиков.

2.  Наличие множества критериев оценки страховщиков не подкреплено законодательным установлением стандартов их деятельности. Поэтому оценка по сформулированным критериям становится не оценкой соответствия или несоответствия страховщика стандартам и требованиям, установленным вне аккредитационного процесса, а ранжированием страховщиков в соответствии с количеством набранных баллов по введенным критериям. И дальше открывается возможность для принятия субъективных решений о том, какое количество страховщиков в этом упорядочении можно признать прошедшими аккредитацию.

Внедрение предложенного механизма аккредитации будет означать административную селекцию "эффективно работающих" страховых компаний. В результате в системе ОМС останутся только те "избранные", с которыми у территориального фонда ОМС сложились доверительные отношения. Нужно сказать, что данный подход уже апробирован в Москве и Ханты-Мансийском АО. Так, в Москве, в конце 1996 г. была произведена аккредитация страховых медицинских компаний, действовавших в системе ОМС, и из 26 было оставлено всего 10. После аккредитации в конце 1998 г. их число еще более уменьшилось - до 6. В Ханты-Мансийском АО аккредитацию в системе ОМС в 1997 г. получили лишь 4 из 15 страховых компаний.

Очевидны издержки такого пути. Устранение страховых организаций из системы ОМС порождает опасность ее превращения в квазигосударственную бюрократическую систему финансирования здравоохранения. Нерыночная селекция страховых организаций повлечет укрепление клановых структур, реализующих свои интересы в ущерб общественным. Страховщики, участвующие в ОМС, должны, разумеется, отвечать ряду требований, устанавливаемых государством. Но эти требования должны быть установлены в законодательстве в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМС и условий ее лишения.

Попутно интересно отметить, что, когда Федеральный фонд ОМС разрабатывал предложения о введении механизма аккредитации страховщиков, требование разработки операционного плана предлагалось предъявлять к организациям, не прошедшим аккредитацию. Разработка плана рассматривалась как средство оздоровления деятельности организации. Между тем это должно стать лицензионным условием.

6. Система контроля за деятельностью страховых организаций

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляют федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор), Федеральный и территориальные фонды ОМС. Некоторыми правами контроля за деятельностью страховщиков наделены также страхователи (органы исполнительной власти и работодатели). Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС и предоставлять по их запросу информацию о выполнении условий договора ОМС[32].

Росстрахнадзор и его территориальные органы контролируют, главным образом, финансовую деятельность страховых медицинских организаций, рассматривая их с этой точки зрения наравне с другими страховыми организациями. К числу функций Росстрахнадзора относятся[33]:

·  контроль за обоснованностью страховых тарифов и обеспечением платежеспособности страховщиков;

·  установление правил формирования и размещения страховых резервов, показателей и форм учета страховых операций и отчетности о страховой деятельности.

Росстрахнадзор устанавливает план счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикации ими годовых балансов счетов прибылей и убытков.

В соответствии с Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности, утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 16.03.1994 № 02-02/03, Росстрахнадзор и его территориальные органы (инспекции) вправе давать предписания страховщикам об устранении выявленных нарушений требований законодательства о страховании. В числе оснований для дачи предписания указаны основания, имеющие общий характер для всех страховых организаций, независимо от сферы их деятельности: невыполнение обязанностей, предусмотренных Федеральным законом “О страховании”, нарушение установленного порядка формирования и размещения страховых резервов, несоблюдение нормативного размера соотношения между активами и обязательствами, непредставление в срок отчетности и т. п. В случае невыполнения в установленный срок предписания Росстрахнадзор вправе ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений.

Следует отметить, что перечень возможных санкций со стороны контролирующего органа в России несколько уже, чем в западных странах. Так, в США лицензирующий орган в случае выявления недостатков в работе страховой медицинской организации может осуществлять несколько категорий корректирующих мероприятий, включая[34]:

·  осуществление надзора за деятельностью страховщика и выполнение им плана корректирующих мероприятий (страховщик продолжает свою деятельность);

·  приостановление деятельности страховщика;

·  отзыв лицензии;

·  переход контроля за деятельностью страховщика в руки доверительного управления.

Росстрахнадзор, находясь в системе Минфина РФ, не контролирует, и по своему институциональному положению не в состоянии контролировать, выполнение страховщиками, участвующими в ОМС, специфических функций, которые они должны выполнять в отличие от других сфер страхования (осуществление оплаты медицинской помощи, контроль за соответствием оплаты ее качеству, контроль качества медицинской помощи, защита прав пациентов).

Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС и выполнением договорных обязательств страховых медицинских организаций в системе ОМС возложен на территориальные фонды ОМС. Формой контроля являются представление страховщиками отчетов в территориальный фонд ОМС и проведение фондом проверок деятельности страховщиков.

Наряду с финансовой отчетностью, осуществляемой в соответствии с едиными правилами для всех страховых организаций, страховая медицинская организация дополнительно представляет в территориальный фонд ОМС, с которыми она имеет договор, справку о финансовых результатах по операциям ОМС в сроки, установленные для бухгалтерской отчетности[35]. Показатели и формы отчетности по ОМС для страховых медицинских организаций разрабатываются Федеральным фондом ОМС по согласованию с Росстрахнадзором[36].

Формой контроля за выполнением страховой медицинской организацией функции защиты прав застрахованных является предоставление отчетности о такой деятельности в территориальный фонд ОМС. В настоящее время формой такой отчетности является предоставление статистических данных о количестве обращений и жалоб застрахованных и результатах их рассмотрения, о количестве проведенных экспертиз качества медицинской помощи, их результатах, размере и источниках оплаты труда экспертов, проводивших экспертизы. Достаточно детализированный перечень соответствующих показателей статистической отчетности утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования “Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению” от 28.07.97 №68.

Сбор статистических данных об осуществлении страховыми медицинскими организациями контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных служит, разумеется, дисциплинирующим фактором для страховщиков. Вопрос лишь в том, в какой мере эти данные используются территориальными фондами ОМС для сравнительного анализа работы страховщиков и для определения условий материального вознаграждения страховщиков за ведение ими дел по обязательному медицинскому страхованию.

Проверки деятельности страховых медицинских организаций осуществляются территориальными фондами ОМС на основе договоров о финансировании ОМС, заключенных между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями[37]. Предметом проверок выступают:

¨  оформление и выполнение договоров ОМС:

·  наличие договоров ОМС со страхователями;

·  наличие и ведение реестра застрахованных, его соответствие реестру, переданному в региональный регистр застрахованных;

·  соответствие общего числа застрахованных количеству выданных полисов и реестру учета страховых медицинских полисов;

·  ведение учета полисов;

·  наличие договоров с лечебно-профилактическими учреждениями;

·  наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;

·  соответствие договоров типовым договорам;

¨  организация защиты прав пациентов:

·  наличие документов, регламентирующих деятельность СМО по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие законодательству;

·  прием, учет поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных;

·  своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений; наличие нарушений по набору медицинских услуг, их доступности (наличие необоснованных отказов в оказании медицинской помощи), комфортности (условия лечения), лекарственному лечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания);

¨  финансовая деятельность страховщиков:

·  соблюдение требований раздельного учета операций по ДМС и ОМС;

·  достоверность отчетных и бухгалтерских документов;

·  правильность бухгалтерского учета;

·  наличие фактов нецелевого расходования средств ОМС;

·  обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений;

·  соответствие используемого способа оплаты медицинских услуг способу, утвержденному территориальным фондом;

·  правильность формирования и использования резервов - то есть соответствие установленным правилам

·  распределение общеуправленческих расходов пропорционально долям ОМС и ДМС в общей сумме дохода.

Таким образом, законодательство об ОМС предусматривает формы контроля за выполнением страховщиками договоров ОМС, функций защиты прав пациентов, осуществления финансовой деятельности. Однако действенность таких форм контроля зависит от наличия хорошо проработанных требований к соответствующим компонентам деятельности страховщиков. Другими словами, зависит от наличия и степени детализации стандартов, нормативов и т. п., определяющих условия предоставления медицинской помощи, порядок рассмотрения жалоб застрахованных и т. д. На практике достаточно конкретными и однозначными являются лишь требования к финансовой деятельности страховщиков.

На территориальные фонды ОМС возложена также обязанность осуществлять контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан[38]. Содержание понятия “рационального использования” средств в системе ОМС раскрыто в специальном документе Федерального фонда ОМС “Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования” (утверждены приказом Федерального фонда ОМС ). Согласно этому документу, в применении к страховым медицинским организациям нерациональным использованием средств является такое их использование, при котором:

·  расходы на ведение дела по ОМС превышают 4% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда ОМС;

·  средства направляются на формирование резервных фондов при наличии задолженности перед медицинским учреждениями за медицинские услуги;

·  остаток денежных средств на счетах страховой медицинской организации составляет более 12% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда ОМС.

То есть, понятие рационального использования средств трактуется предельно узко – как слишком высокие административные расходы и неоправданное отвлечение средств ОМС на формирование резервов. Рациональность, таким образом, понимается как своевременная оплата выполненных медицинских услуг и использование для этого максимально возможной части средств, полученных страховой медицинской организацией от территориального фонда ОМС. Использование средств, направляемые медицинским учреждениям, даже не рассматривается в качестве объекта рационализации. Таким образом, главная проблема контроля за деятельностью страховщиков в системе ОМС состоит в том, что предметом контроля не выступает эффективность использования ресурсов.

Для обеспечения контроля за работой страховых медицинских организаций в системе ОМС нет нужды дополнять лицензирование механизмом аккредитации. Целесообразнее расширить лицензионные условия деятельности в системе ОМС и внести изменения в порядок надзора за страховыми организациями. Суть изменений: надзор должны осуществлять территориальные отделения Росстрахнадзора совместно с территориальными фондами ОМС; предметом надзора является не только финансовая деятельность, но выполнение всего комплекса лицензионных условий.

Законодательное предоставление фондам ОМС надзорных функций повысит действенность контроля за рациональностью использования средств ОМС. Сохранение за Росстрахнадзором права принятия окончательного решения о соответствии или несоответствии деятельности страховой организации лицензионным условиям и применении соответствующих санкций предотвратит селекцию фондами ОМС удобных для них страховщиков.

7. Конкуренция между страховщиками

Когда в начале 90-х годов в России вводилось обязательное медицинское страхование, выбранная модель его организации предусматривала, что функции страховщиков будут выполнять конкурирующие друг с другом страховые медицинские организации. Такая модель была закреплена в Законе РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, принятом в 1991 г. Однако в 1993 г. при внедрении системы ОМС Верховный Совет РФ разрешил временно выполнять функции страховщиков филиалам фондов ОМС. Разрешение было дано сроком на один год, впоследствии никаких решений по этому вопросу не принималось, но филиалы фондов ОМС в целом ряде субъектов РФ продолжают выполнять функции страховщиков. Между филиалами никакая конкуренция невозможна, поскольку они, во-первых, не являются юридическими лицами, а во-вторых, сферы их деятельности четко разграничиваются.

Теоретически предметом легальной конкуренции между страховыми организациями за сохранение и расширение своего страхового поля могут выступать:

·  размеры страховых платежей (размеры подушевых нормативов финансирования страховщиков территориальным фондом ОМС);

·  размеры оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным лечебно-профилактическими учреждениями;

·  качество медицинской помощи (включая лекарственное обеспечение и профилактические мероприятия), предоставляемой застрахованным;

·  качество информирования застрахованных об условиях предоставления медицинской помощи, их правах и т. п.;

·  действенность защиты прав застрахованных.

Как было показано выше, существующее законодательство об ОМС практически исключает возможность легальной конкуренции страховщиков по стоимостным показателям (нормативы финансирования страховщиков и тарифы на медицинские услуги).

Главным условием конкуренции за застрахованных на основе качества их медицинского и информационного обслуживания является свобода граждан выбирать страховую организацию. Следует отметить, что в странах с системами социального страхования, снимаются существовавшие ранее ограничения возможностей такого выбора. Право свободного выбора страховых организаций, участвующих в ОМС, было предоставлено гражданам Нидерландов в ходе проведения реформы финансирования здравоохранения в 80-е годы. Право выбора гражданами страховщика в системе ОМС существует с 1995 г. в Израиле, и с 1996 г. в Германии. Граждане США, являющиеся бенефициариями программ Medicare и Medicaid, имеют возможность свободно выбирать среди страховых организаций, участвующих в реализации данных программ.

В России Федеральным законом “О медицинском страховании граждан Российской Федерации” установлено право граждан на выбор страховой медицинской организации.[39] Однако в Типовых правилах обязательного медицинского страхования, в разделе, посвященном правам застрахованных, уже нет даже упоминания о праве граждан на выбор страховой медицинской организации. В типовом договоре обязательного медицинского страхования работающих граждан, утвержденном Постановлением Правительства РФ , также ничего не сказано о праве и порядке перехода застрахованных работодателями лиц в другую страховую медицинскую организацию. Не упоминается о такой возможности и в Типовом договоре обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Согласно пункту 19 каждого из указанных типовых договоров, действие страховых полисов прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного, либо изменения застрахованным места жительства. Таким образом, сами граждане, лишены прямой возможности менять страховщика. Точнее, их право, установленное законом, не подкреплено подзаконными актами. Следовательно, субъектами выбора страховщиков являются лишь страхователи: органы исполнительной власти и работодатели.

Достоверные оценки наличия и степени конкурентной борьбы между страховщиками в системе ОМС отсутствуют. Общепринятым является мнение об отсутствии признаков такой конкурентной борьбы страховщиков за застрахованных, предметом которой выступает качество обслуживания, уровень информирования и защиты прав пациентов. Расчет на то, что конкуренция обеспечит активность страховых организаций в отстаивании интересов пациентов, контроле за использованием средств ОМС и поиске эффективных способов организации медицинской помощи, пока не оправдывается. По оценке Федерального фонда ОМС, в 1997 г. менее трети страховых компаний, осуществляющих ОМС, действовали активно, а остальные являлись пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями[40].

Идея конкуренции страховщиков, которая высказывалась на первых этапах подготовки реформы здравоохранения, и которая нашла отражение в законе о медицинском страховании, практически не получила реализации в подзаконных актах. Конкуренция между страховщиками, осуществляющими ОМС, оказалась вытесненной в теневое пространство.

Ожидаемые позитивные эффекты от деятельности страховых медицинских организаций в системе финансирования здравоохранения, связанные прежде всего с более рациональным использованием имеющихся ресурсов и с контролем качества лечения, пока не проявились с достаточной определенностью и не уравновешивают затрат на содержание этих организаций. Поэтому страховщики стали восприниматься значительной частью медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения в условиях экономического кризиса.

Для того, чтобы деятельность страховщиков приносила реально ощутимые результаты, она должны иметь заинтересованность в проведении политики, направленной на повышение эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения, а также иметь возможность проводить такую политику. Ориентация страховщиков на повышение эффективности использования ресурсов в системе ОМС зависит от двух движущих сил: конкурентного давления и давления государства. Сила давления государства на эффективность деятельности страховщика, выступающего в роли покупателя медицинских услуг, определяется следующими факторами:

во-первых, наличием и уровнем спецификации требований к структуре, объему, качеству, стоимости медицинской помощи, которая должна предоставляться населению, и соблюдение которых должен обеспечить страховщик;

во-вторых, соблюдением государством условий финансирования страховщика, обеспечивающих его экономическую заинтересованность в эффективном хозяйствовании (стабильное финансирование по подушевым нормативам, дифференцированным с учетом различий в рисках заболеваемости и пересматриваемым не чаще одного раза в год);

в-третьих, наличием требований к эффективности использования государственных средств, передаваемых страховщику (например, требований обязательного представления операционных планов, обеспечивающих рациональную организацию потоков пациентов и медицинское обслуживание застрахованных в учреждениях с наибольшей затратной эффективностью);

в-четвертых, действенностью контроля государства за выполнением установленных требований и силой принуждения к их исполнению.

Наличие конкуренции между страховщиками создает более благоприятные условия для повышения эффективности использования ресурсов, но не является достаточным условием для этого. Деятельность страховщиков может быть эффективной даже при отсутствии или слабости конкуренции между ними. Но для этого государством должны быть установлены четкие требования к результативности и эффективности их деятельности и обеспечен контроль за выполнением таких требований.

В реальной действительности требования государства к эффективности использования средств декларативны, плохо специфицированы. Должным образом не обеспечивается контроль за использованием бюджетных ассигнований просто по назначению, не говоря уже о контроле за эффективностью затрат. Государство не соблюдает своих обязательств по финансированию медицинской помощи. Законодательство о медицинском страховании не создает инстиуциональные возможности и заинтересованность страховщиков осуществлять деятельность, направленную на повышение эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

На федеральном уровне рациональной представляется следующая политика в отношении страховых организаций. В тех территориях, где есть элементы конкуренции между субъектами ОМС, или возможно ее создать - там такие усилия нужно предпринимать. Однако не следует пытаться во что бы то ни стало внедрить конкурентную модель отношений в ОМС. В тех территориях, где страховые организации не работают, не нужно искусственно стимулировать их появление. Но и не следует отступать назад, инициируя или поощряя исключение страховых организаций из региональных систем ОМС, либо целенаправленное сокращение их числа. Нужно видеть роль страховых организаций в утверждении экономического подхода к организации предоставления медицинской помощи и содействовать выполнению этой роли. Такая политика минимизирует риски негативных последствий и даст возможность со временем, на основе сравнительного анализа результативности деятельности фондов ОМС и страховых компаний в разных регионах внести, в случае необходимости коррективы в модель ОМС.

8. Заключение. Направления совершенствования законодательства

Для создания правовых условий завершения перехода к системе ОМС в качестве основной системы финансирования бесплатной медицинской помощи и усиления контроля за эффективным использованием финансовых средств в сфере здравоохранения следует переработать существующую нормативную базу ОМС. Прежде всего необходимы изменения в Законе “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Необходимость изменений и дополнений норм действующего закона, регулирующих деятельность страховых медицинских организаций, обусловливается следующими главными обстоятельствами:

*  нужно ясно определить в законе, при каких условиях территориальные фонды ОМС могут выполнять функции страховщиков вместо страховых медицинских организаций;

*  целесообразно уточнить права фондов ОМС в случае выявления ими нарушений в расходовании средств страховыми организациями;

*  практика введения ОМС свидетельствует о необходимости более детального законодательного регулирования деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС. Необходимо уточнить и расширить круг обязанностей страховщиков (ввести механизмы участия страховщиков в организации предоставления медицинской помощи застрахованному, информировать застрахованного при выдаче полиса с программой и правилами ОМС и т. п.).

*  для обеспечения прозрачности расходования средств страховыми медицинскими организациями и пресечения возможности использования средств ОМС на иные цели, в том числе на оплату медицинских услуг по линии добровольного медицинского страхования, нужно запретить страховым медицинским организациям осуществлять иные виды страховой деятельности, кроме ОМС;

*  нужно расширить права страхователей и застрахованных в системе ОМС, в частности четко определить их право участвовать в контроле за предоставляемой медицинской помощью, получать достоверную информацию от страховщика о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, а также о деятельности страховой медицинской организации;

*  необходимо расширить состав лицензионных условий деятельности в системе ОМС. Возможное содержание расширенных лицензионных требований:

-  минимальное значение численности застрахованных;

-  обязательное наличие медико-экономических стандартов лечения, согласованных с ЛПУ и позволяющих производить экономическую оценку предоставляемой медицинской помощи;

-  требования к информированию застрахованных;

-  предельные сроки рассмотрения жалоб пациентов;

-  обязательная разработка операционных планов и ежегодное представление их на утверждение лицензирующему органу и, возможно, территориальному фонду ОМС;

-  требования к содержанию операционного плана, включая необходимость раздела с экономическим обоснованием распределения средств между медицинскими организациями;

-  минимальный размер резервного фонда;

-  прозрачность, публикация отчетов, предоставление информации о результатах свое деятельности.

Необходимы изменения в порядке надзора за деятельностью страховых медицинских организаций, предусматривающие расширение предмета надзора, состава возможных санкций за нарушения, совместное осуществление надзора территориальными органами Росстрахнадзора и территориальными фондами ОМС. Для практической реализации предлагаемых изменений нужно принять Постановление Правительства РФ “О порядке надзора за деятельностью страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования”.

Необходимо разработать механизмы участия страховых медицинских организаций в управлении организацией медицинской помощи и механизмы координации действий региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, фондов ОМС, страховых организаций в процессе разработки и реализации программ ОМС. Для практической реализации потребуется принятие закона, либо постановления Правительства РФ о порядке финансового планирования деятельности системы здравоохранения на уровне субъектов РФ и муниципальных образований.

В соответствии с указанными выше изменениями необходим пересмотр основополагающих подзаконных актов, регулирующих деятельность страховщиков в системе ОМС: “Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование”, “Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование”, “Типовых правил обязательного медицинского страхования”.

В числе необходимых изменений следует особо выделить включение норм, обеспечивающих экономическую заинтересованность страховщиков в повышении эффективности использования средств ОМС и обеспечение права застрахованных на выбор страховой медицинской организации.

[1] Федеральный закон от 01.01.2001 N 4015-1 в редакции Федерального закона от 31.12.97 N 157-ФЗ.

[2] Федеральный закон -1в редакции Федерального закона от 02.04..1993. № 000-1

[3] Пункт 3 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (Постановление Правительства РФ ).

[4] Статья 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[5] Там же

[6] Там же. В тексте закона это формулируется как обязанность страховой медицинской организации.

[7] Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 000/77).

[8] Там же

[9] Статья 24 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[10] Пункт 14 Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС (утверждено Федеральным фондом ОМС 19.08.1993).

[11] Пункт 5.9. “Типовых правил обязательного медицинского страхования”, (утверждены Федеральным фондом ОМС 01.12.1993).

[12] Пункт 3.11 “Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан” (утверждены Федеральным фондом ОМС 14.04.1994).

[13] Пункт 1 раздела 3 “Указаний по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования” (утверждены приказом Федерального фонда ОМС ).

[14] Единые тарифы - разумный баланс в пределах достигнутого и возможного. Медицинский вестник, № 000), 1999, с. 4.

[15] Пункт 5.11. “Типовых правил обязательного медицинского страхования”, (утверждены Федеральным фондом ОМС 01.12.1993).

[16] В законодательстве есть понятие “некоммерческая организация”. Особенности механизма хозяйствования некоммерческих организаций определены в Гражданском кодексе РФ и в Федеральном законе “О некоммерческих организациях”. Между тем страховые медицинские организации, согласно закону о медицинском страховании, могут создаваться в любых организационно-правовых формах.

[17] Пункт 4 “Порядка определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования” (утвержден Федеральным фондом ОМС 19.07.1993).

[18] Типовой договор о финансировании ОМС (утвержден Федеральным фондом ОМС 01.12.1993).

[19] Пункт 10 “Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование” (утверждено постановлением Правительства РФ ); Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утверждены Федеральным фондом ОМС 14.01.1995).

[20] Оставшиеся средства распределяются следующим образом:70% должно направляться на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и др.), 10% должно направляться в резерв оплаты медицинских услуг. (Часть 1 Методических рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверженных Федеральным фондом ОМС 13.01.1995).

[21] Пункт 6 Общего положения о страховых медицинских организациях, утвержденного постановлением Правительства РФ от 01.01.2001, № 41.

[22] Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утверждены Федеральным фондом ОМС 14.01.1995).

[23] Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утверждены Федеральным фондом ОМС 14.01.1995).

[24] Отметим, что после принятия в 1995 г. Гражданского Кодекса РФ регулирование содержания договоров возможно только на основе федеральных законов. Так что такая конкретизация уже не имеет нормативной силы.

[25] Часть 2 пункта 2 “Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование” (утверждено постановлением Правительства РФ ).

[26] Там же, пункт 11.

[27] Часть 4 статьи 2 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[28] Федеральный закон “О страховании”, статья 32, часть 1.

[29] Здравоохранение в Нидерландах. Доклад для проекта Тасис “Российская Федерация: Управление развитием системы социальной защиты”. 1998

[30] Требования к предоставлению бизнес-плана (операционного плана) для страховых медицинских организаций, стремящихся к получению аккредитации. Доклад, представленный Проекту поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения Бостонского университета. 1998.

[31] Указ. Соч.

[32] Положение о страховой медицинской организации, пп. 12, 13.

[33] Там же, статья 30.

[34] Указ. Соч.

[35] Пункт 2.1. Положения о бухгалтерском учете и отчетности в СМО (утверждено Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 25.07.94 № 02-02/13).

[36] Положение о страховой медицинской организации, пункт 13.

[37] Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС контрольных проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС (утверждены Федеральным фондом ОМС 17.06.1997 № 000/11).

[38] Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, раздел 3, пункт 9.

[39] Статья 6 Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации».

[40] «Нужны жесткие гарантии.» Медицинский вестник. 1997, №;18, с.4.